УСПЕШНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АБСЦЕССОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

SUCCESSFUL CONSERVATIVE MANAGEMENT  OF MULTIPLE BRAIN ABSCESSES

Tretyakova Natalia Alexandrovna

MD, PhD (Candidate of Medical Sciences), Neurologist, City Hospital No. 4,

Russia, Samara

Alekseeva Nina Vladimirovna

Neurologist, City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov,

Russia, Samara

АННОТАЦИЯ

В настоящей статье описан клинический случай консервативной терапии множественных метастатических абсцессов головного мозга в количестве 24 очагов, субдуральной эмпиемы, сформированных на фоне посттравматической флегмоны нижней конечности. Летальность при данной патологии высока и составляет 23,8–78,2 %. Единого метода лечения нет. В настоящее время работ, отражающих положительные результаты консервативной терапии абсцессов головного мозга, насчитывается немного. Приведен пример успешной массивной, длительной антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения, гликопептиды, метронидазол, фторхинолоны). Катамнез 1 год: пациент имеет легкий неврологический дефицит, адаптирован в быту.

ABSTRACT

A clinical case of conservative treatment of multiple metastatic brain abscesses, presenting as 24 lesions with concomitant subdural empyema arising secondary to post-traumatic phlegmon of the lower extremity, is described.

Mortality associated with this pathology is high, ranging from 23.8 % to 78.2 %. No standardized treatment protocol currently exists. To date, reports demonstrating favorable outcomes of conservative (non-surgical) therapy for brain abscesses remain scarce. We present a case of prolonged, high-dose antibiotic therapy comprising third-generation cephalosporins, glycopeptides, metronidazole, and fluoroquinolones. At one-year follow-up, the patient exhibits mild neurological deficit but remains functionally independent in activities of daily living.

Ключевые слова: множественные абсцессы головного мозга, эмпиема, консервативное лечение, антибактериальная терапия, клинический случай.

Keywords: multiple brain abscesses, empyema, conservative treatment, antimicrobial therapy, clinical case.

Актуальность. Абсцесс головного мозга (АГМ) — это опасная для жизни инфекция, которая определяется, как ограниченное капсулой скопление гноя в паренхиме головного мозга. Встречаемость АГМ из всех внутричерепных образований в развивающихся странах составляет 8 %, а в развитых — 1–2 %, при этом множественные метастатические абсцессы (ММА) составляют от 2 до 5 %, а по мнению некоторых авторов — до 20 % и более в структуре внутричерепных образований [8; 12]. Средний возраст больных 40–50 лет, с большей частотой встречаемости среди мужчин. Смертность от данного заболевания при одиночных АГМ варьирует от 8–25 %, а при ММА — 23,8–78,2 % [11].

Не смотря на то, что АГМ достаточно редкое заболевание, его частота растет. Особенно среди пожилых людей [13]. Этому способствует такие факторы:

• стоматологические инфекции, нарушения иммунитета, инфекции уха, горла и носа [3; 6].
• перенесенные ранее нейрохирургические операции [10; 13; 14; 15];
• бактерии полости рта являются наиболее частыми возбудителями, и АГМ, вызываемые этими патогенами, почти всегда – полимикробные [12; 15];
• широкое применение кортикостероидной терапии, химиопрепаратов и антибиотиков широкого спектра;
• увеличение числа лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом.

Диагностика внутричерепных гнойно-воспалительных заболеваний всегда сопряжена с большими трудностями. Манифестация клиники не всегда ординарна и может вызывать большие сложности в своевременной постановке диагноза и начала терапии.

Материал и методы исследования. Выполнена курация и изучение медицинской документации пациентки П., 67 лет, находящейся на лечении в неврологическом отделении городской больницы в марте 2025 года.

Полученные результаты и их обсуждение. Пациентка П., 1957 г.р., поступила в хирургическое отделение городской больницы 07.03.2025, выписана 09.04.2025, ею проведено в медицинском учреждении 34 койко-дней.

