ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ. СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

PSEUDOTUMORAL PANCREATITIS. DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

АННОТАЦИЯ

Онкологическая настороженность по отношению к больным с псевдотуморозным панкреатитом до сих пор сопровождается высокой долей гипердиагностики и зачастую является причиной завышенных показаний к хирургическому лечению. Нами приведено клиническое наблюдение, указывающее на трудности дифференциальной диагностики псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелу­дочной железы. Отражена актуальность данной проблемы. Мы выделили некоторые клинические, лабораторные, соно-и рентгенологические особенности течения псевдотуморозного хронического панкреатита.

Ключевые слова: псевдотуморозный панкреатит, гиперпласти­ческий хронический панкреатит, рак головки поджелудочной железы

В диагностической практике дооперационных исследований поджелудочной железы локальная гипертрофия и фиброз железистых структур, возникающих на фоне хронического панкреатита, трактуются врачами как доброкачественное или злокачественное новообразование. В то же время как псевдотуморозный панкреатит в большинстве случаев имеет те же признаки локальной гипертрофии с кистозно-воспалительной трансформацией поджелудочной железы, но диагности­руется зачастую только после морфологического обследования на послеоперационном этапе, особенно если поражению подвергается головка железы, сопровождающаяся механической желтухой и подпеченочной гипертензией [4, 5, 11, 13]. В клинической практике врачей-онкологов одной из ведущих проблем является вопрос о дифференциальной диагностике псевдотуморозного хронического панкреатита со злокачественным поражением [3, 4, 5, 6, 7, 11, 13].

Трудности возникают в связи с: идентичностью клинических симптомов данных заболеваний боль, желтуха и похудение (классическая триада) [4,5,14]; ошибочной интерпретацией начальных изменений в поджелудочной железе полученных при УЗИ, РКТ, МРТ [7, 9, 11, 12, 13]; отсутствием специфических лабораторных показателей, специфичных для рака головки и воспаления поджелудочной железы [7, 3]. Клинико-лабораторные, инструментальные дооперационные и даже интраопера­ционные морфологические данные [3, 4, 5, 6, 11, 13] не всегда позволяют точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы, а ошибки диагностики могут привести к неадекватной тактике хирургического лечения больного [11, 13]. По данным зарубежной литературы у 9,6 % больных с опухолями поджелудочной железы, подвергшихся панкреатикодуоденэктомии, гистологическое исследо­вание показывает доброкачественные опухоли [11, 13], в связи, с чем некоторые авторы, при выявлении дисплазий в срезе поджелудочной железы, рекомендуют воздерживаться от панкреатэктомии в связи с ее выраженными метаболическими последствиями и возможностью благоприятного течения процесса [8].

Учитывая неспецифическую клиническую картину хронического панкреатита, ведущая роль в диагностике псевдотуморозного панкреатита принадлежит инструментальным методам. Ведущая и первостепенная роль принадлежит трансабдоминальному ультразвуко­вому исследованию, КТ и МРТ, позволяющим выявить объемные процессы в железе, изменения желчных и панкреатических протоков, объем распространения псевдо/опухоли. Однако в доступной нам литературе мы не нашли достоверных показателей чувствительности, специфичности и информативности вышеперечисленных методов, касающихся псевдотуморозного панкреатита, поскольку большинство литературных источников, посвященных псевдотуморозному панкреатиту, содержит ретроспективное описание ограниченного числа клинических наблюдений [6, 7, 9, 14].

