О СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

DEVELOPMENT OF TECHNOLOGICAL TOOLS FOR EVALUATION OF CONFORMITY OF MEDICAL ORGANIZATIONS ON DIFFERENT PROFILES

АННОТАЦИЯ

На сегодняшний день требования к оснащению, которые излагаются в порядках оказания медицинской помощи в Российской Федерации, не могут быть полностью выполнены медицинскими организациями. Данная ситуация сложилась вследствие недостаточного финансирования и кадрового дефицита в государственных лечебных учреждениях. Немаловажную роль играет дублирование проверочных мероприятий со стороны Росздравнадзора, что приводит к необоснованному административному давлению на медицинские организации.

ABSTRACT

О date, the requirements for equipment, which are set out in the procedures for the provision of medical care in the Russian Federation, can not be fully met by medical organizations. This situation is due to inadequate funding and personnel shortages of state medical institutions. A significant role is played by duplication of verification activities by Roszdravnadzor, compulsory medical insurance funds and insurance companies, which leads to unreasonable administrative pressure on medical organizations.

Ключевые слова: порядок оказания медицинской помощи, медицинская оснащенность, кадровый дефицит.

Keywords: technological maps, order of medical care, medical equipment.

На сегодняшний день сохранение здоровья граждан является одной из главных задач любого государства. Однако в нашей стране, несмотря на ряд проведенных мер по модернизации здравоохранения, данная сфера находится в недостаточно удовлетворительном состоянии, что подтверждается различными показателями здоровья населения [9; 13]. Мировая практика оказания медицинской помощи также не отвечает требованиям доступности, за исключением экстренных вмешательств. Согласно результатам современных исследований, трудности в обеспечении доступности высокотехнологичной и качественной медицинской помощи для всех групп населения влекут за собой глобальные социально-экономические потери [15; 17; 7; 21; 10].

В ст. 41 Конституции РФ говорится о том, что государство гарантирует своим гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь, в связи с чем разработана государственная концепция, направленная на создание условий, при которых граждане могли получить медпомощь и воспользоваться оздоровительными мерами по сохранению здоровья. Реализация данного комплекса мер возможна при создании и функционировании единой универсальной  системы, доступной, своевременной и качественной медицинской помощи, что невозможно реализовать без наличия единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи на территории РФ при наиболее распространенных заболеваниях и патологиях.

В ноябре  2011 года вступил в силу Федеральный закон 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», где в ст. 37 говорится о порядках оказания медицинской помощи и стандартах оказания медицинской помощи, принятых для обязательного исполнения всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, что является своего рода гарантией при реализации прав граждан РФ в сфере охраны здоровья и напрямую отражается в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вступившей в силу с 1 января 2012 г. и  действующей поныне. Порядки обязательны к исполнению с 01.01.2013 г. согласно ст. 10 п. 4  323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». На сегодняшний день Министерством здравоохранения России утверждено более 60 порядков оказания медицинской помощи.  

Универсальность специализированных порядков оказания медицинской помощи по разным профилям является гарантией доступности и качества медицинских услуг для граждан в независимости от форм собственности, оплаты и территориального места расположения медицинской организации.

Структура порядка оказания медицинской помощи представлена в п. 3 ст. 37 ФЗ № 323  «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где говорится следующее: порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным видам, профилям, заболеваниям и состояниям и включает в себя:

1. Этапы оказания медицинской помощи;

2. Правила организации деятельности медицинской организации; 

3. Стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;                                         

4. Рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации;

5. Иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи [11]. 

Представленная структура является, своего рода, объективной основой стандартизации в здравоохранении. 

Однако возникает вопрос, связанный с применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а именно с рекомендуемыми штатными нормативами, в которых взяты усредненные показатели. В соответствии со специально разработанной методикой было проведено исследование по изучению соответствия медицинских организаций порядкам оказания медицинской помощи по критериям оснащенности и кадровому составу. В качестве объекта исследования выступили медицинские организации  Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь по профилям «офтальмология», «травматология» и «нейрохирургия».  Было установлено, что кадровый дефицит врачей по  профилю «офтальмология» составил 60,7%, «травматология» –  50,3%, «нейрохирургия» – 65,9%. Для сопоставления учитывались рекомендованные штатные нормативы, которые изложены в порядках оказания медицинской помощи. Следует отметить, что штатная численность работников учреждения может отличаться от  рекомендованной порядками и другими нормативными правовыми актами.

