СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

АННОТАЦИЯ

Последствия геморрагического инсульта являются серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, так как инвалидизация при данной патологии достигает 75% и сохраняется высокий уровень социальной дезадаптации [3, с.666., 6, с.53]. Нарушение высших мозговых функций при остром нарушении мозгового кровообращения встречаются у 87% пациентов [1, с.54].  В настоящей статье представлены результаты исследования коррекции когнитивных нарушений средней и тяжелой степени у пациентов в остром периоде нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу с использованием методик программной стимуляции функциональной межполушарной асимметрии.

Ключевые слова: функциональная межполушарная асимметрия, когнитивные нарушения, геморрагический инсульт.

Введение.

Геморрагический инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем во всех странах мира. Высокая частота заболеваемости, смертность и инвалидизация вследствие сосудистых катастроф мозга заставляют клиницистов внедрять в практику все новые и более эффективные способы лечения [1, с.54., 2, с.4., 3, с.666]. Однако применяемые новые методы лечения способствуют преимущественно снижению показателей смертности. В свою очередь увеличение количества выживших пациентов требует решения ряда вопросов связанных с социальной реабилитацией, восстановлением трудоспособности и т.д. [2, с.4., 6, с.56., 10, с.34]. Наряду с типичными последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (двигательные расстройства, нарушение речи, слуха, зрения и т.д.) значительный вклад в развитие социальной дезадаптации вносят когнитивные нарушения, встречающиеся по данным M. Hoffmen et al. когнитивные нарушения встречаются у 87% больных перенесших геморрагический инсульт [1, с.54].  Постинсультные когнитивные нарушения в степени деменции отмечаются у 5 - 32% больных в первые 3-6 месяцев и у 8 - 26% больных через 12 месяцев после перенесенного инсульта [1, с.54., 5, с.8., 7, с.126., 16, с.134]. Зачастую именно когнитивные нарушения являются причиной инвалидизации [3, с.666., 4, с.71.,  6, с.53].

Когнитивные нарушения развившиеся в результате острого нарушения мозгового кровообращения могут проявляться как в остром периоде заболевания так и в отдаленном. [3, с.666., 17, с.75]

В работах А.Р. Лурия имеются данные, указывающие на связь функциональной межполушарной асимметрии и когнитивного дефицита после острого нарушения мозгового кровообращения [9, с. 504., 10, с.34]. Так же А.Р. Лурия отмечает, что более значимая коррекция когнитивной дисфункции осуществлялась при включении в программу реабилитации принципов стимуляции функциональной межполушарной асимметрии   [11, с.60].

Существующие на данный момент методы коррекции когнитивных нарушений являются достаточно трудоемкими и заключаются в проведении индивидуальных и групповых занятий с нейропсихологом [8, с.29., 11, с.60., 13, с.3., 18, с.904].

Программные продукты направленные на коррекцию когнитивного дефицита такие как – Fit brains, Happy neuron, представляют собой набор тестовых модулей разного уровня сложности и направленны на стимуляцию определенной функции, а не полушария в целом исходя из чего малоэффективны в рамках реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения [12, с.63., 13, с.3., 14, с.139., 15, с.25].

На данный момент в Российской федерации не существует программного продукта включающего в себя методики стимуляции функциональной межполушарной асимметрии в рамках коррекции когнитивной дисфункции у пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Цель исследования – Оценка эффективности применения методик стимуляции функциональной межполушарной асимметрии в рамках коррекции когнитивных нарушений у пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Материалы и методы исследования:

Исследование выполнено на базе отделения анестезиологии и реанимации №2 ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени. Обследованы 50 пациентов среди них 35 мужчин и 15 женщин с диагнозом: Геморрагический инсульт. Диагноз подтвержден результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Исследование проводилось после восстановления сознания и стабилизации витальных функций пациентов. Все отобранные пациенты имели схожий когнитивный статус, не имели снижения слуха, зрения, тяжелых афатических и бульбарных расстройств, соматических заболеваний в стадии декомпенсации, степень выраженности неврологических нарушений составляла от 2 до 12 баллов по шкале степени тяжести инсульта NIHSS. Уровень когнитивного дефицита по Монреальской шкале оценки когнитивных функций составил от 16 до 21 балла. Все пациенты были первично обследованы на 8-10 сутки острого периода острого нарушения мозгового кровообращения. Затем пациенты были разделены на 2 группы - основную и контрольную.  В основной группе 25 пациентам в течение 10 дней, кроме лечения по общепринятой схеме терапии, проводилась коррекция когнитивных нарушений с помощью разработанной нами компьютерной программы “Когнитивный Тренажер”.  Контрольная группа пациентов получала лечение по общепринятой схеме терапии. Через 10 дней проводилось повторное нейропсихологическое тестирование.

Отдаленные результаты коррекции когнитивного дефицита в первой группе оценивались с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций через 6 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения.

Оценка динамики коррекции когнитивных нарушений в основной группе больных и группе контроля осуществлялась с помощью программного обеспечения -Statistica v. 10,0 (StatSoft, США). Описательные методы представлены медианой и интерквартильным размахом в виде 25 и 75 процентилей. Оценка достоверности статистических различий осуществлялась применением критерия Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р <0,05. 

Результаты исследования.

Исходно на 8-10 сутки заболевания пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по среднему баллу по шкалам Moca-test, FAB и тесту на речевую активность (р>0,05) При тестировании на 18-20 сутки в обеих исследуемых группах отмечалось статистически значимое улучшение когнитивных функций (р>0,05) (табл. 1)

Таблица 1.