Так для улучшения дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и головчатого хронического панкреатита некоторые авторы предлагают проводить чрескожную пункционную биопсию псевдо/опухолей поджелудочной железы [3]. Однако Виноградов В.В. и соавт. [1] считают, что следует воздерживаться от выполнения чрескожной прицельной пункционной биопсии патологи­ческих очагов в поджелудочной железе, в связи с опасностью развития осложнений и высоким процентом ложных результатов (до 35 %). Другие авторы считают, что данная процедура нецелесообразна, так как отсутствие в цитологическом материале атипичных клеток досто­верно не исключает неопластический процесс, поскольку существуют ситуации, когда рак головки поджелудочной железы и хронический панкреатит сосуществуют одновременно у одного пациента [14]. При раке ПЖ развивается вторичный хронический панкреатит, так и на фоне грубых воспалительных изменений при парапанкреатите возможна малигнизация. Судить о первоисточнике патологического процесса при этом затруднительно. Третьи же авторы предлагают применять интраоперационное УЗИ поджелудочной железы у пациентов, которым показано хирургическое лечение, производить многократные аспирационные пункционные биопсии из различных участков подо­зрительных на опухоль со срочными цитологическими и гисто­логическими исследованиями с целью окончательного определения природы поражения поджелудочной железы [7]. По данным четвертых авторов, метод эндосонографии имеет положительные стороны, уточняющий данные о наличии мельчайших конкрементов, кист, их локализации, состоянии парапанкреатической клетчатки, морфологи­ческой оценки стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, стенки холедоха, сосудов [6, 9, 14]. В ходе исследования возможно выполнение тонкоигольной пункции солидного и кистозного компонента. Однако авторами отмечено, что специфичность эндоскопического ультразвука для диагностики малого рака на фоне хронического панкреатита низкая, метод может пропустить злокачественную опухоль на фоне псевдотуморального хронического панкреатита [6, 9, 14].

Среди лабораторных методов диагностики рака поджелудочной железы практическое значение имеют радиоимуннохимические тесты, однако, данные об их эффективности разрозненные и неоднозначные. Черепанова О.Н. отмечает, что при раке головки поджелудочной железы наиболее информативными лабораторными показателями являются онкомаркеры CD 16 и СА 19-9 (чувствительность до 88,6 % и 90,9 % соответственно), тогда как при хроническом панкреатите данные онкомаркеры остаются в пределах допустимых норм [3].

Тактика лечения больных с патологией поджелудочной железы, конечно же, зависит от результатов дифференциальной диагностики, распространенности морфологических изменений в поджелудочной железе и соматического состояния больных. Так при подтвержденном раке головки поджелудочной железы тактика лечения определяется стадией опухолевого процесса, которую характеризуют её размер, прорастание в соседние анатомические структуры, в частности, в магистральные сосуды (воротную, брыжеечные вену, чревный ствол), вовлечение регионарных лимфатических узлов и отдалённое метаста­зирование [2, 15]. При псевдотуморозном панкреатите, до настоящего времени, не сформированы единые подходы в выборе метода хирурги­ческого лечения. Многие авторы продолжают выполнять при данной патологии те же операции, что и при раке головки поджелудочной железы, в частности панкреатодуоденальную резекцию. Вместе с тем эта операция сопровождается снижением качества жизни более чем у 50 % пациентов из-за серьезных внешне-и внутрисекреторных нару­шений [1, 2]. Изолированные дренирующие операции, в большинстве случаев, оказываются малоэффективными [15]. В последние годы появились работы, указывающие на целесообразность сочетания дренирующих и органосохраняющих операций при головчатом хроническом панкреатите [15]. Тем не менее, хирургическая тактика во многом зависит от опыта хирурга онколога, гистолога и их тесного взаимодействия, так как недостаточное их сотрудничество во время операций по поводу опухолей железы и псевдоопухолевого процесса приводит к неадекватному хирургическому вмешательству. По данным зарубежной литературы у 9,6 % больных с опухолями поджелудочной железы, подвергшихся панкреатикодуоденэктомии, гистологическое исследование показывает доброкачественные опухоли, в связи с чем, некоторые авторы, рекомендуют воздерживаться от панкреатэктомии при выявлении дисплазий в срезе поджелудочной железы, в связи с ее выраженными метаболическими последствиями и возможностью благоприятного течения процесса [8].

Все вышеизложенные проблемы очень часто встречаются в клини­ческой практике. Мы предоставляем пример нашего клинического наблюдения.

Пациент Б., 1975 г. р. в 2016 году обратился в Национальный Центр Онкологии при Министерстве здравоохранения Кыргызской республики с жалобами на желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение мочи, общую слабость. При обследовании (УЗИ и РКТ органов брюшной полости) было выявлено образование в головке поджелудочной железы 83,1х77,6 мм с четкими бугристыми контурами, с кистозными дегенеративными полостями до 35,6 мм и очагами диффузной кальцификации, уплотнение и тяжистость парапанкреатической клетчатки вокруг головки поджелу­дочной железы. В толще тела и хвоста поджелудочной железы – множественные кальцификаты. Были выявлены признаки биллиарной гипертензии: увеличение желчного пузыря, расширение внутри­печеночных желчных протоков до 3,4 мм, значительное расширение общего желчного и панкреатического протоков до 15,0 и 8,0 мм соответственно (Рис. 1).

