МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ОБРАЩАЕМОСТИ НА ТРЕТЬ-ЕМ ЭТАПЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ, БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

INTERREGIONAL DIFFERENCES IN APPLICABILITY ON THE THIRD LEVEL OF OPHTHALMOLOGICAL SERVICE FOR PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY

Hajiyeva Banovsha Khagani

Ph.D, Head of the Consultative and Polyclinic Department, Academician Zarifa Aliyeva National Center of Ophthalmology,

Azerbaijan, Baku

АННОТАЦИЯ

Цель исследования. Оценка частоты обращения больных и её регионального различия при диабетической ретинопатии на третьем уровне офтальмологической службы в Азербайджане.

Материалы и методы исследования. Анализированы все случаи первичного обращения (2181) больных с диабетической ретинопатией в течение года (с 1 января по 31 декабря 2019 года) в Национальный Офтальмологический Центр имени академика З.А. Алиевой (офтальмологическая служба третьего уровня). Определялась частота первичных обращений в расчёте на 100 больных СД1 и СД2 для каждого административного территориального образования и групп жителей по доступности офтальмологической помощи.

Полученные результаты. По республике в целом величина показателя составляла 2,7% при СД1, 0,7%, при СД2 (95% доверительный интервал соответственно 2,5 – 2,9% и 0,3 – 1,1%). Парное сравнение частоты первичных обращений больных СД1 в АТО с таковой в республике в целом показало, что статистически значимо (χ² ≥ 3,84, степень свободы 1; р ≤0,05) высокий показатель имеется в городе Баку. Первичное обращение пациентов из городов республиканского подчинения в основном соответствует критериям направления для лечения в третьем этапе, только у 4,7% больных обращения считалось неадекватными, так как удовлетворение их можно было обеспечить на местном уровне. Доля неадекватных первичных обращений для лечения в третьем этапе была существенно, высока для жителей города Баку (из-за доступности на местном уровне) и для сельских жителей (из-за отсутствия офтальмологических служб на местном уровне).

Выводы. Частота первичных обращений больных с диабетической ретинопатией для лечения на третьем этапе офтальмологической службы высока при сахарном диабете I типа (0,7 – 14,3%) по сравнение с сахарным диабетом II типа (0,1 - 5,1%) и зависит от характера доступности офтальмологической помощи на местном уровне. Доля необоснованных первичных обращений больных с диабетической ретинопатией на третьем этапе офтальмологической помощи составляет 11,5% и колеблется в интервале 4,7 – 14,1% в зависимости от доступности офтальмологической помощи на местах.

ABSTRACT

The purpose of the study. Assessment of applicability of patients and its regional differences among patients with diabetic retinopathy on the third level of ophthalmological service in Azerbaijan

Materials and methods of the study. All cases of initial application (2181) to the National Ophthalmological Center named after Z. Aliyeva (ophthalmological service of the third level) by patients with diabetic retinopathy during 1 year (from January 01 till December 31). The frequency of initial applications per 100 patients with DM1 and DM1 was detected for every administrative territorial unit and group of residents depending on the availability of ophthalmic care.

Achieved results. The total rate of indicator for whole was 2,7% at DM 1 and 0,7% at DM2 (95% confidence interval respectively is 2,5 – 2,9% and 0,3 – 1,1%). The pairwise comparison of initial application of patients with DM1 for the whole republic showed that statistically significantly high indicators have been observed in the territory of Baku city (χ² ≥ 3,84, degree of freedom 1; р ≤0,05). Initial application of patients from cities of republican subordination mainly meets criteria of direction of treatment on the third level, only in 4,7% of patients application was considered as inadequate, as their satisfaction could be ensured at the local level. Share of inadequate initial applications for treatment at the third level was significant, is high among residents of Baku cities (because of accessibility on the local level)   and for rural residents (due to the lack of ophthalmological care at the local level).

Conclusion. The frequency of initial application of patients with diabetic retinopathy for treatment on the third level of the ophthalmological service is very high in case of type I diabetes (0,7 – 14,3%) in comparison with  type II diabetes (0,1 - 5,1%) and depends on the nature of the availability of ophthalmic care at the local level. The share of inadequate initial applications of patients with diabetic retinopathy on the third level of ophthalmological service is 11,5% and change within the interval of 4,7 – 14,1% depending on availability of ophthalmological care on the local level.

Ключевые слова: межрегиональное различие, обращаемость, офтальмологическая служба, диабетическая ретинопатия.

Keywords: interregional differences, application, ophthalmological care, diabetic retinopathy.

