ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются причиной смерти женщин номер один во всех развитых и развивающихся странах. У женщин 46% смертей происходят в результате сердечно-сосудистых заболеваний, и 50% из них связаны с ишемической болезнью сердца. У женщин чаще, чем у мужчин, стенокардия является начальным проявлением этого заболевания (65% против 35% соответственно). Различные начальные проявления ишемических заболеваний требуют различных подходов к диагностике; таким образом, поскольку женщины сообщают о более легких симптомах, несмотря на более тяжелое течение заболевания, они в меньшей степени подвергаются диагностическим процедурам, даже если у них положительный стресс-тест, а когда они это делают, у них уже более запущенная стадия заболевания [1; 4].

Виды ишемической болезни сердца

Существуют различия между мужчинами и женщинами при различных видах ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца

У женщин существует большая вероятность возникновения боли в груди в состоянии покоя, во время сна или при психическом стрессе. Женщины также чаще жалуются на нетипичные боли в верхней части спины, руках, шее и челюсти, а также на одышку, потоотделение, расстройство желудка, тошноту, учащенное сердцебиение, головокружение и слабость [20]. Кроме того, доля женщин в возрасте 55 лет и моложе, страдающих острым коронарным синдромом без боли в груди, значительно превышает долю мужчин (19% против 13,7%) [14]. В результате они подвергаются большему риску выписки домой с признаками острого коронарного синдрома по сравнению с мужчинами [25]. У женщин с ишемической болезнью сердца также чаще, чем у мужчин, развивается симптоматическая сердечная недостаточность [9].

Ишемия у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий. Ишемия у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий - это состояние, обусловленное нарушением микрососудистой функции коронарных артерий или спазмом сосудов эпикарда. Чаще встречается у женщин, особенно в возрасте 45-65 лет [19]. Если это состояние или коронарный стеноз не диагностированы, многие женщины ошибочно полагают, что у них нет сердечных заболеваний, и не получают лечения, что увеличивает риск неблагоприятных сердечных событий. 50% пациентов с необструктивной ишемической болезнью сердца будут испытывать повторяющиеся эпизоды ишемической боли в груди, подобные тем, которые возникают при обструктивной ишемической болезни сердца, что еще раз подчеркивает важность этого состояния. Функциональная коронарография необходима для оценки макроскопического сопротивления, резерва коронарного кровотока и микрососудистого сопротивления, чтобы подтвердить диагноз, который в противном случае был бы пропущен при рутинном неинвазивном тестировании [2].

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий.

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА) примерно в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [12]. Это обосновано на объединенном анализе 10 исследований, в которых участвовали как пациенты с синдромом ИМБОКА, так и пациенты с инфаркт миокарда с обструкцией коронарных артерий (ИМСОКА) [23]. Более того, примерно у 25% пациентов с ИМБОКА наблюдается постоянная стенокардия, что эквивалентно распространенности у пациентов с ИМСОКА. Примерно в четверти случаев патофизиология МИОК неизвестна [12]. Причиной могут быть процессы, связанные с эпикардиальными сосудами и коронарным микрососудистым заболеванием, которые предотвращают увеличение кровотока миокарда в ответ на повышенную потребность в кислороде. Также может быть совпадение с легкими формами синдрома Такоцубо [18].

Синдром Такоцубо. На синдром Такоцубо приходится 7,5% случаев острого инфаркта миокарда у женщин, причем 90% случаев приходится на женщин в постменопаузе в возрасте 50-75 лет [17; 28]. Это вызвано эмоциональным или физическим стрессом, который связан с усилением симпатической активности. Пациенты жалуются на боль в груди и изменения на ЭКГ, характерные для острого коронарного синдрома, но без ангиографически подтвержденной обструктивной болезни коронарных артерий. У этих пациентов наблюдается обратимое увеличение левого желудочка. Остановка сердца возникает у 5,9% пациентов [11].

Спонтанная диссекция коронарной артерии

По меньшей мере у 25% женщин в возрасте 60 лет и моложе спонтанное диссекция коронарной артерии вызывает острый инфаркт миокарда, при этом обычные факторы риска часто отсутствуют. Это наиболее распространенная причина инфаркта миокарда, связанного с беременностью, в основном в третьем триместре или в послеродовом периоде [15]. Риск рецидива значителен при патологическом процессе, не зависящем от атеросклеротического заболевания. Хотя стратегии предотвращения спонтанного расслоения коронарной артерии включают отказ от гормональной терапии и будущих беременностей, в настоящее время отсутствуют фактические данные, позволяющие разработать рекомендации по лечению.