Рисунок 1. РКТ органов брюшной полости больного Б. 38 лет

Произведена чрезкожная прицельная пункционная биопсия опухоли головки поджелудочной железы под УЗИ контролем.

При цитологическом исследовании полученного материала злокачественного роста обнаружено не было.

При поступлении в биохимических показателях крови не отме­чалось резких изменений: общий белок – 77 г/л, общий билирубин – 46 мкм/л, прямой билирубин – 36 мкм/л, непрямой билирубин – 10 мкм/л, сахар крови – 3,8 ммоль/л. Онкомаркеры были в пределах допустимых норм: СА 19-9 – 4,8 Ед/мл, РЭА – 4,6 Ед/мл.

Больному был выставлен предварительный диагноз: рак головки поджелудочной железы Т3NxM0 без морфологического подтверждения, механическая желтуха.

01.11.2016 на I этапе хирургического лечения, с целью разре­шения механической желтухи, была произведена холецистостомия. Интраперационно получено 200 мл бесцветной прозрачной желчи. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась гепатопротекторная, инфузионная, общеукрепляющая и симптома­тическая терапия. Желчь приобрела ярко желтый цвет. За сутки выделялось до 200 мл.

При фистулохолангиографии (Рис. 2) было выявлено расширение общего желчного протока в проксимальном отделе до 1,5 см, дистальный отдел резко сужен, за счет сдавления из вне. Внутрипеченочные протоки не изменены. Контрастированная 12-перстная кишки также сдавлена из вне.

Рисунок 2. Фистулохолангиограмма больного Б., 38 лет

Через 2 недели больному было произведено хирургическое лечение. При ревизии поджелудочная железа на всем протяжении была увеличена, уплотнена, с участками кальцификации. В головке поджелудочной железы обнаружена плотная неподвижная (вколоченная), розово-серого цвета опухоль до 9,0 см, неоднородной структуры за счет наличия очагов кистозной дегенерации и кальцинатов в ее толще. Опухоль оттесняла 12-перстную кишку вправо, инфильтрируя ее стенку. Брыжейка поперечной ободочной кишки, парапанкреатическая клетчатка, малый сальник и гепатодуоденальная связка были инфильтрированы. Полноценно произвести ревизию магистральных сосудов (воротной вены, верхних брыжеечных сосудов) не представлялось возможным. Опухоль признана нерезектабельной, в связи с чем были сформированы холецисто-ентеро-, гастро-ентеро-, и ентеро-ентероанастомозы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование интраоперационного биопсийного материала показало: пролифераты клеток без признаков атипии.

Дополнительное лечение не назначалось в связи с отсутствием морфологического подтверждения о злокачественной природе образо­вания головки поджелудочной железы. Больному было рекомендовано находится под наблюдением у онколога по месту жительства.

Через год, при контрольном обследовании пациента в нашем центре по данным УЗИ и РКТ органов брюшной полости была отмечена положительная динамика течения заболевания. Опухоль головки поджелудочной железы уменьшилась в размерах до 50,0 х 39,1 мм (почти в 2 раза) с уменьшением размеров и количества полостей кистозной дегенерации, общий желчный и панкреатический протоки сократились до 6,7 и 5,9 мм соответственно (почти в 1,5 раза). Клинико-лабораторные показатели были в пределах норм. На этом основании, учитывая продолжительность течения заболевания, регресс туморозного процесса, общее удовлетворительное состояние пациента, нами был выставлен следующий клинический диагноз: Псевдотуморозный хронический панкреатит, состояние после хирургического лечения в 2016 г.

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о сложности дооперационной и интраоперационной дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы, так как имелись сходные клинические, эхографические, рентгенологи­ческие и макроскопические признаки. В нашем клиническом случае псевдотуморозный процесс был расценен как злокачественная опухоль головки поджелудочной железы на основании большого объема опухоли, инфильтрации и инвазии ее в окружающие органы и магистральные сосуды забрюшинного пространства, несмотря на результаты интраопе­рационного гистологического исследования. 100 % исключить диагноз рак головки поджелудочной железы удалось только через год после лечения на основании регрессирующего течения опухолевого процесса (по данным инструментальных и лабораторных исследований) и удовлетворительного соматического состояния больного.