 В конце января 2025 на фоне ОРВИ, с катаральными проявлениями, повышением температуры до фебрильных цифр (до 40^о С), самостоятельно без назначения врача принимала в течение трех дней амоксициллин и нимесулид, состояние отмечено с положительной динамикой: снизилась температура до субфебрильной, улучшилось общее самочувствие. В середине февраля ночью после пробуждения на фоне несистемного головокружения – эпизод падения, без нарушения сознания, после чего в динамике отметила инфильтрат за левым ухом, размером с перепелиное яйцо и в проекции левой ягодицы, было обращение к ЛОР врачу, нейрохирургу, выполнялось КТ головного мозга, очаговой патологии не выявлено. Пациентка продолжала работать приемщицей в химчистке, но отметила жалобы на общую слабость, снижение аппетита, стала задумываться о прекращении рабочей деятельности. В феврале отмечала повторные явления ОРВИ, сопровождаемые болью в горле, повышением температуры до субфебрильных значений, получала противовирусную терапию, жаропонижающие, местные антисептики. Ухудшение самочувствия с начала марта наросла общая слабость, сонливость, на работе отметили когнитивные и речевые нарушения — перестала справляться с профессиональными обязанностями, появились элементы сенсо-моторной афазии.

Госпитализирована 07.03.2025 в хирургическое отделение городской многопрофильной больницы с диагнозом: «Подапоневротический абсцесс левой околоушной области. Флегмона левой ягодичной области. При поступлении состояние тяжелое. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 160 и 80 мм рт. ст. Температура 38,С. Пациентка в сознании — легкое оглушение, речевые нарушения (сенсо-моторная афазия). По данным ЭКГ — умеренные изменения миокарда. Осмотрена неврологом, выполнено КТ головного мозга без контрастного усиления, на момент осмотра признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Церебральный атеросклероз. Ушиб мягких тканей головы. Для исключения очагов инфекции выполнена КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза, острой патологии указанных локализаций не было.

При поступлении выполнено оперативное лечение по поводу флегмоны левой ягодичной области, назначена антибактериальная. дезинтоксикационная терапия.

Не смотря на выполненное оперативное лечение и проводимую терапию сохранялись когнитивные и речевые нарушения, эпизоды возбуждения, через 6 дней.

13.03.2025 повторно осмотрена неврологом, в неврологическом статусе — менингеальные знаки отрицательные, сознание сохранено, зрачки OD=OS, реакция на свет живая, центральный нистагм, левосторонний гемипарез до 3.0 баллов, выраженный атактический синдром, сенсомоторная афазия, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга (рис. 1), по данным которого, определяются множественные объемные образования головного мозга, наиболее вероятно абсцессы. Субдуральная эмпиема левого полушария. Тромбирование сигмовидного синуса слева.

Рисунок 1. МРТ головного мозга А — коронарный вид, Б, В, Г, Д — серия аксиальных срезов, в веществе больших полушарий множественные объемные образования с умеренной зоной перифокального отека, выраженным кольцевидным постконтрастным усилением числом 8 в левом полушарии, 15 в правом полушарии, в левой гемисфере мозжечка. Линзовидное скопление жидкости за левой ушной раковиной, в левой лобно-теменно-височной области — скопление вязкой жидкости.

Пациентке выполнено оперативное лечение по причине наличия субдуральной эмпиемы левой височной области (14.03.2025 г.) с последующим переводом в неврологическое отделение.

По данным компьютерной томографии органов брюшной полости от 20.03.2025 г. выявлены септические очаги S4,5,6 в воротах печени. Выпот в брюшной полости и в полости малого таза.

В лабораторных анализах были изменения, свидетельствующие о системном воспалении: гемоглобин 82 г\л (в динамике 95 г\л), эритроциты 2,79 10х12\л (в динамике 3,28 10х12\л), тромбоциты 380 10х3\л, лейкоциты 9.4 10х9\л (в динамике 8,5 10х12\л), лимфоциты 1,9 %, моноциты 6,9 %, нейтрофилы 50,4 %, эозинофиллы 6 %. СОЭ 56 мм\час. Прокальцитонин 0.94 нг\мл, СРБ 19,62 мг\л. Общий анализ мочи без значимых патологических изменений. МНО 1,32; протромбиновое время 14,30 секунд, пти 69 %, фибриноген 7,0г\л, АЧТВ 31,40 секунд.

