ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ В ЗАРУБЕЖНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ.

EXPERIENCE OF IMPLEMENTATION AND ACTIVITY OF THE RISK MANAGEMENT SYSTEM IN FOREIGN MEDICAL ORGANIZATIONS

Inkar Baisarina

master student of the Astana Medical University, specialty «Public health care»,

Kazakhstan, Nur-Sultan

Serik Ibraev

professor of the Department of Public Health and Management, Astana Medical University,

Kazakhstan, Nur-Sultan

АННОТАЦИЯ

Согласно ст.77 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI «О здоровье народа и системе здравоохранения» политика государства направлена на предоставление потребителю медицинских услуг возможности свободного выбора медицинской организации. Осуществляя этот выбор, потребитель учитывает уровень обслуживания и качество помощи в медицинских организациях не меньше, чем квалификацию персонала, возможность получения современных медицинских технологий и эффективного лечения. На сегодняшний день риск менеджмент является достаточно актуальной проблемой, поскольку является одним из целеполагающих моментов для повышения безопасности оказания медицинской помощи в системе отечественного здравоохранения, ориентированной на международные стандарты и действующей в правовом поле страны.

ABSTRACT

According to Article 77 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 7, 2020 No. 360-VI "On the health of the people and the healthcare system", the state policy is aimed at providing the consumer of medical services with the opportunity to freely choose a medical organization. In making this choice, the consumer takes into account the level of service and quality of care in medical organizations no less than the qualifications of the staff, the possibility of obtaining modern medical technologies and effective treatment. Today, risk management is quite an urgent problem, since it is one of the goal-setting moments for improving the safety of medical care in the domestic healthcare system, focused on international standards and operating in the legal field of the country.

Ключевые слова: «риск менеджмент», «здравоохранение», «медицинские услуги», «качество медицинских услуг», «инцидент».

Keywords: "risk management", "healthcare", "medical services", "quality of medical services", "incident".

Введение.

Показателем общего улучшения качества и безопасности медицинской помощи является неуклонное снижение рисков для пациентов и персонала медицинской организации. Качество и безопасность деятельности медицинской организации основываются на ежедневной работе всех сотрудников.

Управление рисками (риск менеджмент) – процесс принятия и выполнения управленческих решений, которые минимизируют неблагоприятное влияние на организацию или лицо убытков, вызванных случайными событиями. Система управления рисками включает выявление и оценку риска, выбор метода воздействия на риск, принятие решения, воздействие на риск, контроль и/или корректировку принятого решения [1].

Цель исследования:

Повышение эффективности управления риск-менеджментом для улучшения качества медицинских услуг.

По оценке Всемирной организации здравоохранения, (ВОЗ) в развитых странах 1 из 10 пациентов, получающих стационарную помощь, подвержен отрицательным последствиям. Согласно отчету Агентства медицинских исследований и качества (Agency for Healthcare Research and Quality) за 2013 ёгод, уровень вреда, связанный с пребыванием в больницах США, составляет 25,1 на 100 случаев госпитализации [2].

Основными причинами являются: побочные эффекты лекарств, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, падения пациентов, пролежни, инфекция в месте операции, инфекции, связанные с центральной линией, венозная тромбоэмболия. По данным Института усовершенствования здравоохранения (Institute for health improvement), медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США после рака и сердечных заболеваний [3].

К сожалению, на сегодняшний день в Казахстане отсутствует статистика, которая напрямую указывает влияние медицинских ошибок на население, однако некоторые данные не исключают необходимость в предотвращении рисков, связанные с безопасностью пациентов. Например, по данным Комитета охраны общественного здоровья Министерства здравоохранения в Казахстане за 2018 г. поступило порядка 3,5 тысячи обращений, из которых около 50 процентов связаны с качеством медицинской помощи. В результате рассмотрения данных обращений было составлено 430 административных протоколов, которые явно указывали на наличие нарушений в медицинских учреждениях. Также, в «Единый реестр досудебного расследования» только с 2014 по 2017 год было зарегистрировано 1736 уголовных правонарушений в сфере медицинской деятельности [4].

Риск менеджмент в сфере здравоохранения намного важнее, чем в любой другой отрасли. Так как основным направлением риск менеджмента в различных организациях является предотвращение и уменьшение финансовых потерь. То же самое можно сказать и о здравоохранении, но в отношении не только финансовой безопасности, но и безопасности пациентов и персонала. Риск менеджмент в этой отрасли может означать разницу между жизнью и смертью, что делает ставки значительно выше.

Создавая постоянный и систематический подход к минимизации рисков, связанных с областью здравоохранения, все больше и больше организаций здравоохранения успешно защищают качество медицинской помощи и финансовую мощь, преодолевая бурную эру перемен. Следовательно, очень важно понять ключевые концепции управления рисками и внедрить их в организации здравоохранения Республики Казахстан.

