ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ НАТРИЙГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЕРА 2 ТИПА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АННОТАЦИЯ

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются важными проблемами общественного здравоохранения во свем мире и в России. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество людей с диабетом продолжает расти, и ожидается, что к 2030 году более 500 миллионов человек будут страдать от этого заболевания [1]. ХСН также является распространенной патологией, затрагивающей миллионы людей во всем мире. Эти два состояния имеют общие патофизиологические механизмы, такие как инсулинорезистентность, воспаление и эндотелиальная дисфункция, что делает их взаимосвязанными [2][3]. С учетом увеличения заболеваемости как СД 2 типа, так и ХСН, необходимо искать эффективные методы управления этими состояниями. Ингибиторы SGLT2 (натрий-глюкозные котранспортеры 2 типа) представляют собой новый класс сахароснижающих препаратов, которые продемонстрировали свою эффективность не только в контроле уровня глюкозы, но и в улучшении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа и ХСН [4][5]. В данной статье рассматриваются механизмы действия ингибиторов SGLT2, их эффективность и безопасность, а также их роль в индивидуализированной терапии.

ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) and chronic heart failure (CHF) are important public health problems worldwide and in Russia. According to the World Health Organization, the number of people with diabetes continues to grow, and it is expected that by 2030 more than 500 million people will suffer from this disease [1]. CHF is also a common pathology affecting millions of people around the world. These two conditions share common pathophysiological mechanisms, such as insulin resistance, inflammation, and endothelial dysfunction, making them interrelated [2][3]. Given the increasing incidence of both type 2 diabetes mellitus (T2DM) and chronic heart failure (CHF), it is necessary to look for effective methods to manage these conditions. SGLT2 inhibitors (sodium–glucose cotransporter 2) represent a new class of hypoglycemic drugs that have demonstrated their effectiveness not only in controlling glucose levels, but also in improving cardiovascular outcomes in patients with T2DM and CHF [4][5]. This article discusses the mechanisms of action of SGLT2 inhibitors, their efficacy and safety, as well as their role in individualized therapy.

Ключевые слова: сахарный диабет, натрий-глюкозные котранспортеры 2 типа, хроническая сердечная недостаточность.

Keywords: diabetes mellitus, sodium-glucose cotransporters type 2, chronic heart failure.

I. Сахарный диабет 2 типа:

Основной чертой сахарного диабета (СД) является повышенная гликемия вследствие инсулинорезистентности (ИР), недостаточной инсулиносекреции либо сочетания данных факторов. Наиболее распространенные классификации включают СД 1-го типа (СД1), СД 2-го типа (СД2) и гестационный СД. СД2 характеризуется наличием ИР и относительным дефицитом инсулиносекреции в начале заболевания. В абсолютном выражении концентрация инсулина в плазме крови обычно повышена, и в то же время она недостаточна для поддержания нормального гомеостаза глюкозы.

Со временем наблюдается прогрессирующая недостаточность β-клеток, а дефицит инсулина прогрессирует. Исследования показали, что у большинства субъектов с риском развития СД2 – с комбинированным нарушением уровня глюкозы натощак и нарушением толерантности к глюкозе – уже наблюдается значительная потеря общего инсулина (до 80 % секреторной способности поджелудочной железы). СД 2 типа характеризуется инсулинорезистентностью и недостаточной секрецией инсулина. Это приводит к повышению уровня глюкозы в крови и может вызывать различные осложнения, включая сердечно-сосудистые заболевания, повреждение почек и нервной системы [6][7].

Патофизиология: При СД 2 типа наблюдается нарушение метаболизма углеводов, жиров и белков. Инсулинорезистентность приводит к повышению уровня глюкозы в крови, что, в свою очередь, вызывает гиперинсулинемию. Хроническое повышение уровня глюкозы может привести к повреждению сосудов и нервов, а также к дисфункции органов [8].

Рисунок 1. Новая β-центрическая модель патофизиологии СД 2 типа — 11 основных звеньев патогенеза (по Schwartz, 2016) [21].

Клинические проявления: Симптомы СД 2 типа могут включать жажду, частое мочеиспускание, усталость, нечеткость зрения и медленное заживление ран. У многих пациентов заболевание может протекать бессимптомно на протяжении многих лет, что затрудняет раннюю диагностику [9].

II. Хроническая сердечная недостаточность:

ХСН — это состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. ХСН может развиваться в результате различных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, гипертонию и кардиомиопатию [10].

Патофизиология: Основные механизмы, способствующие развитию ХСН, включают ремоделирование миокарда, активацию симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Эти изменения приводят к ухудшению сократимости сердца и задержке жидкости в организме [11].

Клинические проявления: Симптомы ХСН могут включать одышку, усталость, отеки, учащенное сердцебиение и снижение толерантности к физической нагрузке. У пациентов с ХСН часто наблюдаются сопутствующие состояния, такие как артериальная гипертензия и СД 2 типа [12].