Введение. Широкое распространение сахарного диабета существенно изменило характер структуры глазных болезней, как на первичном, так и на третичном уровне офтальмологической службы [1-5]. Диабетическая рети­нопатия наблюдается чаще при сахарном диабете I типа (СД 1) по сравнению с сахарным диабетом II типа (CД 2), риск разви­тия этого осложнения друг от друга существенно отличаются: 32,58 и 23,04% [5], 54,2 и 27,5% [6], 38,3 и 15,0% [7] и др. Причиной различия этих данных является неодинаковой состав контингента больных по продолжи­тель­ности сахарного диабета [8-10]. В России отмечалось выраженное межрегиональное различия по частоте диабетической ретинопатии: 2,6% в Республики Север­ная Осетия-Алания, 66,1% в Республике Чувашии при СД1; 1,1% в Северной Осетии-Алании, 46,4% в Севастополе при СД2 [9]. Основной метод лечения диа­бе­тической ретинопатии (лазерная коагуляция сетчатки, витреоре­тиналь­ная хирургия, назначение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов и прочее) требуют высокой квалификации врача-офтальмолога и часто выпол­ня­ются на третьем этапе офтальмологической службы. Для планирования лечения больных диабетической ретинопатией на третьем уровне офталь­мологической службы необходимо изучение частоты обращения этих паци­ен­тов.

Цель исследования. Оценка частоты обращения больных и её реги­онального различия при диабетической ретинопатии на третьем уровне офтальмологической службы в Азербайджане.

Материалы и методы исследования. Анализированы все случаи пер­вич­ного обращения (2181) больных с диабетической ретинопатией в течение года (с 1 января по 31 декабря 2019 года) в Национальный Офтальмо­логи­ческий Центр имени академика З.А. Алиевой (офтальмологическая служба третьего уровня).

Специалисты национального центра офтальмологии оценивали целе­сооб­разность обращения пациентов на третьем этапе при наличии адек­ватных ресурсов в регионах. Обращение были распределены по администра­тивно-территориальным образованиям (АТО) Азербайджанской Республики (Нахичеванская Автономная Республика, города республиканского подчинения – Баку, Гянджа, Сумгаит, Мингечаур, Ширван, районы респуб­ликанского подчинения). Кроме этого по степени доступности первичной и вторичной офтальмологической помощи жителям республики были распределены на 4 группы:

• сельские жители (на местном уровне офтальмологическая служба не имеется);
• жители городов районных центров (на местном уровне имеется специализированная офтальмологическая служба);
• жители городов республиканского подчинения (на местном уровне имеется специализированная и квалифицированная офтальмологическая служба);
• жители города Баку (на местном уровне доступна специализированная квалифицированная и высокотехнологическая офтальмологическая служба).

Данные о численности больных с СД1 и СД2 были получены из республиканского диабетического регистра. Определялась частота первичных обращений в расчёте на 100 больных СД1 и СД2 для каждого административного территориального образования и групп жителей по доступности офтальмологической помощи. Статистическая обработка проводилась методами анализа качественных признаков при помощи стандартного пакета анализа данных программы «Excel» [11]. Межрегиональное различие оценивалось критерием χ², различие значимым считалось при критическом значении 3,84 для 5% уровня значимости.

Полученные результаты. Частота первичных обращений больных диабетической ретинопатией из АТO на третьем этапе офтальмологической службы показана в таблице 1. По республике в целом величина показателя составляла 2,7% при СД1, 0,7%, при СД2 (95% доверительный интервал соответственно 2,5 – 2,9% и 0,3 – 1,1%). Парное сравнение частоты первичных

Таблица 1.

Частота (на 100 пациентов) первичных обращений на третьем этапе офтальмологической службы больных, диабетической ретинопатией

обращений больных СД1 в АТО с таковой в республике в целом показало, что статистически значимо (χ²≥3,84, степень свободы 1; р≤0,05) высокий показатель имеется в городе Баку, в районах Абшерон, Газах, Гедабек, Гекгёль, Шеки, Габала, Астара, Гусар, Хачмаз, Шабран, Сиязан, Гекчай, Нефтчала, Уджар, Имишли, Саатлы, Гаджигабул, Гобустан, Исмаиллы, Агсу, Шамахы, Нахичеванская АР. Статистически значимо низкий показатель наблюдался в городах Сумгаит, Мингечаур, Ширван, в районах Агстафа, Товуз, Шемкир, Самух, Гёранбой, Закатала, Огуз, Ленкорань, Масаллы, Джалилабад, Губа, Агджабеди, Биласувар, Саляны, Евлах, Зардаб, Кюрдамир и Сабирабад. Статистически значимое различие подтверждается при сравнении частоты первичных обращений больных диабетической ретинопатией на фоне СД2 в АТО и республике в целом. Доля первичных обращений пациентов с диабетической ретинопатией неадекватных для третьего этапа, показана в таблице 2.

Таблица 2.