При анализе данного клинического случая нами отмечены некоторые особенности клинико-лабораторной, сонографической и рентгенологической картин псевдотуморозного хронического панкреатита, отличающие его от рака головки поджелудочной железы: молодой возраст пациентов (в нашем случае 38 лет), чаще диагности­руется у мужчин, злоупотребляющих алкоголем. Желтуха имеет регрессирующий характер течения, с умеренным повышением общего билирубина и его фракций. Несоответствие больших размеров опухоли головки поджелудочной железы и клинико-лабораторной картины механической желтухи. Онкомаркеры остаются в пределах нормы. При УЗИ РКТ и МРТ обнаруживается диффузная неоднородность и наличие множественных кальцинатов во всех отделах поджелудочной железы, структура псевдоопухоли головки поджелудочной железы неоднородна за счет наличия кистозных деструктивных очагов и кальцификатов. Отсутствие цитологического и гистологического под­тверждения злокачественного роста опухоли головки поджелудочной железы.

Список литературы:

1. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы / В.В. Виноградов. М.: Медицина, 1959.
2. Скипенко О.Г. и др. Панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы в лечении хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2003. – Т. 9, № 2. – С. 221 – 222.
3. Черепанова О.Н. Дисс.: Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита. Москва, 2005.
4. Adsay NV et all. Pancreatic pseudotumors: non-neoplastic solid lesions of the pancreas that clinically mimic pancreas cancer. Semin Diagn Pathol. 2004 Nov; 21(4):260-7.
5. Basturk O, Askan G. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Pancreas. Surg Pathol Clin. 2016 Dec; 9(4):619-641. doi: 10.1016/j.path.2016.05.007.
6. Brand B et all. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery // Scand J Gastroenterol. 2000; 35:1221–1228. [PubMed]
7. Brimienė V, Brimas G, Strupas K. Differential diagnosis between chronic pancreatitis and pancreatic cancer: a prospective study of 156 patients. Medicina (Kaunas) 2011; 47:154–162. [PubMed]
8. Huang J.J. et al. Quality of the life and outcomes after pancreaticoduodenectomy // Ann Surg. 2000. – Vol. 231. – P. 890 – 898.
9. Félix Ignacio Téllez-Ávila, Álvaro Villalobos-Garita, Marc Giovannini, Carlos Chan, Jorge Hernández-Calleros, Luis Uscanga, and Miguel Ángel Ramírez-Luna. Follow-up of patients with pseudotumoral chronic pancreatitis: Outcome and surveillance. World J Gastroenterol. 2014; Jul 14; 20(26): 8612–8616.
10. Lowenfels A.B., Maisonneuve p., Cavallini G. et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group // N Engl J Med. – 1993; 328: 1433-7.
11. Neeraj Lalwani, Lorenzo Mannelli et all. Uncommon pancreatic tumors and pseudotumors. // Abdominal Imaging January 2015, Volume 40, Issue 1, pp. 167–180
12. Nieß H., Albertsmeier M. et all. Chronic pancreatitis or pancreatic malignancy. Clinical and radiological differential diagnosis of pancreas head space-occupying mass. Der Chirurg, February 2013, Volume 84, Issue 2, pp. 106–111
13. Okun SD, Lewin DN. Non-neoplastic pancreatic lesions that may mimic malignancy. Semin Diagn Pathol. 2016 Jan; 33(1):31-42. doi: 10.1053/j.semdp.2015.09.005. Epub 2015 Sep 7.
14. Téllez-Ávila FI et all. Follow-up of patients with pseudotumoral chronic pancreatitis: outcome and surveillance. // World J Gastroenterol. 2014 Jul 14; 20 (26):8612-6. doi: 10.3748/wjg.v20.i26.8612.
15.  Slavin J. et al. Pylorus – preserving Kausch – Whipple resection: the successor of the classical Kausch – Whipple in chronic pancreatitis // Ann. Ital. Chir. – 2000. Vol. 71. – P. 57‑64.