На основе данных проведенного исследования был выявлен дефицит оснащенности отделений офтальмологии, нейрохирургии и травматологии при оказании стационарной помощи. Экспертные заключения авторитетных специалистов в этой сфере позволили сделать вывод, что в порядках заложены  избыточные требования по оснащенности отделений и дублирование медицинской техники и инструментария по подразделениям стационаров. В то же время при сопоставлении с порядками установлена потребность в отдельных инструментах,  аппаратах  и приборах, которые необходимы для работы. Так, дефицит оснащенности оборудованием, требуемой порядком, в отделениях нейрохирургии составил 18%, офтальмологии – 43% и травматологии – 34% соответственно. Дефицит оснащенности расходными материалами в отделениях, где проводились исследования, составил:  по нейрохирургии – 85,0%, по офтальмологии –  83,0% и  по травматологии – 89% соответственно. Необходимо отметить, что износ основных фондов по отдельным позициям (медицинское оборудование) достигает  100,%. Это происходит на фоне того, что в порядках присутствует оборудование и инструменты, которые не используются при оказании медицинской помощи, а также на фоне перманентных изменений технологий и требований к оказанию медицинской помощи.  Также при организации высокотехнологичных видов медицинской помощи используется оборудование и расходные материалы, которые не перечислены в соответствующих порядках.

А.Н. Шаронов и соавт. [22] проанализировали 443 случая отхождений от стандартов и 1945 случая нарушений порядков медицинской помощи во многих регионах Российской Федерации. По данным авторов, наибольшее число отклонений от порядков оказания медицинской помощи установлено по профилям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, педиатрия, стоматология взрослого населения, неврология, кардиология, офтальмология и оториноларингология.

Структура нарушений порядков оказания медицинской помощи, по их данным, выглядела следующим образом:

– в 53,6% наблюдалось невыполнение стандартов оснащения;

– в 30,8% не соблюдались штатные нормативы;

– в 15,6% отмечалось нарушение требований к организации деятельности медицинской организации.

Также имеются сведения о том, что в 2014 году большинство выявленных Росздравнадзором нарушений порядков оказания медицинской помощи также было связано с несоблюдением стандартов оснащения (соответственно 56,7% в 20,2% проверенных медицинских организаций) [20; 25]. Росздравнадзор, проверяя соблюдение порядков оказания медицинской помощи, не проводит анализ востребованности закупленного оборудования в соответствии со стандартами оснащения. Вместе с тем, известны случаи, когда при недозагрузке из-за отсутствия показаний к применению уже имеющегося оборудования лицензирующие органы требуют приобрести ненужное медицинской организации оборудование, которое формально предусмотрено стандартом оснащения.

В Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 541 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), а именно в п. 5, говорится, что к лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, в частности, относится соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Из этого следует, что  функция контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи возлагается на лицензирующий орган субъекта РФ при выдаче лицензии на медицинскую деятельность, и такая же функция относится к полномочиям Росздравнадзора, являясь одним из критериев, влияющих на качество оказания медпомощи.

Для приведения в соответствие с требованиями  порядка необходимо выделение значительных средств, однако сказывается влияние экономического кризиса, затронувшего все отрасли экономики, в том числе и здравоохранение. При обновлении и приобретении не отвечающего современным требованиям оснащения  необходимо проранжировать аппараты, инструменты и расходные материалы по степени значимости использования в ежедневной работе и влияния на лечебный процесс. Целесообразно с учетом рекомендаций ведущих специалистов указанных профилей составить «дорожную карту» для согласований с надзорными органами, так как соблюдение порядков оказания медицинской помощи является одним из критериев оценки качества медицинской помощи.

С вступлением в силу Постановления Правительства РФ № 1152 от 24.12.2012 г. «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» территориальный орган Росздравнадзора получил возможность самостоятельно осуществлять соблюдение порядков оказания медицинской помощи в медицинских организациях, что является одной из составляющих государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Стоит отметить, что при соблюдении лицензионных требовании медицинской организации необходимо четкое соблюдение порядков оказания медицинской помощи, в противном случае соискателю будет отказано в получении лицензии на оказание медицинских услуг. 

По данным Е.О. Данилова [5], в настоящий момент в Российской Федерации отсутствует целостная модель государственного надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности. За нарушение порядков оказания медицинской помощи медицинские организации привлекаются к административной ответственности Росздравнадзором и органами исполнительной власти российских регионов, что приводит к дублированию проверочных мероприятий и необоснованному административному давлению на медицинские организации. Следует отметить, что в зависимости от того, какой из государственных органов проводит проверку, одно и то же нарушение может быть квалифицировано по разным статьям Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

По мнению автора, затронутые вопросы заслуживают особого внимания, поскольку такое существенное количество выявляемых нарушений порядков по  оснащению медицинских организаций свидетельствует либо о дефиците средств на закупку всего оборудования, предусмотренного утвержденными Минздравом Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи, либо о том, что у значительного числа медицинских организаций в действительности просто нет потребности в приобретении этого оборудования, либо в несовершенстве самих порядков.