III. Индивидуализация терапии:

В последние годы произошли существенные изменения в подходах к назначению терапии пациентам с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), что связано с появлением новых классов сахароснижающих средств, обладающих рядом преимуществ перед традиционными препаратами, много лет используемыми в лечении СД2. Это нашло отражение в современных международных и национальных рекомендациях по лечению СД2, где для многих групп пациентов с СД2 в качестве препаратов выбора предлагаются ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 [22][23].

Индивидуализация терапии является важным аспектом в лечении пациентов с СД 2 типа и ХСН. Учет клинических характеристик пациента, таких как возраст, сопутствующие заболевания и предпочтения, позволяет выбрать наиболее подходящий режим лечения. Комбинированная терапия с другими классами препаратов, такими как метформин и агонисты GLP-1, может улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений [30]. Важно обсуждать с пациентами потенциальные преимущества и риски различных вариантов лечения, чтобы они могли принимать активное участие в процессе принятия решений. Также необходимо регулярно пересматривать терапию, чтобы адаптировать её к изменяющимся потребностям пациента [31].

IV. Характеристика ингибиторов SGLT2:

Ингибиторы SGLT2, такие как эмпаглифлозин, дапаглифлозин и канаглифлозин, действуют путем блокировки реабсорбции глюкозы в почках, что приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой и снижению уровня глюкозы в крови. Эти препараты также способствуют снижению массы тела и артериального давления, что является важным аспектом для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [13][14].

Показания и противопоказания: Ингибиторы SGLT2 показаны для лечения СД 2 типа, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Противопоказания включают тяжелую почечную недостаточность (КК менее 30 мл/мин), а также индивидуальную непереносимость препаратов [15][16]. Важно отметить, что при назначении ингибиторов SGLT2 необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и состояние пациента.

V. Влияние СД 2 типа на сердечно-сосудистую систему:

СД 2 типа является значительным фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний и ХСН. Патофизиологические изменения, связанные с диабетом, такие как инсулинорезистентность, гипергликемия и воспаление, способствуют повреждению миокарда и сосудов [17]. Эти изменения могут привести к ухудшению функции сердца и прогрессированию ХСН. Кроме того, у пациентов с СД 2 типа часто наблюдаются такие сопутствующие состояния, как артериальная гипертензия и дислипидемия, которые дополнительно усугубляют сердечно-сосудистые риски [18]. Управление уровнем глюкозы в крови у таких пациентов может значительно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни. Важно отметить, что контроль уровня глюкозы не только предотвращает острые осложнения, но и замедляет прогрессирование хронических заболеваний сердца [19].

VI. Эффективность ингибиторов SGLT2 у пациентов с СД 2 типа и ХСН:

Клинические исследования продемонстрировали, что ингибиторы SGLT2 имеют значительное влияние на сердечно-сосудистые исходы и функцию сердца у пациентов с СД 2 типа и ХСН.

Состоявшиеся рандомизированные клинические исследования класса иSGLT2 показали выдающиеся кардиоренометаболические эффекты у больных СД2 [24]. Первыми были представлены вдохновляющие результаты проспективного рандомизированного клинического исследования (РКИ) EMPA-REG OUTCOME (терапия эмпаглифлозином в 2 дозах в дополнение к стандартной сахароснижающей терапии), включавшего в себя пациентов с СД2 и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 1) [25][26]. Cпособность иSGLT2 реализовывать свое кардио- и ренопротективное действие в отношении больных с ХБП значимо подтвердилась при анализе результатов таких крупномасштабных исследований, как CREDENCE (у больных СД2) и DAPA-CKD (безотносительно статуса диабета) [27].

1-Исследование EMPA-REG OUTCOME: Это исследование показало, что эмпаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистых событий на 38% у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Также наблюдалось уменьшение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 35% [20][21].

2-Исследование CANVAS: В этом исследовании канаглифлозин продемонстрировал снижение риска сердечно-сосудистых событий на 14% и улучшение функций сердца. Кроме того, у пациентов, получавших канаглифлозин, наблюдалось снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [22][23].

3-Исследование DAPA-HF: Это исследование оценивало влияние дапаглифлозина на пациентов с ХСН независимо от наличия диабета. Результаты показали, что дапаглифлозин значительно снижает риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 26% и улучшает качество жизни пациентов [24][25].

Эти данные подтверждают, что ингибиторы SGLT2 могут быть полезны не только для контроля гликемии, но и для улучшения сердечной функции. Важно отметить, что применение ингибиторов SGLT2 может быть особенно актуально для пациентов с диабетом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [26].

Таблица 1.

Основные сердечно-сосудистые исходы в исследованиях ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибиторы SGLT2 имеют относительно низкий риск гипогликемии, что делает их безопасными для применения в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, такими как метформин и агонисты GLP-1 [27]. Однако необходимо учитывать ряд побочных эффектов, таких как инфекции мочевыводящих путей и кетоацидоз. Важно проводить мониторинг состояния пациентов, особенно при начале терапии.