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний

Женщин не так часто, как мужчин, направляют на соответствующие диагностические и терапевтические процедуры по поводу сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Предвзятое мнение о том, что ишемическая болезнь сердца поражает преимущественно мужчин, может привести к недооценке степени ее тяжести у женщин, что приведет к снижению частоты инвазивных тестов и вмешательств [5; 31]. Такие предубеждения могут быть более выраженными у молодых пациентов из-за более низкой заболеваемости ишемической болезнью сердца у молодых женщин [32]. Клиницисты также могут быть обеспокоены безопасностью инвазивных процедур у женщин [13]. Женщины подвергаются более высокому риску кровотечений и сосудистых осложнений после чрескожного коронарного вмешательства и хирургических вмешательств на сердце, что может привести к большему нежеланию вмешиваться [15].

Оценка риска. Наличие диабета, курение и семейный анамнез ранней ишемической болезни сердца являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [30]. При наличии этих факторов риск выше у женщин, чем у мужчин [21; 31].

Неинвазивное тестирование. Нагрузочные тесты, включающие физические нагрузки или препараты, имитирующие их воздействие, используются в основном для диагностики и стратификации риска развития обструктивной болезни коронарных артерий. Тестирование с физической нагрузкой связано с более высокой частотой ложноположительных результатов у женщин, чем у мужчин, из-за более низкой вероятности заболевания до проведения теста [10]. У женщин эхокардиография с физической нагрузкой часто предпочтительнее стресс-ядерной визуализации или компьютерной томографии коронарных артерий из-за опасений по поводу радиационного облучения, особенно молочных желез. Однако КТ-коронарография может дать больше прогностической информации, чем функциональное нагрузочное тестирование у женщин. Мужчины, по-видимому, получают одинаковую прогностическую ценность от обоих типов тестов [22].

Инвазивное тестирование. Некоторые исследования показали различия в использовании коронарографии в зависимости от пола, что может отражать нежелание врачей направлять женщин с положительными результатами теста на физическую нагрузку, что приводит к ухудшению результатов лечения пациентов. В одном исследовании женщины с положительным результатом теста с физической нагрузкой с большей вероятностью, чем мужчины, не проходили дальнейшего обследования сердца (62% против 38%) [29]. Через три года эта разница была связана с более высокой частотой острого инфаркта миокарда или смерти у нереваскуляризированных женщин (14,3% против 6% в год у мужчин) [27]. Однако другие исследования показали схожие показатели коронарной ангиографии после острого инфаркта миокарда [16].

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

При лечении сердечно-сосудистых заболеваний у женщин необходимо учитывать факторы, специфичные для пола, включая размер коронарных сосудов, риск кровотечения и гормональный статус, а также возможные фармакокинетические и фармакодинамические различия.

Реваскуляризация. По сравнению с мужчинами, женщины почти с такой же вероятностью подвергаются чрескожной коронарной ангиопластике, но с меньшей вероятностью - аортокоронарному шунтированию [3]. Неясно, является ли это предвзятостью или надлежащим лечением, учитывая более высокую смертность у женщин после аортокоронарного шунтирования, связанную с увеличением числа сопутствующих заболеваний, включая более мелкие коронарные сосуды.

Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

У молодых женщин двойная антитромбоцитарная терапия повышает риск обильных менструальных кровотечений и анемии и требует тщательного наблюдения. Важно обсудить вопросы использования контрацепции, поскольку статины и ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности.

