Телефон: +7 (383)-202-16-86

Статья опубликована в рамках: XVII Международной научно-практической конференции «Экспериментальные и теоретические исследования в современной науке» (Россия, г. Новосибирск, 25 апреля 2018 г.)

Наука: Медицина

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции

Библиографическое описание:
Дущанова Г.А., Чумаков С.А., Мустапаева Г.А. [и др.] ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК // Экспериментальные и теоретические исследования в современной науке: сб. ст. по матер. XVII междунар. науч.-практ. конф. № 8(17). – Новосибирск: СибАК, 2018. – С. 50-61.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК

Дущанова Гульсум Абдурахмановна

д-р мед. наук, проф. ЮКМА,

Казахстан, г. Шымкент

Чумаков Сергей Анатольевич

канд. мед. наук, PhD, доц. ЮКМА,

Казахстан, г. Шымкент

Мустапаева Гульнара Абдумажитовна

канд. мед. наук, доц. ЮКМА,

Казахстан, г. Шымкент

Еркебаева Салтанат Калдыбековна

PhD, доц. ЮКМА,

Казахстан, г. Шымкент

Туксанбаева Гульфариза Усеновна

канд. мед. наук, доц. ЮКМА,

Казахстан, г. Шымкент

RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF MENTAL DISORDERS IN TEMPORAL LOBE EPILEPSY

 

Gulsum Duchshanova

doctor of medical sciences, professor South Kazakhstan State Medical Academy

Kazakhstan, Shymkent

Sergei Chumakov

candidate. medical science, associate professor South Kazakhstan State Medical Academy,

Kazakhstan, Shymkent

Gulnara Mustapaeva

candidate. medical science, Associate Professor South Kazakhstan State Medical Academy,

Kazakhstan, Shymkent

Saltanat Erkebava

PhD, associate professor South Kazakhstan State Medical  Academy,

Kazakhstan, Shymkent

Gulfariza Tuxanbayeva

candidate. medical science, Associate Professor South Kazakhstan State Medical Academy, 

Kazakhstan, Shymkent

 

АННОТАЦИЯ

Цель работы – прогнозирование возникновения инсультов в зави­симости от факторов риска у больных с транзиторными ишемическими атаками. Для изучения структуры факторов риска цереброваскулярных заболеваний в открытой популяции Южно-Казахстанской области было исследовано 2357 лиц (средний возраст 53 года). Изучение относительного риска инсульта у больных с ТИА позволил выявить достоверную значимость таких факторов риска, как повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови, сахарный диабет и артериальная гипертония. Необходимо дальнейшее совершенствование популяционной стратегии предупреждения развития сосудистой пато­логии головного мозга и сердечно-сосудистых заболеваний в целом. В основу профилактики церебрального инсульта должны быть положены комплексные мероприятия, способствующие рациональному, эффектив­ному и своевременному проведению профилактических мероприятий, направленных на уменьшение роста заболеваемости, летальности и сохранению трудоспособности населения.

ABSTRACT

The aim of the work is to predict the occurrence of strokes depending on the risk factors in patients with transient ischemic attacks. To study the structure of risk factors for cerebrovascular diseases in an open population of the South Kazakhstan region, 2357 persons (mean age 53 years) were examined. A study of the relative risk of stroke in patients with TIA has revealed the significant significance of such risk factors as elevated serum cholesterol, diabetes mellitus, and arterial hypertension. It is necessary to further improve the population strategy for preventing the development of cerebral vascular pathology and cardiovascular diseases in general. The basis for the prevention of cerebral stroke should be complex measures that contribute to the rational, effective and timely implementation of preventive measures aimed at reducing the growth of morbidity, mortality and retention of the working capacity of the population.

 

Ключевые слова: инсульт, прогноз, транзиторная ишемическая атака, фактор риска.

Keywords: stroke, prognosis, transient ischemic attack, risk factor.

 

Введение. Инсульт является государственной, медицинской и социальной проблемой, требующей реальных концентрированных усилий для организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствования системы оказания медицинской помощи при нарушениях мозгового кровообращения [1, 7, 14].