Исследование антител к вирусу гепатита С, В, ВИЧ, антитела к бледной трепонеме отрицательные. Посев крови и ликвора производился от 24.03.2025 г. — рост аэробных и факультативно–анаэробных микроорганизмов не обнаружен. Иммунологическое исследование на гельминтный комплекс — антитела не выявлены. Выявлены положительные антитела IgG к герпесу I-II тип (1:3200) (референсные значения — отрицательный), индекс авидности IgG к ВПГ 1,2 типов -98 % (референсные значения <30), антитела к цитомегаловирусу IgG — 4,2 Ед\мл (референсные значения <0,25).

МРТ головного мозга с контрастным усилением, выполненное в динамике через 10 дней, от 21.03.2025 (рис.2), количество очагов прежнее, усилилась перифокальная реакция тканей, более отчетливо стали определяться мелкие дочерние очаги. Появление кровотока по левому сигмовидному синусу.

Рисунок 2. МРТ головного мозга А, Б, Д –сагиттальный срез, В, Г —аксиальный срез, в веществе больших полушарий сохраняются множественные объемные образования с увеличением перифокальной реакции, утолщением стенок, д -самый крупный очаг в левой височной доле (2,0х1,8 см). Небольшая латеральная дислокация срединных структур вправо.

За время пребывания в стационаре пациентка получала терапию: антибактериальные препараты: цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутривенно, ванкомицин 1 г х 2 раза в день внутривенно, метронидазол 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно, ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно); антикоагулянты (низкомолекуллярные гепарины), стероиды для воздействия на зону перифокальных изменений (дексаметазон), препараты железа, антиоксиданты, не смотря на отсутствие судорожного синдрома, в стационаре была назначена вальпроевая кислота 500 мг х 2 раза в день.

В динамике состояние с улучшением: купировались эпизоды психомоторного возбуждения, восстановилась речь, самостоятельно стала передвигаться по палате, сохранялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивость при передвижении. В неврологическом статусе при выписке: сознание ясное, инструкции выполняет, в месте, времени, собственной личности — ориентирована. Левосторонний гемпарез до 3,0 б, патологические знаки: положительный рефлекс Бабинского слева. В позе Ромберга — неустойчивость, ходьба по прямой с элементами атаксии. Передвигается с односторонней опорой, тростью. Координаторные пробы выполняет с небольшим промахиванием с двух сторон. Речь понимание и воспроизведение — сохранно.

Через 1 месяц после выписки состояние без отрицательной динамики, в лабораторных анализах сохраняются повышенный параметр СОЭ до 56 мм\час, СРБ 5,5 мг\л, в связи с чем пациентка госпитализирована в инфекционное отделение для уточнения диагноза, исключая первичное иммунодефицитное состояние, а также для определения дальнейшей тактики ведения лечения. Выполнялось исследование общего анализа ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 1 клетка, нейтрофилы 100 %, ЛФ 0 %, электролиты (кальций, калий, натрий, хлориды), лактат в пределах референсных значений, глюкоза 4,1 мм\л, общий белок 0,3 г\л (норма 0–0,45). Проводилось исследование крови и слюны на выявление ДНК вируса Эпщтейн–Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типов методом ПЦР — результата не обнаружено. Выполнено КТ височной кости: КТ-признаки левостороннего среднего отита. КТ брюшной полоти — умеренная гепатомегалия, липодистрофия п\ж железы. По данным эхокардиографии — нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено, фракция выброса 62 %, нормальная геометрия левого желудочка. Кальциноз аортального клапана. Незначительная митральная регургитация. Незначительная трикуспидальная регургитация. Пациентка осмотрена лор-врачом. За время пребывания в стационаре она получала цефтриаксон 2,0 грамма 2 раза в день, 7 дней, меропенем 1,0 грамму в течение 7 дней.

При повторном исследовании МРТ головного мозга с контрастным усилением через 5 месяцев от начала заболевания (рис. 3), отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества очагов с 14 до 7 в правом полушарии, 7 до 5 в левом полушарии. Наблюдалось уменьшение размеров образований и степени перифокального отека до минимального, а также остаточные явления эмпиемы в левой гемисфере мозга.

Рисунок 3. МРТ головного мозга А, Б, В — аксиальный срез, Г - сагиттальный срез, в веществе больших полушарий множественные группирующиеся кистозные образования с минимальным перифокальным отеком

Через год после госпитализации — состояние без ухудшения, предъявляет жалобы на непостоянное чувство головокружения несистемного характера, наблюдается снижение памяти — может забывать слова при разговоре, неустойчивое артериальное давление. Пациентка проживает одна, справляется с повседневными обязанностями. В неврологическом статусе: рефлекторный левосторонний гемипарез. Легкий вестибуло–атактический синдром. Пациентке проведена оценка когнитивных функций по Монреальской шкале, результат 30 баллов (нормативные данные 26–30 баллов).