На основании вышеизложенного, необходимо изучить международный опыт зарубежных стран по принятию различных подходов к построению организационной структуры системы управления риском в системе здравоохранения.

В Соединенных Штатах Америки (США)

В США риск-менеджмент был основан в 70-х годах в ответ на кризис, вызванный ростом проблемы злоупотребления служебным положением медицинского персонала и бременем возмещения за ошибки в медицинском уходе, а также непропорциональным увеличением страховки. В 1971 году президент Никсон создал правительственный комитет, который заявил, что лучший способ уменьшить частоту и серьезность ущерба – это разработка системы предотвращения ошибок во всех медицинских учреждениях. Несмотря на рекомендации этой комиссии в 70-х годах, он придавал значение только управлению финансовыми рисками. Это привело ко второму кризису в злоупотреблении служебным положением 80-х годов, который привел к высоким убыткам в страховании, к увеличению страховых взносов и претензий. В результате, Американская ассоциация больниц официально оформила создание программ риск-менеджмента [5].

В 1985 году более 80% американских больниц имели программу управления рисками. Дело шло более или менее незаметно до 1999 года, когда в Медицинском институте был опубликован «Доклад об ошибках человека. Построение более безопасной системы здравоохранения». В документе указывается, что медицинские ошибки были причиной 44000-98000 смертельных случаев в Соединенных Штатах, что сравнительно больше, чем уровень смертности в результате несчастных случаев, рака молочной железы или СПИДа. С экономической точки зрения данные оказались удивительными: каждый год на ошибки и повреждения тратилось около 38 миллиардов долларов [6].

На сегодняшний день, в больницах США активно используются программа по управлению рисками. По данным Американского общества по управлению рисками в здравоохранении (ASHRM), «Управление рисками предприятия в здравоохранении» способствует созданию всеобъемлющей основы для принятия решений по управлению рисками, которые обеспечивают максимальную защиту и создание стоимости путем управления рисками и неопределенностью, и их связями с общей стоимостью» [7]. Также есть регулирующий орган в виде «Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения», который устанавливает стандарты по качеству оказания медицинских услуг и по обеспечению безопасности пациентов.

В Италии

В Италии риск менеджмент развивается в ответ на увеличение числа исков, поданных против врачей, а также из-за роста размера выплат пациентам с конца 1980-х годов. На сегодняшней день в Италии за год более 15 000 исков о медицинской ответственности подаются против врачей и больницы.  Через свои страховые компании за год на компенсацию терапевтических расходов и диагностических ошибок, тратятся более 10 миллиардов евро. В особенности, в период с 2000 по 2006 год ортопедия и травматология были ответственны за самое большое количество дел, связанных с предполагаемым злоупотреблением служебных положений и после них идет акушерство и гинекология. По оценкам, врач, практикующий в Италии в течение 20 лет, имеет 80% вероятности быть обвиненным в медицинской халатности или неосторожности [8].

Министерство здравоохранения Италии считает управление рисками (УР) одной из конкретных задач, которые должны быть разработаны в рамках национальной политики. На сегодняшний день в стране выпущено восемь руководств по безопасности пациентов и для улучшения управлениями рисками. В 2003 году был создан Национальный технический комитет по клиническому риску, а год спустя была сформирована рабочая группа по оценке методологических подходов к оценке клинического риска. В феврале 2006 года две группы объединились в Рабочую группу по безопасности пациентов. В 2007 году Министерство здравоохранения инициировало Национальную систему безопасности пациентов в качестве двухлетнего пилотного проекта, который также функционирует как Национальная обсерватория по безопасности пациентов в сотрудничество с Рабочей группой по безопасности пациентов. Фактическая реализация политики управления рисками на региональном уровне зависит от отдельных региональных правительств. Например, в 2003 году Тоскана стала первым регионом, в котором был создан Региональный центр клинического риска и безопасности пациентов [9]. Также в регионе было инициировано ряд важных мероприятий в области риск-менеджмента, таких как региональные кампании, профессиональное обучение и разработаны в рамках региональной программы терапевтические протоколы и руководящие принципы, что привело к тому, что в каждой больнице есть менеджер по клиническим рискам, рабочая группа по управлению, координаторы комитета по безопасности пациента. Для разработки обзоров смертности и заболеваемости, проведения клинических проверок и сотрудничества с судебными врачами и администраторами в целях оценки судебных процессов в больницах существуют специальные отделы.

