ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПАССИВНОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ «АРТРОМОТ» ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ТУГОПОДВИЖНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Oksana Voznitskaya

candidate of medical Science, assistant professor chief doctor of “Clinic of rehabilitation medicine”

Russia, Chelyabinsk

АННОТАЦИЯ

В работе проанализирован опыт применения пассивной механотерапии в реабилитации пациентов после травм и операций, при контрактурах коленного сустава с применением аппарата «Артромот К1». Исследовано увеличение амплитуды движения коленного сустава, восстановление функции ходьбы в ходе реабилитации, переносимость процедур. Показана высокая эффективность изучаемого метода на амбулаторном этапе комплексной реабилитации.

ABSTRACT

This paper analyzes the experience of application of passive mechanotherapy in rehabilitation of patients after injuries and operations, with contractures of the knee joint using the apparatus "Artromot K1". Investigated the increase of the amplitude of motion of the knee joint, recovery of walk function during the rehabilitation, the tolerance to procedures. Received the high efficiency of the studied method at the ambulatory complex rehabilitation.

Ключевые слова: пассивная механотерапия; Артромот; коленный сустав; контрактура.

Keywords: passive mechanotherapy; Artromot; knee joint; contracture.

Актуальность. Изучение эффективности пассивной механотерапии является актуальным направлением в реабилитации и восстановительной медицине, поскольку:

1. Ежегодно увеличивается количество проведенных высокотехнологичных операций на коленном суставе, после которых пациенты нуждаются в медицинской реабилитации с применением современных технологий, в том числе - пассивной механотерапии. 2. Применение механотерапии определено рядом документов МЗ РФ [5, 4], национальными руководствами по ортопедии и травматологии [1, с. 393, 2, с. 48]. 3. Значима доля травматизма в структуре заболеваемости и инвалидности. Травмы и их последствия нарушают социальную активность и работоспособность трудоспособного населения. Так, доля травмы в структуре общей заболеваемости - 10-15%, в структуре первичной инвалидности травмы - 20%, преобладают лица в возрасте 30-40 лет [3, с. 191].

Цель. Оценить эффективность применения пассивной механотерапии аппаратом Артромот у пациентов после травм и операций и при формировании контрактур и тугоподвижности коленного сустава на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи:

1. Оценить влияние применения пассивной механотерапии аппаратом Артромот на объем движения в коленном суставе при реабилитации после травм и операций.

2. Оценить влияние применения пассивной механотерапии на восстановление функции ходьбы при ее нарушениях, связанных с патологией коленного сустава.

3. Оценить переносимость занятий на аппарате Артромот.

Материалы и методы:

Работа проведена в «Клинике восстановительной медицины», являющейся клинической базой ЮУГМУ, г. Челябинск, в 2014 г, амбулаторно.

Всего пролечено 30 пациентов после травм и операций на коленном суставе (КС) и (или) с нарушение функции коленного сустава, из них 20 женщин, 10 мужчин; в 24-х случаях были поражены левые суставы, в 6-и -  правые. Возраст пациентов – от 15 до 70 лет, средний возраст 25,75±1,22 лет.

Параметры включения: пациенты после травм и операций в соответствие с показаниями к применению аппарата Артромот: эндопротезирование; контрактура, тугоподвижность КС в результате травмы, операции; артроскопия КС в комбинации с различными внутрисуставными вмешательствами; операции по пластике и реплантации крестообразных связок.

Параметры исключения: наличие противопоказаний (острые воспалительные патологические изменения сустава, спастические параличи, нестабильный остеосинтез); наличие выраженных анатомических изменений, определяющих невозможность восстановления движения; время после операции более 1 года.

Пациенты поделены на 2 группы:

1 группа (18 человек) - с контрактурами КС, преимущественно травматического генеза (перелом бедра и (или) костей голени после металлоостеосинтеза (МОС), вывих бедра, перелом надколенника, эндопротезирование коленного сустава). Возраст пациентов от 25 до 70 лет, средний- 39,0. Пациенты обращались за помощью в реабилитации в среднем через 5,43±0,51 месяцев после оперативного лечения (от 1 до 11 мес). У 12 пациентов имелись выраженные нарушения функции ходьбы (ходьба с опорой на костыли, невозможность осевой нагрузки на конечность).

2 группа (12 человек) – после артроскопических вмешательств на коленном суставе; в свою очередь включает на 2 подгруппы:

2 А (10 человек) - пациенты после артроскопии в комбинации с различными внутрисуставными вмешательствами (резекция мениска, менискэктомия, в том числе частичным повреждением связочного аппарата). Средний возраст 20,75±0,76 лет (от 15-30), начало реабилитации – через 3 недели после оперативного лечения.

