МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы по частоте встречаемости находится на четвертом месте среди всех онкологических заболеваний и на втором месте среди злокачественных заболеваний у мужчин старшей возрастной группы [1. 2], характеризуется очень широкой вариабель­ностью своих проявлений - от вялотекущего до сверхагрессивного процесса. С начала 90-х годов прошлого века отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости и в средней возрастной группе [3, 4]. В целом, из-за наличия в течении болезни двух этапов, бессимптомного и клинического периода, статистические данные заболеваемости разнятся в довольно широких пределах. При этом выявляемость рака при профилактических осмотрах с помощью традиционных методов исследований остается низкой [5]. В каждом отдельном случае требуется точная информация о наличии опухоли, ее локализации и распространенности, поражении регионарных лимфати­ческих узлов [6, 7]. Именно эта совокупность данных становится опре­деляющей для планирования лечения и последующего мониторинга пациентов [1, 8].

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность диагностики аденокарценомы предстательной железы при сочетании пальцевого ректального обследования, определения уровня простатспеци­фического антигена и трансректального ультразвукового исследования, частота патоморфологического подтверждения диагноза не превышает 33% [9], поэтому «золотым стандартом» в диагностике неоплазий предстательной железы остается пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Вместе с тем, следует признать, что метод является инвазивным и операторозависимым. Среди методов лучевой визуализации наиболее перспективными представляются магнитно-резонансная и компьютерная томографии [10], но здесь наблюдения рада авторов вначале 2000-х гг. продемонстрировали недостаточную точность рутинных исследований в диагностике и стадировании рака простаты [11].

Целью настоящего исследования явилась возможность оценить роль мультимодальной, учитывающей результаты различных методик, компьютерной томографии, как метода лучевой визуализации, в выяв­лении новообразований предстательной железы.

Все исследования проводили на 128-срезовом компьютерном томографе OPTIMA 660 фирмы General Electric (США). Общее коли­чество наблюдений - 66 пациентов - составили мужчины в возрасте от 38 до 79 лет с различными заболеваниями предстательной железы.

При анализе изображения обращали внимание на тот факт, что на нативных срезах предстательная железа имела однородное строение, без четкой дифференциации на зоны, плотностью 35-65 HU, распола­галась ниже выхода уретры из мочевого пузыря. Суммарный объем железы вычисляли по формуле эллипса: V = x·y·z· π/6, где x, y и z соответствовали ширине, длине и высоте предстательной железы, π - постоянной величине, равной 3,14. В норме объем железы не пре­вышал 20 мм³. При узловой регенерации и неоплазиях (особенно на поздних стадиях) объем железы менялся в сторону увеличения. Позади и несколько над железой, за задней стенкой мочевого пузыря, визуализировались семенные пузырьки. Пузырьки имели вид парных ретикулярных продолговатых структур, формирующих по отношению друг к другу угол около 145-150 гр, длинной достигающих до 50-60 мм и шириной до 10-20 мм. По периферии пузырьки были окружены жировой клетчаткой, плотностью от -100 HU, отделяющей их от стенки мочевого пузыря. От прямой кишки пузырьки так же были отделены жировой тканью и брюшинопромежностной фасцией.

При фазовом контрастном «усилении» плотность ткани предста­тельной железы неравномерно возрастала более чем в два раза, при этом появлялась возможность судить о ее зональной анатомии, поскольку промежуточная и центральная зоны в большей степени копила контрастное вещество, нежели периферическая. Кроме того достаточно хорошо, при контрастном «усилении» дифференцировалась и капсула железы. В отсроченную фазу «усиления», после того как контрастное вещество заполняло мочевой пузырь можно было судить о состоянии задней стенки мочевого пузыря.

По факту проведенных исследований были отмечены следующие изменения: суммарное увеличение объема предстательной железы выявлено во всех случаях, при этом показатели варьировали от 33 до 54 мм³. Здесь же следует заметить, что при аденоме - доброкачественной гиперплазии предстательной железы увеличение носило более равно­мерный характер и обе половины железы по форме примерно были сопоставимы с двух сторон. Напротив, при подозрении на адено­карценому, будь то при самостоятельном поражении или же при сочетании с гиперплазией, увеличение обеих половин железы носило не равномерный, не симметричный характер, с превалированием локальной деформации очертаний органа только с одной стороны.

Увеличение размеров железы так же сочеталось с изменением ее структуры и наличием более плотных узловых включений - до 75-80 HU, как правило, локализованных в центральных отделах железы. Признаки узловой регенерации сочетались с низкоплотными участками - от 15-25 HU, преимущественно имеющими периферийное расположение и разнокалиберными фрагментами кальцификации, плотностью до 265 HU. Такая картина в большей степени была характерна для доброкачественной гиперплазии в сочетании с явлениями хронического простатита. В 12 случаях узловое, локальное накопление контрастного вещества было отмечено в артериальную фазу усиления в проекции периферической зоны железы - у 5 пациентов справа и 7 пациентов слева. Из них у 9 пациентов процесс локализовался в пределах капсулы железы, без явного видимого распространения кнаружи, реакции жировой клетчатки, деформации стенки мочевого пузыря и семенных пузырьков.