Проблема предупреждения инсульта особенно остро встала в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. В настоящее время каждая десятая смерть в мире связана с инсультом – всего около 6 млн. случаев ежегодно [1]. Нагрузка от инсульта (комплекс медицинских, социальных и финансовых проблем) заметно отражается на бюджетах развитых стран и ложится непомерным бременем на системы здравоохранения стран с низким уровнем доходов. Лечение больного, пострадавшего от инсульта, обходится примерно в 10 раз дороже, чем лечение больного с инфарктом миокарда [4]. Профилактика инсульта (как первичная, так и вторичная) требует значительных организационных усилий, новых методов диагностики, дорогостоящих лекарств. Это сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности профилактических мероприятий. В итоге, распространенность инсульта в странах с низким и средним уровнем доходов примерно в 2 раза выше, чем в странах с развитой экономикой. В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности популяционных методов профилактики сосудистых катастроф выбор стратегии высокого риска представляется оптимальным решением проблемы. Сущность идеи заключается в ограничении числа пациентов, требующих для предупреждения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений использования сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Распространенность в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к инсульту – артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз), достаточно велика, а тяжелые осложнения возникают редко – только у 1 % больных [3]. Этот факт неизбежно подводит к выводу, что инсульт у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями, – это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, ее течения. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действи­тельно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) традиционно не расцени­вается как проблема, серьезность которой может быть сравнима с инсультом или другими сердечно – сосудистыми катастрофами. Однако сегодня становится очевидной значимость этой проблемы, которая существенно недооценивается, причем как широкими слоями населения, так и специалистами [2, 5, 6]. В последнем обновленном руководстве Европейской инсультной организации (European Stroke Organisation, ESO) по ведению больных с ишемическими инсультами и ТИА [15] декларируется особое отношение к ведению больных с ТИА. О чем свидетельствует даже название документа - впервые упоминание о ТИА вынесено в заголовок наряду с инсультом. Однако проблема ТИА на самом деле затрагивается недостаточно (хотя ей уделяется больше внимания, чем во всех предыдущих версиях этого документа) и каких-либо четких рекомендаций по ведению больных с этой патологией все еще недостаточно. Современные знания о ТИА имеют большое значение как для правильной организации оказания помощи больным, так и для образовательных программ среди населения. Распространенность ТИА очень сложно оценить, учитывая, что в значительном числе случаев врач узнает о преходящих нарушениях мозгового кровообращения только при тщательном сборе анамнеза у пациентов, обратившихся за помощью по поводу других заболеваний, то есть чаще постфактум, по прошествии значительного количества времени.

По данным популяционных исследований заболеваемость ТИА (с учетом возрастных и половых различий) составляет от 68,2 до 83 на 100 тыс. населения [9].

Согласно приблизительным оценкам Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) в возрасте от 65 до 69 лет ТИА встречается у 2,7 % мужчин и у 1,6 % женщин, а в возрасте от 75 до 79 лет - у 3,6 % мужчин и 4,1 % женщин [11]. Риск ТИА зависит от расы, пола, возраста, некоторых других факторов, хотя точные корреляции еще предстоит оценить. При этом ТИА расценивается как один из важнейших независимых факторов риска ишемического инсульта и смерти. Наиболее высок этот риск в первые месяцы после цереброваскулярного события. Более чем у трети больных, когда-либо испытавших ТИА, рано или поздно развивается инсульт [10].

По разным данным риск развития инсульта в первые 3 месяца после ТИА составляет от 3 до 17,3 % [11]. По данным, полученным в ходе исследования WASID (2008), 60 % всех инсультов, развившихся после перенесенной ТИА в том же артериальном бассейне и обуслов­ленных атеросклеротическим стенозом сосудов, происходили в первые 3 месяца после ТИА [12]. В течение года согласно результатам иссле­дования NASCET (2004) риск инсульта после впервые перенесенной полушарной ТИА достигает 20,1 %. С учетом времени после перенесен­ного ТИА специалисты подсчитали, что относительный риск инсульта после ТИА возрастает в 2-5 раз, что сравнимо с влиянием таких факторов риска, как артериальная гипертензия (АГ) и мерцательная аритмия. Многие авторы демонстрировали, что краткосрочный риск развития первого инсульта после ТИА примерно такой же, как риск повторного инсульта после уже перенесенного (не случайно тактика ведения ТИА обычно рассматривается в свете вторичной профилактики инсульта).

Ишемия, в зависимости от продолжительности и степени выражен­ности, может приводить как к повреждающим, так и протективным последствиям. Если ишемическое повреждение оказывается сублеталь­ным, т. е. не вызывающим гибели нейронов, отмечается преобладание защитных механизмов, и последующее, более продолжительное ишемическое состояние характеризуется лучшей переносимостью. Это явление известно как адаптация к повреждению или преконди­ционирование (ПреК).