Обсуждение. В данном клиническом примере необходимо обратить внимание на неоднократные эпизоды подъема температуры до фебрильных и гектических цифр (38–40^о С), короткий срок приема антибактериальных препаратов, указание пациентом на факт падения с образованием инфильтрата в проекции левой ягодичной и заушной областях слева и последующим осложнением в виде формирования флегмоны левой ягодичной области и субдуральной эмпиемы левой гемисферы, что по-видимому, послужило пусковым механизмом для гематогенного распространения инфекции с формированием септических очагов в печени, формированием множественных абсцессов головного мозга в количестве 24, с наличием самого крупного очага в левой височной области размерами 1,9 х 1,7 см. Наличие очаговой неврологической симптоматики в виде сенсо-моторной афазии, когнитивных нарушений при поступлении, служило «красным флагом» для предпочтительного выполнения МРТ головного мозга или КТ с контрастным усилением. Чувствительность КТ с контрастным усилением в диагностике АГМ составляет 95–99 %, чувствительность МРТ приближается к 100 % [1]. В клиническом примере выполнение КТ головного мозга без контрастного усиления не выявило структурных изменений, что отсрочило постановку диагноза, однако следует отметить, что гематогенные метастатические очаги имеют менее четкую и прочную капсулу, что может вызывать сложности в ранней визуализации структурных изменений мозга.

 В приведенном клиническом примере посев ликвора и крови на стерильность был выполнен на фоне антибактериальной терапии, на 21 сутки от госпитализации. Согласно литературным данным, посевы крови часто отрицательные, но их нужно выполнять повторно, так как возможна верификация возбудителя у 22–35 % больных [2; 9]. Люмбальная пункция при АГМ опасна, особенно при внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и компрессии ствола мозга. В 15–20 % случаев у пациентов с АГМ после люмбальной пункции развиваются вклинения мозга. Кроме того, исследование ликвора при АГМ далеко не всегда информативно. Если менингит отсутствует, то в 90 % случаев посев ликвора стерилен, чаще выявляются незначительный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение белка, нормальный уровень глюкозы.

В настоящее время единого метода лечения АГМ нет. По мнению К. Wojcik и его соавторов (2006), консервативное лечение не эффективно, может привести к сохранению стойкого неврологического дефицита. Однако есть сообщения об успешном консервативном лечении АГМ [5], что продемонстрировано в данном клиническом примере, и такая тактика может быть выбрана для ряда пациентов с множественными абсцессами головного мозга, для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в сочетании с менингитом \ вентрикулитом, ранней положительной динамикой, малыми размерами очагов (менее 2.5 см), расположением очагов функционально важной локализации. Однако следует осуществлять такую тактику под тщательным динамическим контролем температуры, лабораторных и инструментальных показателей. Раннее назначение антибиотиков способствует уменьшению выраженности церебрита и улучшению инкапсуляции абсцесса [13].

Пациентка получала консервативную терапию несколькими антибактериальными препаратами во время пребывания в стационаре: антибиотик группы гликопептидов (ванкомицин), метронидазол, цефалоспорины (цифепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин) Согласно клиническим рекомендациям: эмпирически назначаются цефалоспорины 3 поколения, метронидазол, при отсутствии каких-либо указаний на причину возникновения АГМ рекомендован ванкомицин, цефалоспорины 3, 4 поколения. После верификации инфекционного агента терапия оптимизируется [4; 5; 6; 7]. Длительность терапии составляет 6–8 недель. С последующим переходом на пероральные антибиотики в течение 2–3 мес. Пациентка получила повторный курс антибактериальной терапии через месяц после госпитализации в условиях инфекционного отделения антибиотиком из группы карбапенемов.

Особенностью данного наблюдения является то, что не смотря на отсроченную постановку клинического диагноза, множественность процесса — 24 очага в головном мозге, 3 септических очага в печени наличие умеренного неврологического дефицита перед началом лечения, адекватная и длительная антибактериальная терапия, ранняя положительная динамика определило относительно благоприятный исход заболевания. С учетом сохраняющихся структурных изменений, пациентка продолжает динамическое наблюдение у невролога.

