ОЦЕНКА ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПРИНЦИПОВ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В ВОСТОЧНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

EVALUATION OF DOCTORS ' KNOWLEDGE OF THE PRINCIPLES OF PRIMARY PREVENTION AND RISK FACTORS OF INTRACRANIAL NONTRAUMATIC HEMORRHAGE

Elena Aynabekova

head of the Department of the stroke center East Kazakhstan regional hospital,

Kazakhstan, Ust-Kamenogorsk

Julia Semenova

dotsent  of  Semey State Medical University,

 Kazakhstan, Semey

АННОТАЦИЯ

В статье представлена оценка знаний специалистов первичной и вторичной медицинской помощи Восточно-Казахстанской области по лечению артериальной гипертензии, первичной профилактике и факторам риска внутричерепных нетравматических кровоизлияний.

ABSTRACT

The review deals assessment of knowledge of specialists general practitioner, therapists, neurologists of East Kazakhstan region on treatment of hypertension, primary prevention and risk factors of intracranial nontraumatic hemorrhage.

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, неврология, гипертония, первичная профилактика

Keywords: subarachnoid hemorrhage, stroke, neurology, hypertension, primary prevention

Ишемическая болезнь сердца и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) уносят больше половины человеческих жизней на планете. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в мире в 2015 году от острого нарушения мозгового кровообращения умерло 6,24 миллиона человек. Стабильный рост смертности от болезней системы кровообращения (БСК) связан с ростом общей продолжи­тельности жизни населения, распространением факторов риска и успехами в лечении БСК. В ближайшие 25 лет в развитых странах мира значимость инсульта, как медико-социальной проблемы будет только возрастать, что связано со «старением» населения и увели­чением доли лиц с факторами риска [1-2].

За последние 40 лет заболеваемость инсультом в странах с высоким доходом на душу населения увеличилась на 42 %, а со средним и низким – более чем на 100 % (FeiginV.L.et al., 2009) [3]. У людей в возрасте 55 лет и старше, вероятность развития инсульта удваивается каждые 10 лет, что не зависит от пола [4]. В ближайшие десятилетия ожидается всплеск заболеваемости инсультом во всем мире, что связано со значительным увеличением в популяции лиц пожилого возраста.

В свою очередь, геморрагический инсульт или нетравматическое интракраниальное кровоизлияние, является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвалидизацией. Согласно данным ВОЗ, заболеваемость геморрагическим инсультом значительно варьирует от 2 случаев на 100 тысяч человек в Китайской Народной Республике до 27 случаев на 100 тысяч человек в Японии. В то же время, заболеваемость в Северной Америке (США и Канада) составляет 10,5 на 100 тысяч населения [5].

Одними из важнейших причин высокой заболеваемости и смертности от ОНМК являются несвоевременное выявление факторов риска и их неадекватная коррекция [6]. В этом отношении, совершенно справедливой является идиома: «грамм профилактики равняется килограмму лечения» (A gram of prevention is worth a kilo of cure) [7]. J. Schrader с соавторами указывает на четкую системную корреляцию между нормализацией цифр артериального давления и рисками возник­новения нарушения мозгового кровообращения [8]. Таким образом, наряду со своевременной адекватной терапией артериальной гипертонии, с действенными профилактическими мерами, способным предотвратить развитие геморрагического инсульта, относят и ликвидацию факторов риска ее развития (гиперхолестеринемии, сахарного диабета, алкоголизма и курения). Контролировать артериальную гипертонию можно путем раннего выявления пациентов с повышенными цифрами артериального давления (АД), постановкой их на учет и назначения медикаментозной терапии.

Целью данного исследования стала оценка знаний специалистов первичного и вторичного звена здравоохранения Восточно-Казахстанской области о лечении гипертонической болезни, первичной профилактике и факторах риска развития интракраниальных нетравматических кровоизлияний.

По своему дизайну данное исследование было одномоментным поперечным. Всего было проанкетировано 50 специалистов (семейных врачей, терапевтов и неврологов), при помощи специально разрабо­танной анкеты, в основу которой были положены стандарты ежегодно обновляемых рекомендаций American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), протокол диагностики и лечения, утвержденный Экспертным Советом МЗ РК, руководство ВОЗ и International Society of Hypertension Writing Group от 2015 года [9-11].

Критериями включения специалистов в опрос стали:

1. Опыт работы с пациентами, страдающими АГ и геморраги­ческим ОНМК;
2. Наличие добровольного согласия на участие в данном исследовании.