В области ангионеврологии, в понятие феномена ишемического прекондиционирования органически вписывается состояние транзи­торной ишемической атаки. В то же время, тренировочный саногенный эффект ТИА отличается неустойчивостью, кратковременностью и многие авторы считают ТИА прежде всего фактором риска мозгового инсульта. При появлении элементов дисгармонии и декорреляции, после нескольких ТИА постепенно развивается определенный подтип ишемического инсульта. ТИА можно представить как клиническую модель толерантности мозга. Предварительно выявлено, что у людей перенесших эпизоды ТИА ранее, лучше восстанавливаются утраченные функции, чем у тех, у кого этих эпизодов не было. В опытах на крысах было показано, что ТИА может служить стимулом предсоздания условий уменьшения последствий инсульта, что связано с мета­болизмом мозга. Не исключено, что прочие аутотренировки сосудов головного мозга в процессе прерывистой ишемизации протекают спонтанно, за счет «ускользающих эпизодов» ТИА, о которых ничего не известно ни самому пациенту, ни врачу [13].

Несмотря на всю серьезность и социальную значимость проблемы, все еще недостаточно клинических исследований, в которых выделяются категории пациентов с ТИА и целенаправленно изучены особенности диагностики, клиники, лечения и профилактики острой цереброваскулярной патологии у таких больных. Подобно тому, как в свое время кардиологи для предупреждения инфаркта миокарда, сконцентрировали внимание на стенокардии, возникла необходимость активизации тактики при транзиторных ишемических атаках.

Таким образом, совершенствование и оптимизация систем клинико-инструментальных, лабораторных исследований и прогнозной оценки факторов риска инсультов у больных с транзиторными ишеми­ческими атаками позволит повысить эффективность профилактики ишемических инсультов, снизить инвалидизацию населения трудо­способного возраста и увеличить продолжительность активной и качественной жизни в социуме.

Цель работы – прогнозирование возникновения инсультов в зависимости от факторов риска у больных с транзиторными ишеми­ческими атаками.

Материалы и методы исследования.

Для изучения структуры факторов риска цереброваскулярных заболеваний открытой популяции Южно-Казахстанской области было исследовано 2357 лиц (средний возраст 53 года): из них 58 % мужчин и 42 % женщины, доля лиц со средним и незаконченным средним образованием была больше - 70 %, чем с высшим - 30 % (р < 0,01). Работали 48,00±3,08 %, показатель занятости среди обследованных мужчин составил 55 %, среди обследованных женщин - 43 %.

Для определения основных эпидемиологических характеристик сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска (ФР), была использован специально разработанный опросник, обсужденный и утвержденный научным советом вуза. Исследование осуществлялось по унифицированной программе на территории четырех районов южного Казахстана. Учитывались следующие формы сосудистых заболеваний мозга: транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы, инсульт, прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения в виде хронической ишемии мозга – дисциркуля­торной энцефалопатии (ДЭ). Регистрировались не модифицируемые ФР сосудистых заболеваний мозга: возраст, пол, отягощенный наследствен­ный анамнез по болезням системы кровообращения, артериальной гипертонии, также как, модифицируемые факторы: курение, злоупот­ребление алкоголем, сахарный диабет (СД), ИБС, мерцательная аритмия, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела, АГ, ТИА.

Больным, включенным в исследование, проводилось тщательное изучение анамнеза, анализ медицинской документации, обследование неврологического и общесоматического статуса. Неврологический статус оценивался по шкале национального института здоровья (National Institules of Health Stroke Scale) – NIHSS. Использовались шкала Рэнкин, краткая шкала психического статуса – ММSЕ. Для оценки вероятности развития инсульта у больных с ТИА использовалась шкала ABCD (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms, diabetes mellitus) и рассчитывался относительный риск, для чего пациенты условно разделялись на 2 группы, на одну из которых фактор влияет, на другую – нет. Особенностью данных методов является, что кроме основных ФР учитываются важные динамические характеристики болезни.

Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности болезней системы кровообращения, сосудистых заболеваний мозга и их факторов риска среди лиц трудоспособного возраста в наиболее продуктивном периоде их жизни. Статистически достоверно чаще среди обследованных мужчин по сравнению с женщинами встречались: курение, злоупотребление алкоголем. Среди женщин чаще выявлялись тревожные состояния, гипертонические кризы. По другим изучаемым факторам риска в исследуемой выборке установлены некоторые отличия в частоте встречаемости среди мужчин и женщин, не достигающие статистически достоверной разницы. При этом обращает на себя внимание высокий уровень распространенности артериальной гипертонии, атеросклероза, низкой физической активности, повышения массы тела выше нормальных показателей.