Список литературы:

1. Берген Т.А., Сайнов И.А, Фокин В.А, Труфанов Г.Е. Стандартизация магнитно-резонансно-томографического исследования головного мозга при солитарном очаговом образовании белого вещества // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. —2022. — № 2. — С. 24–28.
2. Горожанин А.В., Басков А.В. // Нейрохирургия: руководство. — Т.2. Лекции. Семинары. Клинические разборы / под ред. О.Н. Древаля. — М.: Литтерра, 2013. — С.735–843.
3. Горожанин А.В. Басков А.В. Гнойно-воспалительные нейрохирургичекие заболевания // Нейрохирургия: руководство для врачей / Под ред. О.Н. Древаля. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. — Т. 2. — С. 735–789.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению абсцессов головного мозга внутричерепных и субдуральных эмпием. — М.: Ассоциация нейрохирургов России г. Санкт- Петербург, 2015.
5. Можейко Р.А., Шеховцев В.И. Метастатические абсцессы головного мозга: роль и пути оптимизации консервативной терапии // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. —2010. — № 4. — С. 62–66.
6. Пальчун В.Т.. Гусева А.Л., Дербенева М.Л., Гусева О.А. Внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и уха: менингит и абсцессы мозга у взрослых // Вестник оториноларингологии. — 2019. — № 84 (6). — С. 61–68.
7. Рубин А.Н., Щербу Ю.А., Кривопалов А.А. Проблемы диагностики и лечения гнойно – воспалительных заболеваний головного мозг // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2016. — № 175 (4). — С. 91–96
8. Asadi T., Bhimraj A. —, Isada C., Mohammadi A., Tricia Bravo L. Post-operative Infection After Surgery of Brain Tumors: A Five-Year Review of Common Patogens, Presentation and Other Associated Factors // Open Forum Infectious Diseases. — 2015. —  2 (1). — С. 976. DOI: 10.1093/ofid/ofv 133.690
9. Brouwer M.C., Coutinho J.M., Beek D. Clinical characteristics and outcome of bran abscesess: systematic review and meta-analis // Neurology. — 2014. — Vol. 82. — P. 806–813.
10. Chaichana K.L., Pinheiro L, Brem H. Delivery of local therapeutics to the brain: working toward advancing treatment for malignant gliomas // Ther Delive. 2015. — № 6(3). — С. 353–369. DOI: 10.4155/tde.14.114.
11. O’Keeffe A.B, Lawrence T, Bojanic S. Oxford craniotomy infections database: a cost analysis of infection // British Journal of Neurosurgery. — 2012. —№ 26(2). — Pp. 265–269.DOI: 10.3109/02688697.2011.626878.
12. Schipmann S, Akalin E, Doods J, Ewelt C, Stummer W, Suero Molina E. When the infection Hits the Wound: Matched Case – Control Study in Neurosurgical patient Collective Including Systematic literature Review and Risk Factors Analysis // World Neurosurgery. — 2016. — Vol. 95. — Pp. 178–189. DOI:10.1016/j.wneu.2016.07.093.
13. Shi Z.H., Xu M., Wang yZ., Luo X.Y., Chen G.Q., Wang T., Tang M.Z., Zhou J.X. Post-craniotomy intracranial infection in patient with brain tumors: a retrospective analysis of 5723 consecutive patient // British Journal of Neurosurgery. — 2017. — Vol. 31(1). — Pp. 5–9. . DOI:10.1080/02688697.2016.1253827.
14. Tores S., Perdiz L.B., Medeiro E.A. Incdence of surgical site infection after craniotomy: comparison between three months and twelve months of epidemiological surveillance // Brazilian Journal of Infectious Diseases. —2018. — Vol. 22 (5). — Pp. 433–437.DOI:10.1016/j.bjid.2018.08.001
15. Uzuka T., Takahashi H., Nakasu Y., Okuda T., Mitsuya K., Hayashi N., Hirose T., Kurai H. Surgical Site Infection after Malignant Brain Tumor Resection: A Multicenter Study for Induction of a Basic Care bundle // Neurologia Medico-Chirurgica (Tokyo). — 2017. — Vol. 15. — Is. 57(10). — Pp. 542–547. DOI:10.2176/nmc.oa.2017-0034.