Назначение препарата женщинам может отличаться в зависимости от их репродуктивного возраста, других гормональных препаратов и использования противозачаточных средств. Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще принимают нитраты, блокаторы кальциевых каналов и седативные средства и реже принимают аспирин и статины, чем мужчины, что, вероятно, отражает более высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, не связанных с атеросклерозом [6]. Использование статинов после острого инфаркта миокарда у женщин также значительно ниже, чем у мужчин. Это частично зависит от врача и может быть целесообразным, когда причиной инфаркта миокарда является МИНОКА, который чаще встречается у женщин [24]. Однако низкое использование статинов у женщин с MI-CAD может быть связано с пониженной осведомленностью врачей о рисках рецидива заболеваний сердца у женщин и сниженной вероятностью рассматривать заболевания сердца как главную угрозу здоровью женщин. На сегодняшний день нет никаких доказательств, подтверждающих, что статины безопаснее для мужчин, чем для женщин. Крупный метаанализ показал, что применение статинов для профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий имеет одинаковую эффективность у женщин и мужчин, и, таким образом, более неблагоприятный результат у женщин, вероятно, обусловлен текущей практикой [8].

Заключение. Несмотря на то, что в последние годы значительно расширились исследования сердечно-сосудистых заболеваний, проводимые с учетом особенностей пола, это не привело к изменениям в рекомендуемом медицинском обслуживании и не улучшило клинические результаты у женщин. По сути, сердечно-сосудистые заболевания у женщин остаются недостаточно изученными, недостаточно диагностируемыми и недостаточно поддающимися лечению. До тех пор, пока эта проблема не будет решена, женщины будут по-прежнему сталкиваться с непропорционально высокими показателями сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Список литературы:

1. Avila W.S., Alexandre E.R.G., Castro M.L. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease – 2020 // Journal Arquivos Brasileiros de Cardiologia. – 2020. – Vol. 114(5). – Pp. 849–942.
2. Beltrame J.F., Tavella R., Jones D., Zeitz C. Management of ischaemia with non-obstructive coronary arteries (INOCA) // British Medical Journal. –2021. – Vol. 375. –e060602.
3. Bertoni A.G., Bonds D.E., Lovato J., Goff D.C., Brancati F.L. Sex disparities in procedure use for acute myocardial infarction in the United States, 1995 to 2001 // American Heart Journal. – 2004. – Vol. 147. – Pp. 1054–1060.
4. Biddle C., Fallavollita J.A., Homish G.G. Gender differences in symptom misattribution for coronary heart disease symptoms and intentions to seek health care // Women Health. – 2020. – Vol. 60(4). – Pp. 367–381.
5. Bönte M., von dem Knesebeck O., Siegrist J., Marceau L., Link C., Arber S. Women and men with coronary heart disease in three countries: are they treated differently? // Womens Health Issues. – 2008. – Vol. 18. – Pp.191–198.
6. Daly C., Clemens F., Lopez Sendon J.L., Tavazzi L., Boersma E., Danchin N. Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – Pp. 490–498.
7. Elkayam U., Jalnapurkar S., Barakkat M.N., Khatri N., Kealey A.J., Mehra A, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011 // Circulation. – 2014. – Vol. 129. – Pp.1695–1702.
8. Fulcher J., O’Connell R., Voysey M., Emberson J., Blackwell L., Mihaylova B. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials // Lancet. – 2015. – Vol. 385. – Pp.  1397–1405.
9. Gerdts E., Okin P.M., de Simone G., Cramariuc D., Wachtell K., Boman K. Gender differences in left ventricular structure and function during antihypertensive treatment: the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study // Hypertension. – 2008. – Vol. 51. – Pp. 1109–1114.
10. Gibbons R.J. The use of radionuclide techniques for identification of severe coronary disease // Current Problems in Cardiology. – 1990. – Vol. 15. – Pp. 306–52.
11. Gili S., Cammann V.L., Schlossbauer S.A., Kato K., D’Ascenzo F., Di Vece D. Cardiac arrest in takotsubo syndrome: results from the InterTAK Registry // European Heart Journal. – Vol. 2019. – Vol. 40. – Pp. 2142–2151.
12. Grodzinsky A., Arnold S.V., Gosch K., Spertus J.A., Foody J.M., Beltrame J. Angina frequency after acute myocardial infarction in patients without obstructive coronary artery disease // European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes. – 2015. – Vol. 1. – Pp. 92–99.
13. Hvelplund A., Galatius S., Madsen M., Rasmussen J.N., Rasmussen S., Madsen J.K. Women with acute coronary syndrome are less invasively examined and subsequently less treated than men // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – Pp. 684–690.
14. Khan N.A., Daskalopoulou S.S., Karp I., Eisenberg M.J., Pelletier R., Tsadok M.A. Sex differences in acute coronary syndrome symptom presentation in young patients // JAMA Internal Medicine. – 2013. – Vol. 173. – Pp. 1863–1871.
15. Kosmidou I., Leon M.B., Zhang Y., Serruys P.W., von Birgelen C., Smits P.C. Long-term outcomes in women and men following percutaneous coronary intervention // Journal of the American College of Cardiology. – 2020. – Vol. 75 – Pp.1631–1640.
16. Krumholz H.M., Douglas P.S., Lauer M.S., Pasternak R.C. Selection of patients for coronary angiography and coronary revascularization early after myocardial infarction: is there evidence for a gender bias? // Annals of Internal Medicine. –1992. – Vol. 116. – Pp. 785–790.
17. Kurowski V., Kaiser A., von Hof K., Killermann D.P., Mayer B., Hartmann F. Apical and midventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis // Chest 2007. – Vol.132. – Pp.809-16.
18. Lindahl B., Baron T., Albertucci M., Prati F. Myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease // EuroIntervention. – 2021. – Vol. 17. – Pp. e875-e887.
19. Maas AHEM. Maintaining cardiovascular health: an approach specific to women. . – Maturitas, 2019. – Vol. 124. – Pp. 68–71.
20. Mehta L.S., Beckie T.M., DeVon H.A., Grines C.L., Krumholz H.M., Johnson M.N. Acute myocardial infarction in women: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. – 2016. – Vol. 133. – Pp. 916–947.
21. Millett E.R.C., Peters S.A.E, Woodward M. Sex differences in risk factors for myocardial infarction: cohort study of UK Biobank participants // British Medical Journal. – 2018. – Vol. 363. – k4247.
22. Pagidipati N.J., Hemal K., Coles A., Mark D.B., Dolor R.J, Pellikka PA, et al. Sex differences in functional and CT angiography testing in patients with suspected coronary artery disease // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. – Vol. 67. – Pp. 2607–2616.
23. Pasupathy S., Air T., Dreyer R.P., Tavella R., Beltrame J.F. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries // Circulation. – 2015. – Vol. 131. – Pp. 861–870.
24. Peters S.A.E., Colantonio L.D., Zhao H., Bittner V., Dai Y., Farkouh M.E. Sex differences in high-intensity statin use following myocardial infarction in the United States // Journal of the American College of Cardiology. – 2018. – Vol. 71. – Pp. 1729–1737.
25. Pope J.H., Aufderheide T.P., Ruthazer R., Woolard R.H., Feldman J.A., Beshansky J.R. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department // New England Journal of Medicine. – 2000. – Vol. 342. – Pp. 1163–1170.
26. Seils D.M., Friedman J.Y., Schulman K.A. Sex differences in the referral process for invasive cardiac procedures // American Medical Women's Association. (1972). – 2001. – Vol. 56. – Pp. 151-4, 160.
27. Shaw L.J., Miller D.D., Romeis J.C., Kargl D., Younis L.T., Chaitman B.R. Gender differences in the noninvasive evaluation and management of patients with suspected coronary artery disease // Annals of Internal Medicine. –1994. – Vol. 120. – Pp. 559–566.
28. Sy F., Basraon J., Zheng H., Singh M., Richina J., Ambrose J.A. Frequency of Takotsubo cardiomyopathy in postmenopausal women presenting with an acute coronary syndrome // The American Journal of Cardiology. – 2013. – Vol. 112. – Pp. 479–482.
29. Tobin J.N., Wassertheil-Smoller S., Wexler J.P., Steingart R.M., Budner N., Lense L. Sex bias in considering coronary bypass surgery // Annals of Internal Medicine.   – 1987. – Vol. 107. – Pp. 19–25.
30. Tsao C.W., Vasan R.S. Cohort Profile: The Framingham Heart Study (FHS): overview of milestones in cardiovascular epidemiology // International Journal of Epidemiology. – 2015. – Vol.44. – Pp. 1800–1813.
31. Woodward M. Cardiovascular disease and the female disadvantage // International Journal of Environmental Research and Public Health. – 2019. – Vol. 16. – P.1165.
32. Zheng X., Dreyer R.P., Hu S., Spatz E.S., Masoudi F.A., Spertus J.A. Age-specific gender differences in early mortality following ST-segment elevation myocardial infarction in China // Heart. – 2015. – Vol. 101. – Pp. 349–355.