Учитывая прямую зависимость заболеваемости и распространен­ности цереброваскулярных заболеваний от профилактической работы первичного звена здравоохранения, нами был проведен анализ обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. При этом выявлено, что 19,4 % пациентов не состоят на медицинском учете, один раз в месяц по разным причинам поликлинику посещали 1,4 %, 1–3 раза в год - 20,7 % пациентов.

Кроме того, стоит обратить внимание на тот факт, что вторичная профилактика инсульта осуществляется недостаточно. В первую очередь это объясняется недостаточным уровнем регулярной терапии сосудистого заболевания для предотвращения острых нарушений мозгового кровообращения. Пациенты с перенесенным острым нару­шением мозгового кровообращения выписывались из стационара с полным комплексом необходимых рекомендаций по вторичной профи­лактике инсульта, однако, как свидетельствуют выявленные нами данные, специалисты амбулаторно-поликлинического звена уделяют недоста­точного внимания необходимому строгому контролю за проведением данных мероприятий, отсутствует должная преемственность между стационаром и поликлиникой. Из больных ДЭ сосудистого генеза на диспансерном учете состоит 43,9 %, т. е. меньше, чем лиц с перене­сенным инсультом (p<0,05), что свидетельствует о меньшем внимании специалистов первичного звена к данной группе населения. Лечение, которое было недостаточно адекватным, получали в группе лиц с ДЭ 49,1 %, тогда как соответствующую адекватную профилактическую терапию – всего 7,0 % (p>0,05). Полноценное обследование в связи с ДЭ в течение последних 5 лет прошли 17,54 % пациентов, фрагментарное – 49,1 %. Среди стадий ДЭ преобладала первая: в 60,0 %, вторая – 26,0 % (p<0,01), и в 14,0 % случаев выявлена ДЭ III ст., (p<0,021). Таким образом, на первое место в структуре хронической церебро­васкулярной патологии выходят ДЭ I ст., что говорит о значительном потенциале для лечения и профилактики прогрессирования сосудистой патологии мозга.

Результаты проведенного исследования показали, что сахарный диабет выявлялся довольно часто и лица, страдающие им, являются наиболее дисциплинированными посетителями поликлиники. Возможно, это связано с необходимостью контроля уровня гликемии, регулярной выписки гипогликемических препаратов у эндокринолога, участкового терапевта. Ишемическая болезнь сердца чаще встречалась у мужчин, чем у женщин. Мерцательная аритмия регистрировалась практически с одинаковой частотой у мужчин и у женщин: в 2,6 % и 2,6 % случаях соответственно (p>0,05). преобладала пароксизмальная форма с крайне редкими эпизодами пароксизмов. Установлено, что наибольший вклад в развитие сосудистых заболеваний мозга вносят такие факторы как, повышение массы тела, ИБС, АГ, наследственная отягощенность по БСК, СД. Данный факт свидетельствует о настоятельной необходимости раннего выявления лиц с факторами риска, раннего лечения заболеваний, являющихся причиной, о важности работы с населением с целью моди­фикации образа жизни. По данным различных исследований, также важное значение имеет практическое внедрение здорового образа жизни населения, которое позволит значительно снизить риск первичного ишемического инсульта [15].

Для оценки вероятности развития инсульта было проведено специальное изучение основных факторов риска у 79 больных с тран­зиторной ишемической атакой. Помимо основных факторов рисков, учитывались такой важный динамический показатель заболевания как, длительность клинических проявлений. Мужчин было 59,5 % (47 человек), женщин 40,5 % (32 человек). Низким риском считались показатели от 0 до 3-х баллов, средний риск- 4-5 баллов, высокий риск – 6-7 баллов (рис. 2). При низком риске вероятность развития инсульта на 2-й день равна 1 %, на 7-й день – 1,2 %, на 90-й – 3,1 %. При среднем риске вероятность развития инсульта на 2-й день равна 4 %, на 7-й день -6 %, на 90-й – 10 %. При высоком риске вероятность развития инсульта на 2-й день равна 8 %, на 7-й день – 12 %, на 90-й – 18 %.

 

Рисунок 1. Риск развития инсульта у больных с транзиторными ишемическими атаками (%)

 

В результате проведенного исследования выявлено, что у 63,8 % мужчин был выявлен средний риск развития инсульта, у 36,2 % – низкий риск (рис. 2).

 

Рисунок 2. Риск развития инсульта у мужчин и женщин при транзиторных ишемических атаках (%)

 

Среди женщин у 3,1 % был выявлен высокий риск развития инсульта, у 62,5 % – средний риск, а у 34,4 %.