Критерием исключения стал отказ врачей от участия в данном эпидемиологическом исследовании.

Таким образом, выборка специалистов включала в себя:

1. Терапевты и неврологи, работающие в стационарах и поликли­нических учреждениях ВКО.
2. Семейные врачи, работающие в организациях ПСМП ВКО.

Анкетирование врачей проводилось 27 октября 2017 года в рамках Областного совместного общества неврологов, терапевтов и семейных врачей, согласно Приказу Областного управления здравоохранения Акимата ВКО № 2121.

Для оценки знаний врачей о медикаментозном лечении АГ был сформирован структурированный блок вопросов по группам препаратов на основе Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан № 666 от 29 августа 2017 года. Классификация препаратов осущест­влялась в соответствии с классификацией АТС (Anatomic Therapeutic Chemical classification), рекомендованной Европейской группой по исследованию потребления лекарств (EURODURG) и включала в себя:

1. Бета-адреноблокаторы
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
3. Антагонисты кальция
4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II
5. Диуретики
6. Препараты с центральным механизмом действия.
7. Комбинированные препараты.

На начальном этапе анкетирования врачи отвечали на блок вопросов касательно личной информации (специальность, место работы (стационар, поликлиника, частная медицинская организация)), а на втором этапе им задавались вопросы о фармакотерапии артериальной гипертонии. При этом врачам предлагалось выбрать ингибиторы АПФ из перечисленных групп гипотензивных препаратов, определить правильную тактику назначения гипотензивных препаратов при артериальной гипертонии, сочетающейся с сахарным диабетом и правильно подобрать гипотензивную терапию пожилому пациенту. Третий блок анкеты включал в себя 4 вопроса о факторах риска развития субарахноидальных гипертензионных кровоизлияний, а четвертый – один вопрос о диагностике артерио-венозных свищей (АВС). По результатам анкетирования все анкеты были признаны валидными.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, лицензия ГМУ г. Семей). Анализ производился как по качественным, так и количественным данным. Для качественных признаков описывались как абсолютные (N), так и относительные (%) значения. Уровень статистической значимости используемых тестов был определен как 5 % (р≤0,05).

На рисунке 1 представлено численное соотношение проанкети­рованных врачей разных специальностей.

Как следует из рисунка 1, подавляющее большинство проанке­тированных врачей были семейными врачами (23 человека – 46 %), 18 человек (36 %) работали терапевтами, а остальные – неврологами поликлиник и стационаров (9 человек – 18 %). При этом, 4 невролога трудились в частных медицинских организациях, 2 – в поликлиниках, а 3 специалиста – в стационарах. Из числа терапевтов, большинство (9 человек) были специалистами поликлинического звена, 6 врачей – стационаров, а один работал в частной медицинской организации. Все семейные врачи (23 человека) трудились в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Рисунок 1. Медицинская специализация проанкетированных врачей

Для оценки знаний врачей о медикаментозном лечении артериальной гипертонии был задан ряд вопросов относительно принадлежности конкретного лекарственного средства к одной из групп фармакологических препаратов. Необходимо учесть, что в настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AТII (БРА), антагонисты кальция (АК), β–адреноблокаторы (β–АБ) и диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной терапии могут исполь­зоваться альфа–адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

При оценке знаний фармакологических групп препаратов были получены следующие данные: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента выбраны из всех групп препаратов по МНН 72 % врачами терапевтами и неврологами, 68 % семейными врачами в правильных ответах. Три сравниваемые группы специалистов в целом правильно решили поставленную задачу, большинство докторов ориентировано в классах гипотензивных препаратов.

На следующем этапе анкетирования мы уточнили знание врачами рисков развития БСК и цереброваскулярной патологии. Так, в своей повседневной практике шкалой оценки рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний пользуются 6 неврологов (66,6 %), 13 терапевтов (72 %) и 15 семейных врачей (65,2 %), а шкалой рисков развития цереброваскулярной патологии (ABCD scale) 8 (88,8 %) неврологов, 12 (67 %) терапевтов и 15 (65,2 %) врачей общей практики. Таким образом, в силу различных причин объективными шкалами рисков развития цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии пользуются 73,6 % специалистов. Необходимо отметить, что барьерами к использованию специалистами объективных шкал могут служить ограниченное время на прием пациента, необходимость заполнения большого количества документации на приеме, слабая обеспеченность оргтехникой, незнание алгоритмов ведения пациентов с гипертонией и недооценка рисков развития БСК.