Подводя итог, можно сказать о том, что на сегодняшний день требования к оснащению, которые излагаются в порядках об оказании медицинской помощи в Российской Федерации, не могут быть полностью выполнены медицинскими организациями. Данная ситуация сложилась вследствие повсеместного недостаточного финансирования государственных лечебных учреждений. Кроме того надзорными органами не учитывается кадровый дефицит (по статистике, медицинской деятельностью занимаются лишь 70-80% выпускников высших медицинских заведений, а в самой сфере здравоохранения наблюдается увеличение среднего возраста медицинского персонала с возрастающей долей лиц, находящихся на пенсионном обеспечении).

Список литературы:

1. Автоматизация, диспетчеризация и информатизация высокотехнологичных медучреждений как средство повышения эффективности их работы / А.С. Мальвина и др. // Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии. – 2014. – № 1. – С. 122-138.
2. Агуреев И.Е., Атлас Е.Е., Осокин С.В. Использование автоматизированных технологий для совершенствования контроля качества медицинской помощи в условиях страховой медицины // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 2. – С. 73.
3. Гаврилов Э.Л., Шевченко Е.А. Использование информационных технологий в оценке доступности и качества медицинской помощи в Российской Федерации // Вятский медицинский вестник. – 2016. – № 2. – С. 50-54.
4. Горбачев В.И. К вопросу о реализации реанимационной помощи в новых порядках оказания медицинской помощи взрослому населению // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2014. – № 5. – С. 58-64.
5. Данилов Е.О. Порядки оказания медицинской помощи и проблемы их применения в стоматологии // Институт стоматологии. – 2015. – № 4. – С. 30-31.
6. Доклад Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. – М.: ФАС, 2015. – 132 с.
7. Доступность медицинской помощи на этапах ее оказания / М.А. Степчук и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – № 16. – Т. 15. – С. 9.
8. Запевалин П.В., Таевский Б.В., Кицул И.С. Оценка соответствия порядку оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» на примере Иркутской области // Международный научно-исследовательский журнал. – 2017. – № 2. – С. 23-26.
9. Князев Е.Г., Таевский А.Б. О федеральных критериях оценки качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. – 2016. – № 1. – С. 36-41.
10. Комплексная оценка качества медицинской помощи в многопрофильной клинике / О.М. Черникова и др. // Здравоохранение РФ. – 2012. – № 3. – С. 12-15.
11. Об основах здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон № 323 от 2011 г. // Гарант [Электронный ресурс]  – Режим доступа: http://base.garant.ru/57499516/
12.  О внедрении единой автоматизированной программы по сертификации и лицензированию медицинской деятельности: Приказ Минздравмедпрома России № 306  от 30.07.1996 г. // Гарант [Электронный ресурс]  – Режим доступа: http://base.garant.ru
13. Основные подходы к совершенствованию управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ / Н.П. Ледяева и др. // Вестник Росздравнадзора. – 2013. – № 1. – С. 43-54.
14. Оценка соответствия офтальмологической службы региона порядку оказания медицинской помощи, основанная на современных организационных технологиях / А.И. Новолодский и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2014. – № 5. – С. 64-68.
15. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. – 2013. – № 2. – С. 16-26.
16. Современные подходы к оценке соответствия деятельности офтальмологической службы Иркутской области требованиям порядка оказания медицинской помощи / А.И. Новолодский и др.  // Acta Biomedica Scientifica. – 2014. – № 4. – С. 68-73.
17. Сорокин Е.В., Ким В.О. Современные модели оценки качества медицинской помощи // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 6. – С. 51.
18. Тараян С.Ф., Агопян О.Б. Порядок оказания неотложной медицинской помощи при кардиологических заболеваниях // Современные научные исследования. – 2012. – № 14. – С. 2.
19. Управление информационной системой здравоохранения в Кыргызской республике / Р. Бокушев и др. // Педиатрическая фармакология. – 2016. – № 1. – С. 63-65.
20. Шаповалов К.Г., Шильников В.А., Шильникова Н.Ф. Проблемы реализации порядка оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» на уровне региона РФ // Дальневосточный медицинский журнал. – 2015. – № 1. – С. 70-72.
21. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2013. – № 4. – С. 16-34.
22. Шаронов А.Н., Ковалев С.В. Контроль за исполнением медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора. – 2013. – № 5. – С. 5-8.
23. Шевчук Е.П. Порядки и стандарты медицинской помощи как инструменты в оценке качества оказания медицинских услуг в России // Сибирский юридический вестник. – 2016. – № 4. – С. 89-94.
24. Шишов М.А. Актуальные вопросы исполнения порядков оказания медицинской помощи // Заместитель главного врача. – 2014. – № 8. – С. 78-83.
25. Шишов М.А. О проблемах применения порядков оказания медицинской помощи // Заместитель главного врача. – 2015. – № 9. – С. 76-81.
26. Щипакина А.А., Квятковская И.Ю. Модель и алгоритм отбора данных для обеспечения информационного процесса оценки достоверности сведений при проведении экспертизы качества медицинской помощи // Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии. – 2015. – № 4. – С. 86-95.