В целом, у исследованных пациентов с ТИА, высокий риск развития инсульта был выявлен у 1,3 % больных, средний риск – 63,3 %, а низкий риск у 35,4 %. При сравнительном анализе по гендерному признаку у женщин относительный риск инсульта при ТИА был выше. Расчет относительного риска инсульта у больных с ТИА позволил выявить достоверную значимость таких факторов риска, как повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови, сахарный диабет и артериальная гипертензия.

Таким образом в исследуемой группе наиболее продуктивной части населения трудоспособного возраста отмечены высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности цереброваскулярной патологии, при этом наиболее часто встречались артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность, тревожно-депрессивные состояния, а также генеалогическая отягощенность по артериальной гипертензии и БСК.

Отмечен недостаточный уровень первичной профилактики развития цереброваскулярной патологии, особенно на этапе ее докли­нических форм, когда выявление и модификация основных факторов риска является основой для предотвращения дальнейшего прогрес­сирования заболевания.

Остается актуальным проведение скрининговых исследований для получения более точных эпидемиологических показателей распространенности основных факторов риска и структуры церебро­васкулярной патологии, для составления научно обоснованных рекомендаций по проведению первичной и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний.

Выводы. Изучение относительного риска инсульта у больных с ТИА позволил выявить достоверную значимость таких факторов риска, как повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови, сахарный диабет и артериальная гипертония. Необходимо дальнейшее совершенствование популяционной стратегии предупреждения развития сосудистой патологии головного мозга и сердечно-сосудистых заболе­ваний в целом. В основу профилактики церебрального инсульта должны быть положены комплексные мероприятия, что будет способствовать рациональному, эффективному и своевременному проведению профи­лактических мероприятий, направленных на уменьшение роста заболе­ваемости, летальности и сохранению трудоспособности населения. На уровне амбулаторного звена требуется повышать приверженность больных первичным профилактическим мероприятиям, все пациенты должны знать свой прогноз с учетом группы сердечно-сосудистого риска.

 

Список литературы:

  1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней // Гиппократ - 2001. – С. 439.
  2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. Принципы диагностики и лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Нервные болезни - 2010. – С. 320.
  3. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта // Здоров'я України. - 2012. - № 5. - С. 14.
  4. Вінічук С.М. Судинні захворювання нервової системи // Наукова думка - 2009. - 250 с.
  5. Дущанова Г.А. Мустапаева Г.А., Зулфикарова Э.Т., Оразалиева Д.Б. Особенности клинических проявлений различных вариантов транзиторных ишемических атак // Научно – практический журнал Вестник КАЗНМУ.-2015.- №2 .- С. 65-69.
  6. Мастыкин А.С., Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н. Гетерогенность нозологи­ческого понятия транзиторной ишемической атаки // Белорусский медицинский журнал. - 2014. - № 4. - С. 18-21.
  7. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 3 - № 5. - С. 26-26.
  8. Glassier S.S., O’Rourke D., Graham D.I. Induction of ischemic tolerance in rat brain // J. Cereb. Blood Flow&Metabol. – 1994. – Vol. 60. – P. 545–553.
  9. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Ishemiya golovnogo mozga. - Moscow: Meditsina, 2001. - 400 p.
  10. Kirino T., Tsuita Y., Namura A. Induced tolerance to ischemia // J. Cereb. Blood Flow&Metabol. – 1991. – Vol. 11. – P. 299–307.
  11. Kitagava K., Maхtsumoto M., Tagava V. Ischemic tolerance phenomenon // Brain Res. -1990. – Vol. 528. – P. 21–23
  12. Obrenovitch T.R. Molecular physiology of preconditioning -induced brain tolerance to ischemia // Physiol. Rev. – 2008. – Vol. 88. – P. 211–247.
  13. Sutherland B.A., Papadakis M., Chen R.L. Cerebral blood flow alteration in neuroprotection following cerebral ischem // J. Physiology. – 2011. – Vol. 589(Pt 17). – P. 4105–4114.
  14. Tuzelbayev N., Duchshanova G., Mustapayeva G., Yermakhanova Z. Medical and social risk factors for cardiovascular disease among elderly and people // National Journal of Physiology, Pharmacy and Pharmacology.- Vol. 7.- Iss. 12 .- P. 1-8.
  15. Whisnant Y.P., Cartidge N.Е., Elveback L.R. Carotid and vertebral bazilar transient ischemic attacks effect of anticoagulants hypertension and cardiac disorders on survival and stroke occurrence a population study // Ann. Neurol. - 2008. - Vol. 3, № 2. - С. 107 -115.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

Оставить комментарий