Доля неадекватных для третьего уровня офтальмологической службы первичных обращений пациентов с диабетической ретинопатией

Из этих данных, очевидно, что первичное обращение пациентов из городов республиканского подчинения в основном соответствует критериям направления для лечения в третьем этапе, только у 4,7% больных обращения считалось неадекватными, так как удовлетворение их можно было обеспечить на местном уровне. Доля неадекватных первичных обращений для лечения в третьем этапе была существенно, высока для жителей города Баку (из-за доступности на местном уровне) и для сельских жителей (из-за отсутствия офтальмологических служб на местном уровне).

Обсуждение полученных результатов. Распространённость диабетической ретинопатии по данным учёных разных стран превышает 32,58% при СД1 и 15,0 % при СД2.  В большинстве случаях, особенно на ранних этапах развития диабетической ретинопатии, больные получают лечение у специалистов на первичном и вторичном уровнях. Обращение  больных диабетической ретинопатией к специалистам третьего уровня офтальмологической службы обуславливается как тяжестью поражения органа зрения, так и отсутствием доступной офтальмологической службы на местных и районных уровнях. Отмеченные факторы в комплексе формируют решение пациентов выбирать учреждения для лечения. Обращает на себя внимание то что во всех АТО частота первичных обращений на третьем уровне офтальмологической службой больше диабетической ретинопатией при СД1. В литературе много сообщений о высоком риске развития диабетической ретинопатии у больных СД1 [9,10,12]. Третий этап офтальмологической службы во всех странах предназначен для оказания высококвалифицированной и высокотехнологической помощи. Наши данные показывают, что в зависимости от характера доступности специализированной офтальмологической помощи существенно изменяется вероятность обращения пациентов на третьем этапе без соответствующих медицинских показаний. Рациональное использование дорогостоящих ресурсов офтальмологической службы 3 этапа требует координацию направление больных с учётом медицинских показаний.

Выводы

1. Частота первичных обращений больных с диабетической ретинопатией для лечения на третьем этапе офтальмологической службы высока при сахарном диабете I типа (0,7 – 14,3%) по сравнение с сахарным диабетом II типа (0,1 -  5,1%) и зависит от характера доступности офтальмологической помощи на местном уровне.
2. Доля необоснованных первичных обращений больных с диабетической ретинопатией на третьем этапе офтальмологической помощи составляет 11,5% и колеблется в интервале 4,7 – 14,1% в зависимости от доступности офтальмологической помощи на местах.

Список литературы:

1. Tilahun M., Gobena T., Dereje D. [et al.] Prevalence of diabetic retinopathy its associated factors amng diabetic patients at Debre Markes federal cross – sectional study // Diabetes, metabolic syndrome and obesity: Targets and Therapy, - 2020. 13, - p.2179 – 2187
2. Lee R., Wong T.Y., Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss // Eye and vision, - 2015. 2, - p.17.
3. Cheloni R., Gandolfi S.A., Signorelli C. [et al.] Global prevalence of diabetic retinopathy: protoco for a systematic review and meta-analysis // BMJ Open, - 2019. 9, - e022188. 
4. Khan R., Chandra S., Rajalakshmi R. [et al.] Prevalence and incidence of visual impairment in patient’s with proliferative diabetic retinopathy in India //Scientific reports, - 2020. 10, - 10513.
5. Metuszewaski W., Baranowska-Jurkin A., Stefanowicz-Rutkowska M.M. [et al.] Prevalence of diabetic retinopathy in Type 1 and Type 2 diabetes mellutis patients in north-east Poland // Medicina, - 2020. 56, - p.164.
6. Воробьёва И.В., Меркушенкова Д.А. Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом 2-го типа. Эпидемиология, современный взгляд на патогенез. Обзор // Офтальмология, - 2012.Т.9, № 4, - с.18 – 21.
7. Нероев В.В, Зайцева О.В, Михайлова Л.А.  Заболеваемость диабетической ретинопатией в Российской Федерации по данным Федеральной статистики // Российский офтальмологический журнал, - 2018. 11(2), - c.5 – 9.
8. Маслова О.В., Сунцов Ю.И, Болотская А.А. [и др.] Распространённость диабетической ретинопатии и катаракты у взрослых больных сахарным диабетом 1 и 2 типа // Офтальмология, - 2008.  3, - с.12 - 15.
9. Липатов Д.В., Викулова А.К., Железнякова А.В. [и др.] Эпидемиология диабетической ретинопатии в Российской Федерации по данным Федерального регистра пациентов с сахарным диабетом (2013 - 2016 гг.) // Сахарный диабет, - 2018. 21 (4), - с. 230 – 240.
10. Пирогова, И.А. Распространённость диабетической ретинопатии в зависимости от типа сахарного диабета // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области, - 2018. 4 (23), - с. 55 – 56.
11. Стентон Г. Медико-биологическая статистика – М: Практика, - 1999. – 459 с.  
12. Алиева И.Д., Абдыева Я.Д. Распространённость и факторы риска диабетической ретинопатии в условиях разной доступности эндокринологической помощи // Офтальмологический журнал, - 2019. №4(489), - с. 13 – 17.