Для оценки знаний немодифицируемых и модифицируемых факторов риска развития нетравматического церебрального крово­излияния специалистам предлагалось выбрать неправильный ответ из группы факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния, к которым относятся:

• гипертония;
• курение у лиц младше 65 лет;
• женский пол;
• возраст моложе 55 лет и старше 65-75 лет;
• небелая раса для пациентов в возрасте младше 55 лет;
• отягощенный семейный анамнез.

В группе неврологов 6 специалистов (66,6 %) выбрали ответ «небелая раса в возрасте младше 55 лет»; один врач отметил «артериальная гипертония»; а другой – «женский пол». В группе терапевтов ответ «небелая раса для пациентов в возрасте младше 55 лет» дали 16 специалистов, а «курение у лиц моложе 65 лет» выбрали 2 специалиста. В группе семейных врачей ответ «возраст менее 55 и старше 65-75 лет» дали 2 врача, также 1 специалист указал непра­вильным ответом «отягощенный семейный анамнез», а остальные семейные врачи выбрали правильный вариант «небелая раса в возрасте младше 55 лет».

Полученные результаты анкетирования показали, что факторы риска возникновения нетравматического внутримозгового кровоизлияния четко представляет себе, в среднем, всего лишь 78 % специалистов. Из них правильные ответы дали все врачи, работающие в стационарах, независимо от их специальности.

Хочется также отметить и недостаточную приверженность к современным стандартам диагностики и ведения пациентов и малое использование шкал оценки рисков болезней системы кровообращения в повседневной практике. Так, только 28 % специалистов правильно ответили на вопрос о ранней диагностике аневризм внутричерепных сосудов у пациентов. Отмечается и недостаточная настороженность среди врачей относительно высокого риска развития нетравматических интракраниальных кровоизлияний у пациентов с артериальной гипер­тонией тяжелого течения, низкая осведомленность о современных возможностях рентгенэндоваскулярных методах лечения, в том числе и закрытия неразорвавшихся аневризм церебральных сосудов. В то же время, возможность использования алгоритма раннего выявления цереброваскулярных осложнений артериальной гипертонии в повсе­дневной работе позволила бы значительно снизить риски формирования мозговых инсультов.

Таким образом, совершенствование деятельности врачей первич­ного звена медико-санитарной помощи путем ее четкой стандартизации с одновременным повышением уровня настороженности относительно рисков развития ОНМК являются основными организационными подходами к обеспечению надлежащей медицинской помощи пациентам с интракраниальными нетравматическими кровоизлияниями.

Список литературы:

1. Козлов К.Л. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / K.JI. Козлов, Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевитин, Н.Г. Лукьянов. М.: Изд-во РАМН, 2007. - 348 с.
2. Сазонов И.Э. Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 / Сазонов Илья Эдуардович. – М., 2011. – 199 с..
3. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., Barker ­Collo S.L., Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population­ based studies: a systematic review // Lancet Neurol. 2009.­V.8.-­ P. 355–369.
4. Gregg C. Fonarow, Nancy M. Albert, Anne B. Curtis, Wendy Gattis Stough, Mihai Gheorghiade, J. Thomas Heywood, Mark L. McBride, Patches Johnson Inge, Mandeep R. Mehra, Christopher M. O'Connor, Dwight Reynolds Mary N. Walsh, Clyde W. Yancy Fonarow GC et al. Circulation. 2010. - Р.585-596.
5. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними. Атлас ВОЗ, 2013 г.
6. Щепин О.П. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. проф. О.П. Щепина, В.А. Медика. - М.: ГЭОТАР, 2010. - С.127-129.
7. Reducing the burden of stroke in Europe. By Jon Barrick, President of SAFE and World Stroke Campaign Committee Chair. Internachional Journal of Stroke, June 2017, P. 4-5.
8. Prävention & Versorgungsforschung Review article Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! Prävention des Schlaganfalls durch Blutdrucksenkung Prevention of stroke by blood pressure lowering.Autoren J. Schrader S. Lüders Institut St. Josefs-Hospital Cloppenburg.
9. American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) 2008, 2009.
10. РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, от «30» ноября 2015 года. Протокол № 18 Артериальная гипертензия.
11. International Society of Hypertension Writing Group, Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk, 2015.