В двух случаях процесс в периферической области правой половине предстательной железы распространялся за пределы капсулы, сопро­вождался локальным инфильтратоподобным повышением плотности жировой клетчатки до -10 HU, асимметричной деформацией и выпрям­лением угла между семенными пузырьками до 180 гр. И еще в одном случае процесс распространялся с периферической зоны на центральную, промежуточную, переднюю фибромускулярную зоны железы и стенку мочевого пузыря - неравномерно деформируя просвет последнего, что особенно наглядно было видно в отсроченную фазу усиления – на 15 минуте с момента введения контрастного вещества.

Отдельным пунктом в интерпретации полученных изображений явилась оценка состояния регионарных лимфатических узлов – запира­тельных, внутренних и наружных подвздошных, а так же паховых. Количественное их увеличение - больше 4-5 и увеличение в размерах (критичным считали увеличение в поперечном сечении более 10 мм) было определено нами как не благоприятный фактор и в обязательном порядке отмечалось в протоколе проведенного исследования. Таким образом, количественная лимфадерпатия была выявлена у 19 обсле­дованных пациентов, еще у 7 пациентов имело место одностороннее увеличение одного-двух регионарных лимфатических узлов до размеров, превосходящих поперечное сечение в 10 мм. При внутривенном болюсном «усилении» в артериальную фазу имело место неравно­мерное накопление контрастного вещества, до показателей более чем в два раза превосходящих исходные, у 5 пациентов из группы с подозрением на аденокарценому предстательной железы. Такие лимфатические узлы были определены как «сторожевые».

В последующем, при подозрении на злокачественный процесс, с целью дальнейшего его стадирования, выполнялось сканирование на протяжении с захватом органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Целью поиска являлись гиперостатические метастазы, характерные именно для аденокарциномы предстательной железы. В результате плотные компактные включения были обнаружены у одного пациента в телах, дужках, остистых и поперечных отростках поясничных, грудных позвонков, в костях таза, в ребрах, лопатках, ключицах и головках плечевых костей. Одиночные небольшие включения, плотностью свыше 1500 HU, перекрывающие кортикальные пластинки, были выявлены в толще губчатого вещества тел и крыльев подвздошных костей еще у двух пациентов. В остальных случаях явных гиперостатических включений обнаружено не было, а выявленные изменения со стороны костно-суставной системы в большей степени были обусловлены как дегенеративно-дистрофические.

Таким образом, данные проведенного исследования свидетель­ствуют в пользу того, что мультимодальная компьютерная томография как метод диагностики обладает рядом неоспоримых преимуществ, позволяющих остаться незаменимым в алгоритме комплексного диаг­ностического подхода. Прежде всего, это обширная по протяженности зона сканирования в сочетании с небольшой толщиной выделяемого слоя. Последнее напрямую влияет на качество получаемых изображений, возможность точной постпроцессорной обработки с получением макси­мально приближенных к естественным анатомическим значениям реконструированных изображений. Поиск лимфатических узлов и отда­ленных метастазов так же является задачей компьютерной томографии. Применительно к контрастному фазовому усилению тканей железы мето­дика, в ряде случаев, позволяет заподозрить наличие злокачественного неопластического процесса уже на ранних стадиях его формирования.

Список литературы:

1. Китаев С.В. Диагностика рака предстательной железы: современное состояние вопроса. Определение стадии рака предстательной железы. Часть 3 (Обзор литературы) / С.В. Китаев // Медицинская визуализация, 2009, № 1 - С. 89-93
2. Китаев С.В., Павленко К.А., Кочин А.В. Значение динамической МРТ с гадодиамидом для ранней диагностики рака предстательной железы. // Медицинская визуализация, 2007, № 5 – С. 91-97
3. Ахвердиева Г.И., Санай Э.Б., Панов В.О. и др. Мультипараметрическая МРТ в диагностике рака предстательной железы. // RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY (REJR. www.rejr.ru). Т. 3 № 4. 2013 - С. 109-119
4. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестник российского онкологического научного центра имени НН. Блохина РАМН. - 2006. - Т.17. -№3. - 132 с.
5. Чиссова В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразо­вания в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2013. - 289 с.
6. Петров С.Б., Харченко П.В. Диагностика локализованного рака предстатель­ной железы. // Урология. - 2005. - № 1 - С. 19-22.
7. Труфанов Г.Е., Тютина Л.А. Магнитно-резонансная спектроскопия: руководство для врачей. // СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. -239 с.
8. Hricak H, Choyke P.L., Eberhardt S.C. et al. Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective / H. Hricak et al // Radiology, 2007, Vol. 243.- Р. 28-53
9. Kravchic S., Cytron S., Peled R. et al. Using grayscale and two different techniques of color Doppler sonography to detect prostate cancer. // Urology. 2003. V. 61. N 5 - P. 977–981
10. Fuchsjager M., Akin O., Shukla-Dave A. et al. The role of MRI and MRSI in diagnosis, treatment selection, and post-treatment follow-up for prostate cancer. // Clin Adv Hematol Oncol. 2009; 7 – Р. 193-202.
11. May F., Treumann T., Dettmar P et al. Limited value of endorectal magnetic resonance imaging and transrectal ultrasonography in the staging of clinically localized prostate cancer. // BJU Int. 2001 Jan; 87 (1) - Р. 66-69.