Результаты тестирования

Таким образом, при коррекции когнитивных нарушений с использованием разработанных нами методик стимуляции функциональной межполушарной асимметрии в основной группе выявлен статистически значимый прогресс по шкалам FAB, Moca-test и тесту на речевую активность.

При первичном обследовании, результаты решения субтестов пациентами основной и контрольной групп были сопоставимы по среднему баллу шкал FАВ и Moca-test (р> 0,05).

По завершению курса лечения включающего стимуляцию функциональной межполушарной асимметрии в основной группе был достигнут статистически значимый положительный эффект (р >0,05) по шкале Moca-test в сфере внимания - на 14%, памяти – на 32,0 %, функции речи - на 12%, конструктивного праксиса — на 14,5 %, ориентации в месте и времени - на 6 %.

В контрольной группе пациентов, получавших терапию по общепринятой схеме, статистически значимого улучшения по результатам субтестов выявлено не было (р >0,05).

При сравнении пациентов основной группы по степени выраженности когнитивных нарушений по шкалам Moca-test, FAB выявлено, что при левополушарном инсульте имеется более выраженный когнитивный дефицит чем при правополушарном.

При левополушарном инсульте более выражено нарушение конструктивного праксиса, концентрации внимания и беглости речи. Однако при применении предложенной нами методики стимуляции функциональной межполушарной асимметрии при повторном нейропсихологическом тестировании на 18-20 сутки выявлен положительный результат коррекции и отсутствие статистически значимой разницы, как при правополушарном, так и при левополушарном геморрагическом инсульте (табл. 2).

Таблица 2.

Данные при левополушарном и правополушарном инсультах

Через 6 месяцев после геморрагического инсульта все 25 пациентов основной группы прошли нейропсихологическое тестирование. По шкалам Moca-test, FAB при этом не выявлено значимых отклонений от достигнутого результата коррекции когнитивных нарушений. В сравнении с нейропсихологическим тестированием на 18-20 сутки, тестирование через 6 месяцев выявило разницу по шкале Moca-test – 0,5%, по шкале FAB – 0,9%.

Исходя из чего можно сделать вывод о том, что проведенное лечение с использованием разработанных нами методик стимуляции функциональной межполушарной асимметрии приводит к пролонгированному положительному эффекту на протяжении последующие как минимум 6 месяцев.

Заключение:

Включение в процесс лечения современных методик стимуляции функциональной межполушарной асимметрии с помощью предложенной нами компьютерной программы “Когнитивный тренажер” начиная с 8-10 суток геморрагического инсульта, статистически достоверно улучшает восстановление когнитивных функций вне зависимости от локализации очага повреждения головного мозга.

Пролонгированный положительный эффект проведенной стимуляции статистически достоверно отслеживается в даже позднем восстановительном периоде.

Список литературы:

1. Вахтина Н.В., Старчина Ю.А. Обозрение материалов V международного конгресса по сосудистой деменции (Будапешт, 8-11 ноября 2007г.) // Неврол. журн. - 2008, №4. - С.54-59. 
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - №8. - С.4
3. Емельянов А.Ю., Флуд В.В., Трофимова С.В. и др. Факторы развития и клинического исхода инсультов у больных пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. - 2008. - Т 21, №4. -С.666-669.
4. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения. Справочник поликлинического врача. 2007; 4: 71—76.
5. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Инсульт и когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 2: С. 8—16.
6. Климов Л. В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. - Прил.№1, 2006. -С.53-57.
7. Левин О.С., Дударова М.А., .Усольцева Н.И. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений // Consilium Medicum - 2010. - Т.12, №2. - С.126-133. 
8. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент. 2007; 5(8): 29—36.
9. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга /Лурия А.Р. - М., 1969. - 504 с.
10. Лурия А. Р. Симерницкая Э. Г. О функциональном взаимодействии полушарий головного мозга в организации вербально-мнестических функций // Физиология человека. 1975. Т. 1. № 3. С. 34-40.
11. Схема нейропсихологического исследования: учебное пособие /под редакцией А.Р. Лурия. - М., 1973. - 60 с.
12. Calero M.D., Navarro E. Cognitive plasticity as a modulating variable on the effects of memory training in elderly persons. Arch. of Clin. Neuropsychol. 2006; 22(1): Р. 63—72.
13. MajidM.J., Lincoln N.B., Weyman N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; Р.3
14.  Miotto E.C., Serrao V.T., Guerra G.B. et al. Cognitive rehabilitation of neuropsychological deficits and mild cognitive impairment // Dementia and neuropsychologia. - 2008. - Vol 2, №2. - Р. 139-145.
15.  MowszowskiL. Early intervention for cognitive decline: can cognitive training be used as a selective prevention technique? Int. Psychogeriatr. 2010. Р.25-30.
16. Rasquin S.M., Lodder J., Pondas R.W. et al. Cognitive fanctioning after stroke: a one-year follow-up study // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. -2004. - Vol 18, №2. - Р.134-144.
17. Olesen PJ., Westerberg H., Klingberg T. Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature. Neu-rosci. 2004; 7(1): 75—90.
18.  Park M.H. The effects of cognitive training on community-dwelling elderly Koreans. J. Psychiatr. Ment. Hlth Nurs. 2009; 16(10): 904—910.