2 Б (2 человека) - после пластики передней крестообразной связки (ПКС). Средний возраст 31,00±0,71 лет (24-38), начало реабилитации – через 4 недели после оперативного лечения Выделены в подгруппу из-за отличий в ортопедическом режиме и времени восстановления функции коленного сустава.

Средний возраст пациентов 2 группы 25,50±1,17, от 15 до 38 лет. Пациенты приступали к реабилитации через 2-4 недели после оперативного вмешательства (в среднем через 3,33± 0,10) недель. Нарушения функции ходьбы были незначительными, соответствовали  ортопедическому режиму и периоду реабилитации.

В обеих группах имелись пациенты, которым полное сгибание в коленном суставе на данном этапе реабилитации было противопоказано с учетом ортопедического режима программы реабилитации.

Для проведения непрерывной пассивной разработки (Continuons Passive Motion, CPM) использован аппарат Артромот К 1. Заданный диапазон движений в аппарате для КС: разгибание 0 (до – 10⁰), сгибание – до 120 ^0.

Методика воздействия

При проведении процедуры для каждого пациента настраивали параметры:  угол движения (сгибания и разгибания); скорость движения; длина бедра и голени (для анатомической регулировки и обеспечения естественного процесса движения); имелась возможность включения «программы разогрева», позволяющей начать процедуру с меньшей амплитуды движения, а закончить максимальными заданными на сегодня параметрами.

Первоначальный и целевой углы сгибания и разгибания задаются лечащим травматологом-ортопедом в зависимости от патологии, вида лечения, сроков реабилитации, ортопедического режима, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Применяли 2 варианта воздействия:

1. При наличии нарушений движения (тугоподвижность, контрактура) первая процедура начинается с имеющегося у пациента самостоятельного объема движений, ежедневно добавляется 5-10⁰. В ряде случаев применена «программа разогрева».

2. С первого дня выполнялся полный объем движения в суставе (от 0 до 120⁰) – при исходном отсутствии выраженных ограничений движения, например, у пациентов 2А группы;

Курс лечения – 2 недели, включает 10 ежедневных процедур по 30 минут в составе комплексной программы реабилитации.

Оценивали показатели: изменение объема движения в коленном суставе при помощи гониометрии (угол сгибания, угол разгибания, амплитуда движения в суставе, градусы), долю пациентов с полным восстановлением нормального объема движений в суставе (%), переносимость процедур (усиление болевого синдрома, оцененного по шкале ВАШ, баллы; количество отмен процедур, осложнений, отказов пациентов от процедуры, шт.), восстановление нарушенной функции ходьбы.

Полученные данные обрабатывались статистически общепринятыми методами с применением программы Excel. Достоверность изменений абсолютных показателей оценивалась путем расчета коэффициента Стьюдента, относительных – Фишера.

Результаты и их обсуждение.

1. Динамика увеличения объема движения в коленном суставе в ходе лечения. Результаты гониометрии в ходе лечения представлены в Табл.1.

Как видно из Табл.1, во всех группах в ходе лечения отмечено значительное достоверное увеличение угла сгибания коленного сустава. Наибольший прирост показателя отмечен в группе пациентов после артроскопии (группа 2). При этом у пациентов 2А группы угол сгибания в конце достиг целевого уровня, максимального для аппарата Артромот – 120⁰. У пациентов 2Б группы такой целевой уровень не задавался; имеются ограничения, связанные с особенностями ортопедического режима на текущем этапе реабилитации. У пациентов 1 группы с контрактурами динамика угла сгибания наименьшая по сравнению с пациентами после артроскопии, и составила в среднем 1/4 от исходного уровня за двухнедельный курс.

Таблица 1.

Динамика угла сгибания в КС в ходе реабилитации при применении пассивной механотерапии

Полностью устранены разгибательные контрактуры. Так, у 44,4% пациентов 1 группы изначально имелись ограничения разгибания от 10⁰ до 15⁰. В среднем в группе угол разгибания увеличился с 6,25±0,76⁰ до 0^0, придя к норме, р<0,05.

С учетом уменьшения разгибательной контрактуры у пациентов 1 группы увеличился угол движения (амплитуда) в суставе с 81,25±3,82⁰ до 107,50±2,04⁰, р<0,05, что составило около 1/3 от исходной величины (32,5%).

За двухнедельный курс лечения во всех группах отмечено достоверное увеличение объема движения (амплитуды) в суставе во всех группах, р<0,05 (рис 1). В среднем прирост составил около 40%. Максимальный прирост – у пациентов после артроскопических вмешательств: от 48 % при артроскопии без ПКС до двукратного увеличения амплитуды движения при ПКС. Менее выражено увеличение угла движения за 10 дней при наличии травматических контрактур.