В Индии

В Индии в сравнение с другими развитыми странами не распространены судебные иски против врачей, так как врачи не дают показаний в качестве экспертов-свидетелей по судебно-медицинским делам. Если врач выступает в качестве свидетеля-эксперта, в зале суда будет присутствовать более десятка врачей, которые могут запугать свидетеля-эксперта и развить враждебность по отношению к свидетелю-эксперту. Хотя по судебному решению, вынесенному в 1965 г. в больнице Дарлинг против Чарльстона, за качество медицинской помощи законодательно была установлена корпоративная ответственность больницы [10].

Однако, несмотря на то, что система здравоохранения не несет убытки из-за частых исков по злоупотреблению полномочиями медицинского персонала, для обеспечения безопасности пациентов в больницах Индии, активно вводятся меры по управлению рисками. В больницах, как правило, за управлениями рисками ответственны менеджера рисков или менеджер качества, а в амбулаторных условиях ответственны главная медсестра или офис-менеджер. В более крупных больницах как Аполо, есть целые комитеты по риск-менеджменту, которые непосредственно подчинены совету директоров и занимаются риск-менеджментом стратегического направления. Руководящий комитет по управлению рисками состоит из большинства членов Совета директоров и главных руководителей компании. Председатель комитета должен быть членом совета директоров. Состав руководящего комитета по управлению рисками должен быть предложен и утвержден советом директоров.

В Великобритании

Согласно статистике Министерства здравоохранения Великобритании, в 10% госпитализации пациентов выявляются жалобы и претензии к работе медицинского персонала, что приводит к 850000 нежелательным медицинским инцидентам в год.  Для уменьшения медицинских инцидентов и улучшения управлением рисками в 1995 году был основано Национальное управление судебных разбирательств в сфере здравоохранения. Также, в функции данного государственного органа входит разработка стратегии для улучшения безопасности пациентов и медицинского персонала, обучение риск-менеджменту и методологическое сопровождение [11].

К тому же, в Великобритании существует Совет по структуре обеспечения (Board assurance framework), который выявляет топ риски в больницах. Например, по данным Совета по структуре обеспечения, в больницах основные проблемы возникают из-за организационных вопросов, в то время как клинические риски, возникшие в основном из-за коммуникативных проблем, стоят на второй позиции.  Почти половина основных рисков, возникающих в больницах Великобритании, связана с проблемами рабочей силы, в том числе кадровыми ресурсами, вакансиями персонала и набором рабочей силы. С точки зрения финансовых рисков, они исходят из перерасходов организационных и медицинских услуг. Однако, организационные и клинические риски остаются приоритетными направлениями в управлении рисками медицинских учреждений [12].

Для управления перечисленными рисками в крупных больницах и больничных объединениях создаются Комитеты по безопасности, качеству и рискам пациентов. Цель Комитета состоит в том, чтобы предоставить Правлению уверенность в том, что Доверительный фонд обеспечивает высокие стандарты обслуживания, в частности, на всей территории существуют надлежащие и ненадлежащие структуры управления, процессы и механизмы контроля по:

1. продвижению безопасности и превосходство по уходу за пациентами;

2. выявлению, расстановке приоритетов и управлению риском, возникающим при оказании медицинской помощи.

3. эффективному и действенному обеспечению ресурсов посредством доказательной клинической практики; а также охрана здоровья и безопасности работников треста.

В состав Комитета по безопасности, качеству и риску пациентов входят: два директора (один из них председатель), медицинский директор (который будет выполнять функции исполнительного руководителя), главный исполнительный директор сестринского дела, директор по партнерству, директор по персоналу, директор по стратегии и инфраструктуре, главный фармацевт, директора клинических отделов, ассоциированный медицинский директор [13].

В Швейцарии

По данным Фонда за безопасность пациентов Швейцарии, каждый 10 пациент становится жертвой неправильного применения лекарственных средств или их побочных действий. По данным Фонда ежегодно от 700 до 1700 человек умирают от врачебных ошибок, а число лиц, ставших инвалидами, становится еще выше. При неверной постановке диагноза или ошибочно назначенном лечении, пациенты могут обратиться в экспертное бюро Швейцарской федерации врачей [14].

Для снижения врачебных ошибок, в Швейцарии в 2007-2008 годах проведено исследование для оценки управления клиническими рисками (УКР) в больницах с дальнейшей разработкой инструмента мониторинга. Разработка инструмента мониторинга проходила в пять этапов при поддержке пяти швейцарских учреждений здравоохранения и постоянном участии консультативного совета из одиннадцати экспертов по безопасности пациентов [15].

УКР - это особая форма риск-менеджмента, которая фокусируется на клинических процессах, прямо и косвенно связанных с пациентом. УКР определяется как все структуры, процессы, инструменты и действия, которые позволяют сотрудникам больницы выявлять, анализировать, сдерживать и управлять рисками, обеспечивая при этом клиническое лечение и уход за пациентами [16-17].

Инструмент мониторинга состоял из 28 основных вопросов, разделенных в трех разделах: 1) внедрение и организационная интеграция УКР; 2) стратегические цели и оперативное внедрение УКР на уровне больницы; 3) обзор УКР в различных службах. Он должен быть заполнен менеджером по клиническим рискам/лицом, ответственным за УКР в больнице, но также может быть заполнен с помощью его команды УКР. Инструмент представляет собой систематический и всесторонний обзор УКР и основу для будущих разработок, отслеживая текущую ситуацию и планируемые разработки УКР в больницах.

Мониторинг УКР фокусируется, прежде всего, на ресурсах, структурах и процессах, но в конечном итоге нацелен на повышение безопасности пациентов и улучшение медицинского обслуживания и ухода.

Заключение

В итоге, международный опыт риск-менеджмента в развитых и развивающихся странах подтверждает важность и применимость управления рисками в системе здравоохранения.

Управление рисками для организаций здравоохранения может быть определено как организованное усилие по выявлению, оценке и при необходимости, снижению риска для пациентов, посетителей, персонала и организационных активов. Управление рисками в его наилучшей форме может состоять в том, чтобы использовать его продуктивно для выявления и управления рисками.

Управления рисками в медицинских учреждениях Казахстана находится на стадии становления и требуют качественного и постепенного анализа данной сферы в систему здравоохранения. Так как, в Казахстане не распространена тенденция медицинских судебных исков против медицинских учреждений и финансовых потерь, связанных с этим отрасль управлениями рисками должна основываться на ценностях человеческих жизней, предотвращая риски, связанные с безопасностью пациентов и медицинского персонала.

Список литературы:

1. Юрьева Ольга Владимировна, Шипачев Константин Викторович. "Внедрение системы менеджмента качества, управление рисками в многопрофильной медицинской организации"// ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ, no. 2 (16), 2019, pp. 48-55. doi:10.24411/2411-8621-2019-12004
2. Всемирная организация здравоохранения. (2014). 10 фактов о безопасности пациента.: http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/
3. Институт по улучшению здравоохранения. (2016). Безопасность пациента. http://www.ihi.org/PatientSafety.
4. Адильбекова, А. (2018). Врачи предлагают декриминализировать свои ошибки.//Онлайн журнал Атамекен бизнес. https://inbusiness.kz/ru/news/ajnur-ajyphanova-%C2%ABpacienty-umirali-umirayut-i-budut-umirat%C2%BB
5. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.
6. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743e8.
7. Don M.S. (2005). Medical liability? risk management and the quality of healthcare// Elsevier, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. www.elsevierhealth.com/journals/siny
8. Ghirardini, A., Cardone, R., De Feo, A., Leomporra, G., Cannizzaro, G. D., Sgrò, A., & Palumbo, F. (2010, July). National policies for risk management in Italy. In Transplantation proceedings (Vol. 42, No. 6, pp. 2181-2183). Elsevier.
9. Ministry of Health. National Health Plan (2006 –2008): Available at:http://www.ministerosalute.it/normativa/sezNormativa.jsp? labelpsn
10. Singh, B., & Ghatala, M. H. (2012). Risk management in hospitals. International journal of innovation, management and technology, 3(4), 417.
11. Kaya, G., Canbaz, H. T., Ward, J. R., & Clarkson, P. J. (2016). Evaluation of risk management practices: data analysis of NHS England hospitals.
12. Card, A. (2014). Patient safety: this is public health. //Journal of Healthcare Risk Management, 34(1), 6–12.
13. Heyman, Bob, Alaszewski, Andy, Shaw, Monica and Titterton, Mike (2010) Risk, Safety and Clinical Practice: Healthcare through the lens of risk. Oxford University Press, Oxford. ISBN 9780198569008
14. Салимова З. (2017). Медицинская ошибка ценой в 6 миллионов франков. //Онлайн журнал “Наша газета”. https://nashagazeta.ch/news/sante/medicinskaya-oshibka-cenoy-v-6-millionov-frankov
15. Briner M, Kessler O, Pfeiffer Y, Wehner T, Manser T. Assessing hospitals' clinical risk management: Development of a monitoring instrument. //BMC Health Serv Res. 2010;10:337. Published 2010 Dec 13. doi:10.1186/1472-6963-10-337
16. Middendorf C. Klinisches Risikomanagement: Implikationen, Methoden und Gestaltungsempfehlungen für das Management klinischer Risiken in Krankenhäusern. Clinical risk management: Implications, methods and recommendations for the management of clinical risks in hospitals. //Münster: Lit; 2005. [Google Scholar]
17. Walshe K. In: Clinical risk management: Enhancing patient safety. 2. Vincent C, editor. //London: BMJ Books; 2001. The development of clinical risk management; pp. 45–60. [Google Scholar]