Побочные эффекты могут включать:

- Инфекции мочевыводящих путей: из-за увеличенного выделения глюкозы с мочой, что создает благоприятную среду для размножения бактерий [28].

- Кетоацидоз: редкое, но серьезное состояние, которое может возникнуть у пациентов, получающих ингибиторы SGLT2, особенно у тех, кто имеет низкие уровни инсулина.

- Дегидратация: может возникнуть из-за увеличенной экскреции жидкости с мочой, что требует мониторинга уровня электролитов и состояния гидратации у пациентов [29].

VI. Заключение:

Ингибиторы SGLT2 представляют собой важный класс препаратов для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью. Они не только эффективно контролируют уровень глюкозы в крови, но и улучшают сердечно-сосудистые исходы, снижая риск госпитализаций и прогрессирования ХСН. Их применение в клинической практике становится все более актуальным, особенно для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и сопутствующими заболеваниями.

Индивидуализация терапии с учетом характеристик пациента и наличия сопутствующих заболеваний позволяет максимально эффективно использовать потенциал ингибиторов SGLT2 в клинической практике.

Список литературы:

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1):S1-S2.
2. McMurray JJV, Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381(21):1995-2008
3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2117-2128.
4. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2017;377(7):644-657.
5. Heerspink HJL, Karasik A, de Zeeuw D, et al. Dapagliflozin reduces the risk of kidney disease progression in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Kidney International. 2020;98(1):202-211.
6. DeFronzo R.A., Ferrannini E., Groop L. еt al. Type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15019. doi: 10.1038/nrdp.2015.19.
7. DeFronzo R.A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58(4):773–795. doi: 10.2337/db09-9028.
8. Cochrane Database of Systematic Reviews. "SGLT2 inhibitors for type 2 diabetes mellitus."
9. Ghosh S, et al. "SGLT2 Inhibitors: A New Class of Antidiabetic Agents." American Journal of Cardiovascular Drugs. 2017;17(1):1-11.
10. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. "2019 Update to Standards of Medical Care in Diabetes." Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S1-S2.
11. Kahn SE, Cooper ME, Del Prato S. "Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future." The Lancet. 2014;383(9922):1068-1083.
12. DAPA-HF Trial Investigators. "Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure." New England Journal of Medicine. 2019;381(21):1995-2008.
13. Sinha A, et al. "Emerging Role of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure." Journal of Cardiac Failure. 2020;26(9):788-797
14. Krum H, et al. "SGLT2 Inhibitors: A New Era in the Management of Heart Failure." European Heart Journal. 2020;41(15):1412-1421
15. Tsimihodimos V, et al. "SGLT2 Inhibitors and Heart Failure: A Novel Therapeutic Approach." Current Heart Failure Reports. 2020;17(4):1-10.
16. Кузнецова Т. И., Ладанов А. В., и др. "Ингибиторы SGLT2: новые возможности в лечении сахарного диабета 2 типа и хронической сердечной недостаточности." Российский кардиологический журнал. 2021;26(1):55-67.
17. Романов А. И., Киселева Н. И., и др. "Ингибиторы SGLT2: клинические аспекты применения." Эндокринология. 2020;15(2):125-133.
18. Сафонов И. В., Костюков А. В., и др. "Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями." Журнал кардиологии. 2020;25(3):215-225.
19. Сотникова А. А., Петрова О. В. "Роль ингибиторов SGLT2 в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом." Вестник кардиологии. 2021;16(3):45-52.
20. Фролова Е. А., Гусев Е. И., и др. "Ингибиторы SGLT2: новые горизонты в лечении сахарного диабета 2 типа и хронической сердечной недостаточности." Российский журнал по диабету. 2021;18(4):215-228.
21. Сахарный диабет типа 2: от теории к практике / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: МИА, 2016.
22. Buse J.B., Wexler D.J., Tsapas A. et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetologia. 2020. Vol. 63, N 2. P. 221–228.
23. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й вып. // Сахарный диабет. 2021. Т. 24. № 1S. С. 1–148.
24. Салухов В.В., Котова М.Е. Основные эффекты, вызываемые ингибиторами SGLT2 у больных сахарным диабетом типа 2, и механизмы, которые их определяют // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2019. — Т. 8. — №3. — С. 61-74. [Salukhov VV, Kotova ME. Main effects caused by SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and the mechanisms that determine them. Endocrinol News, Opin Train. 2019;8(3):61-74.
25. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial. Eur Heart J. 2016;37(19):1526-1534.
26. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
27. Батюшин М.М. Дапаглифлозин и профилактика неблагоприятных исходов при хронической болезни почек: результаты исследования DAPA-CKD // Терапевтический архив. — 2021. — Т. 93. — №6. — С. 713-723. [Batyushin MM. The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease: results of the DAPA-CKD study. Terapevticheskii arkhiv. 2021;93(6):713-723.