Рисунок 1. Динамика увлечения объема движения (амплитуды) в коленном суставе в ходе лечения, градусы

Как видно из представленных данных, наибольший прирост угла сгибания и амплитуды движений отмечен у пациентов после артроскопии. Меньший относительный прирост показателей в группе 2А связан с лучшим исходным функциональным состоянием пациентов по сравнению со 2 Б группой. Так, у 50 % пациентов 2А группы исходно отмечался полный объем движения в суставе, механотерапия проводилась с целью улучшения обмена веществ в суставе, микроциркуляции, выработки и резорбции синовиальной жидкости, улучшения процессов репарации.

В результате комплексного лечения с применением пассивной механотерапии у 60 % всех пациентов удалось получить полное восстановление объема движения. У пациентов с контрактурами (группа 1) полное восстановление функции коленного сустава за 10 лечебных дней получено более чем у половины пациентов (в 55 % случаев). Пациенты после артоскопии 2А группы в 100% случаев достигли к концу курса целевого угла сгибания в 120⁰. У пациентов 2Б группы полное сгибание не было целью лечения с учетом программы и сроков реабилитации, и противопоказано в данные сроки лечения с учетом ортопедического режима.

Таким образом, пассивная механотерапия положительно повлияла на подвижность коленного сустава: отмечено увеличение угла сгибания, наиболее выраженное у пациентов после артроскопии; увеличение амплитуды движения в коленном суставе, менее выраженное при контрактурах и максимальное у пациентов после артроскопии; полное устранение разгибательных контрактур; восстановление нормального объема движений у всех пациентов после артроскопии без ПКС и у половины пациентов с контрактурами КС.

2. Влияние на восстановление функции ходьбы. Исходно 40% пациентов 1 группы имели выраженные нарушение ходьбы (ходьба на костылях без полной осевой нагрузки на конечность). В ходе лечения у 66% этих пациентов вследствие устранения контрактуры получено значительное улучшение функции ходьбы: восстановлена осевая нагрузка и самостоятельная ходьба или отказ от опоры на костыли с переходом на трость. В ряде случаев (около 30%) восстановления самостоятельной ходьбы не достигнуто в связи с наличием ортопедических режимных противопоказаний, несмотря на улучшение объема движения в коленных суставах. На рис. 2 представлены фото пациента из 1 группы до и после реабилитационного курса с применением пассивной механотерапии. Диагноз: консолидированный оскольчатый перелом костей пр. голени со смещением. Контрактура правого коленного сустава, нарушение функции ходьбы. В анамнезе - фиксация аппаратом Илизарова, отсутствие осевой нагрузки в течение 9 мес. Как видно на фото, исходно у пациента - контрактура коленного сустава, отсутствие осевой нагрузки на конечность, ходьба на костылях; через 2 недели - устранение контрактуры, возможность осевой нагрузки, ходьба с тростью (рис. 3).

Рисунок 2. Пациент N. в ходе лечения с применением пассивной механотерапии: А – в начале реабилитации; Б - через 2 недели

3. Проведена оценка переносимости процедур пассивной механотерапии. Отмечена их хорошая переносимость – отсутствовали случаи отмены процедур, осложнения, усиление болевого синдрома. Около 50 % пациентов первоначально отнеслись к процедурам с тревогой и сомнением. К концу курса 86,6 % пролеченных оценили процедуру пассивной механотерапии как высокоэффективную. Для улучшения переносимости, в том числе для снижения уровня тревожности и у пациентов с наличием болевого синдрома, применялся «режим разогрев». Отказов пациентов от лечения не наблюдали. Отмечено, что субъективно лучше мотивированы на проведение процедуры те пациенты, которым механотерапия рекомендована лечащим травматологом-ортопедом.

Выводы. Таким образом, в ходе работы показана высокая эффективность и хорошая переносимость пассивной механотерапии на аппарате Артромот К1 у пациентов травматологического профиля с поражением коленного сустава:

1. Применение Артромота положительно влияет на восстановление объема движений и устранение контрактур коленного сустава.

2. Пассивная механотерапия способствует восстановлению нарушенной функции ходьбы  у пациентов после травм и операций на коленном суставе.

3. Процедура хорошо переносится пациентами при проведении с учетом показаний, противопоказаний и индивидуальном подборе параметров воздействия.

Применение пассивной механотерапии показано у пациентов после травм коленного сустава, оперативного лечения, с тугоподвижностью и контрактурами коленного сустава на амбулаторно-поликлиническом этапе комплексной реабилитации.

Список литературы:

1. Травматология: национальное руководство / под .ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е изд, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
2. Ортопедия: национальное руководство / под. ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 840 с.
3. Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – 5-е изд., перераб. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 656 с.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1465н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи после перенесенных операций на костях и суставах»
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации»