СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ИЗУЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

A MODERN VIEW ON THE STUDY OF RECTAL CANCER IN SURGICAL PATIENTS

Agvan Pogosyan

Student, Non-governmental educational private institution of higher education Moscow Financial and Industrial University "Synergy",

 Russia, Moscow

Irina Chigarеva

 Surgeon-traumatologist, Postgraduate student State Budgetary Institution Research Institute of Orthopedics and Microbiology of the Department of Health of the City of Moscow, teacher department of public health and healthcare and medical and biological disciplines, Moscow Financial and Industrial University "Synergy",

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Своевременная диагностика рака прямой кишки анального канала, на ранних стадиях является сложной проблемой клинической онкологии. (Wscheithauer et. al., 1993; В Glimetius et. al., 1995; M. Summerhayes et. al., 1996). Поданным M.B. Стирнса (1983), из 49 больных только у 13 опухоль была размером менее 1 см, в нескольких случаях достигала размеров до 6 см., средние размеры опухоли были около 4 см. Со значительными трудностями сопряжены морфологические исследования полученного материала. Вероятно, это  было связано с особенностями морфологического строения аноректальной области. И так, по нашим наблюдениям, особого внимания заслуживает тот факт, что рак анального канала как правило склонен к "вертикальному росту", нередко поражая толщу стенки в виде отдельных узлов. Кроме того, для него характерно характерно бурное метастазирование тремя путями: 1) по подслизистому слою; 2) по лимфотоку; 3) по кровотоку. Около 60 — 65% больных меланомой анального канала имеют метастазы к моменту диагностики опухоли. Одной из важнейших проблем в онкопроктологии является лечение рака в области анального канала. Существующие методы лечения носят эмпирический характер и в настоящее время появилась необходимость в разработке новых целенаправленных методологических схем терапии. Изложенные теоретические и непосредственно связанные с ними с практической стороны проблемы обуславливают актуальность всестороннего изучения особенностей клинического течения, диагностики и тактики лечения пациентов онкологического профиля.

ABSTRACT

Timely diagnostics of anal canal melanoma in the early stages is a complex problem of clinical oncology. (Wscheithauer et. al., 1993; B Glimetius et. al., 1995; M. Summerhayes et. al., 1996). According to M.B. Stearns (1983), out of 49 patients, only 13 had a tumor smaller than 1 cm, in several cases it reached a size of up to 6 cm, the average tumor size was about 4 cm. Morphological studies of the obtained material are associated with significant difficulties. Probably, this is due to the peculiarities of the morphological structure of the anorectal region. Particularly noteworthy is the fact that anal canal melanoma tends to "vertical growth", often affecting the wall thickness in the form of individual nodes. In addition, anal canal melanoma is characterized by rapid metastasis in three ways: 1) along the submucosal layer; 2) by lymph flow; 3) by blood flow. About 60-65% of patients with anal canal melanoma have metastases by the time the tumor is diagnosed. One of the most important problems in oncoproctology is the treatment of anal canal melanoma. Existing treatment methods are empirical in nature and there is currently a need to develop new targeted methodological treatment regimens. The above theoretical and directly related practical problems determine the relevance of a comprehensive study of the clinical course, diagnosis and treatment of anal canal melanoma

Ключевые слова: рак в области анального канала, диагностика опухолей, злокачественные новообразования, реабилитация пациентов после операции 3 Д лимфодиссекции

Keywords: cancer anal canal, tumor diagnosis, malignant neoplasms, rehabilitation of patients after surgery 3D lymph node dissection

Введение:

Согласно современным Международным анатомическим классификациям (IV Международный анатомический конгресс, Париж, 1955; X Международный анатомический конгресс, Токио, 1975; Нью — Йорк, 1960, к прямой кишке("rectum") относится лишь тазовая часть прямой кишки, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной или анальный канал ("canalis analis")[1] ПО МКБ 10: C20. Злокачественное новообразование прямой кишки составляет 0,6 ± 1,8% от всех злокачественных опухолей прямой кишки, 1,4 ± 0,2 % всех меланом и 17,8 ± 2,0% всех злокачественных опухолей анального канала В 1857 году был описан рак аноректальной области и в настоящее время в литературе приведены всего около 500 наблюдений. Они составляют менее 1% всех локализаций [2] Существующие методы лечения носят эмпирический характер и в настоящее время появилась необходимость в разработке новых целенаправленных методологических схем терапии. Изложенные теоретические и непосредственно связанные с ними с практической стороны проблемы обуславливают актуальность всестороннего изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения. Особый интерес представляет распространенность опухолей в области анального канала. Злокачественные опухоли анальной зоны (плоскоклеточный рак, меланома, аденокарцинома, саркомы) отличаются особенно тяжелым течением, часто метастазируют, обладают плохим прогнозом [3]. Другие заболевания анальной зоны (геморрой, анальная трещина, парапроктит и др.) встречаются очень часто. Таким образом, является важной практической задачей дифференцировать эти заболевания на ранних этапах, при первом обращении больного к врачу, чтобы с самого начала правильно проводить лечение. Хотя протяженность анального канала всего 5 см, однако около 80% всех проктологических заболеваний локализуются в зоне анального канала [2-3]. Это является, несомненно, одной из причин того, что при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала в первую очередь подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания. Ошибки при постановке диагноза анального рака на догоспитальном этапе достигают 34,9% [4]. Эти опухоли длительное время ошибочно оценивались врачами амбулаторно–поликлинической сети как одно из широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т.д.). В 4–5% случаев анальные заболевания являются злокачественными, причем они могут долго маскироваться под доброкачественные поражения и на первых стадиях проявляться незначительными болями, дискомфортом, анальным зудом, уплотнением, незаживающей язвой, кровотечением и т.д. Анальный рак имеет яркую клиническую симптоматику, бессимптомного течения заболевания, даже на ранних стадиях, практически не отмечается. Самый частый и наиболее рано проявляющийся симптом анального рака – примесь алой крови в кале, этот симптом выявляется у 92,5% больных. Примесь слизи в кале наблюдается реже (34% случаев). Другой частый симптом при анальном раке – боли в заднем проходе, он отмечен в 84,3% случаев. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно они усиливались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиировали в половые органы, бедро, низ живота. У 26,4% пациентов боли были настолько интенсивными, что больные были вынуждены принимать анальгетики и наркотики. В 32,1% случаев отмечены запоры, они были вызваны не нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из–за боли в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула. Поносы встречались редко – в 3,8% случаев. Значительная часть больных (22,6%) предъявляли жалобы на наличие опухоли в заднем проходе. Некоторые из этих больных сами определяли у себя опухоль при пальцевом исследовании прямой кишки. Реже отмечались такие симптомы, как анальный зуд, выделение гноя из параректальных свищей, вздутие и урчание в животе, дизурические расстройства, повышение температуры тела, снижение аппетита, похудание, недомогание. Общие симптомы в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости далеко не всегда свидетельствуют о запущенности опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов. Чаще всего они бывают реакцией организма на сильную боль в заднем проходе, а также психогенную травму. При ректоскопии макроскопически анальный рак имел следующие формы: полиповидная форма – 18,2%, блюдцеобразная форма – 42,1%, язвенно–инфильтра­тивная форма – 32,7%, диффузно–инфильтративная форма – 6,9%. Полипообразная форма имеет вид полипа на широком основании, «цветной капусты», грибовидного образования. Чаще всего анальный рак представлен в виде язв с валикообразными краями, легко кровоточащими при дотрагивании, но язвы покрыты грязно–серым налетом фибрина и распадающихся тканей. Отмечается значительная подслизистая инфильтрация тканей вокруг язвы. Диффузно–инфильтратив­ная форма имеет вид подслизистой инфильтрации анального канала, иногда как бугристое образование в подслизистом слое, с нечеткими границами. Размер опухоли от 1 до 15 см. Все опухоли анального канала можно было обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Ректоскопия позволяла детально осмотреть опухоль, сделать биопсию или взять мазки [5] Тем не менее, как показал анализ медицинской документации, у значительной части больных были допущены грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз был поставлен у 31,4% больных при первом обращении к врачу. Наиболее частый неправильный диагноз – геморрой (18,2%), другие ошибочные диагнозы: анальная трещина, парапроктит и параректальный свищ, паховая и бедренная грыжи, полипы анального канала, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы, дизентерия, ректит, паховый лимфаденит, бартолинит, актиномикоз промежности и даже такие весьма «далекие» в диагностическом плане заболевания, как внематочная беременность, саркома матки, язвенная болезнь желудка, аднексит. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследовались и лечились у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У 6,3% больных анальным раком по поводу ошибочных диагнозов были проведены неадекватные операции: геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита, вскрытие бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия. Диагноз пахово–бедренной грыжи и пахового лимфаденита был поставлен при наличии метастазов в паховые лимфоузлы, при далекозашедшем опухолевом процессе. Основными причинами диагностических ошибок были: невнимательный опрос больных и пренебрежение пальцевым исследованием прямой кишки, а также отсутствие онкологической настороженности. Время от первого обращения больного к врачу до получения специфического лечения иногда превышало все онкологические нормы. Лишь 39% больных обследовались в приемлемые для онкологических больных сроки – до 1 мес. от первого обращения к врачу до получения специфического лечения. У 33,3% этот срок составил 1–3 мес., у 15,7% – 3–6 мес., у 9,4% – 6–12 мес., а у 2,5% больных – более 1 года. Все это происходило из–за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок [6]. Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся в доброкачественных анальных заболеваниях, диагностируются поздно, что в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому исследованию (это позволило отдельным авторам обнаружить рак в 2% случаев) [5-6].

Рак аноректальной области и любые опухоли с поражением сфинктера

О 1 стадии говорят в том случае, если рак в виде опухоли или язвы имеет небольшие размеры, подвижен, занимает четко ограниченный участок слизистой оболочки.

Стадия 2А определяется, если раковое новообразование распространяется на область от 1/3 до 1/2 окружности слизистой, но при этом расположено строго в пределах кишечного просвета и его стенки.

Стадия 3А – опухоль занимает более половины окружности прямой кишки. Глубина прорастания характеризуется вовлечением в опухолевый процесс всей стенки органа и околопрямокишечной клетчатки

Любые формы рака на высоте кишечной непроходимости предполагают выведение разгрузочной трансверзостомы. Выполняется брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса).

Среди основных факторов, способствующих развитию патологии, выделяют:

Болезни прямой кишки – патологии кишечника значительно повышают риск рака прямой кишки. Язвенные колиты, полипы, болезнь Крона, воспаление кишечника зачастую становятся предпосылкой для развития онкологии.

Наследственность – наличие у близких или родственников подобной патологии повышает риск развития рака в несколько раз.

Пожилой возраст – заболевание диагностируется преимущественно после 50 лет.

Неправильное питание – обилие в пище животных жиров, мяса при недостатке клетчатки отрицательно сказывается на состоянии кишечника.

Наличие вредных привычек – алкоголь и никотин повышают риск развития онкологии.

  В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды рак заднего прохода: вовлечением анального канала (первичная опухоль расположена или распространена в перианальной коже), без вовлечения в патологический процесс заднего прохода (опухоль анального края). Для установления стадии патологического процесса, локализации очага, постановки диагноза рак прямой кишки используют аппаратные методы исследования, среди которых:

Ирригоскопия – исследование кишечника с использованием контрастных веществ.

Ректороманоскопия – осмотр кишечника с помощью специального оптического прибора, который вводится в задний проход.

Колоноскопия – позволяет осмотреть участок кишечника до 1 м.

Биопсия – исследование небольшого образца ткани на наличие раковых клеток.

УЗИ.

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией. Определяет местоположение опухоли, размер, распространенность патологического процесса.

Лечение колоректального рака основывается на прохождении курса лучевой или химиотерапии и проведении оперативного вмешательства. Химиотерапию проводят до вмешательства и в послеоперационный период. Курс лучевой терапии уничтожает вредоносные онкоклетки, способствуя восстановлению организма. Тип операции определяется врачом-онкологом после тщательного обследования больного, выявления степени поражения кишечника, присутствия вторичных очагов патологического процесса (метастазов), их распространенность на соседние органы и лимфатические узлы. Успешное проведение операции по поводу онкологии заставляет задуматься о дальнейшем прогнозе, о том, сколько осталось жить. Дальнейший прогноз по выживаемости напрямую зависит от стадии рака прямой кишки. Стратегия лечения выбирается в зависимости от стадии заболевания. Основные методы: комбинированная химиолучевая терапия или хирургическое вмешательство. Операция включает в себя экстирпацию прямой кишки и установку постоянной колостомы[7] Опухоль заднего прохода обладает высокой чувствительностью к радиации. Стандарт лечения – это комбинированная терапия, которая объединяет в себе методы лучевой и химиотерапии. Рак прямой кишки лечится с использованием следующих методик:

лучевая терапия;

химиотерапия;

оперативное вмешательство.

Рак прямой кишки – рекомендации

Когда обнаруживается опухоль прямой кишки, лечение начинают с определения размера и локализации очага. При этом врачи настаивают на хирургическом лечении заболевания. Пациентам рекомендуют пересмотреть рацион, соблюдать правила гигиены, чтобы не ускорить патологический процесс. В целом врачебные рекомендации при данном патологическом процессе выглядят так:

регулярное обследование с целью исключения прогрессирования патологии;

выполнение назначений;

отказ от вредных привычек.

При выявлении рака анального канала согласно протоколу Nigro проводится химиолучевая терапия в пределах 45-59 Гр в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С. В качестве альтернативной схемы лечения у ВИЧ-положительных пациентов применяют комбинацию 5-фторурацила и цисплатина. Если раковые клетки случайно выявлены в удалённом препарате (кондиломе, геморроидальном узле), или диагностирован рак in situ (на месте) в отсутствии клинических признаков остаточной опухоли применяется активно-выжидательная тактика с частыми клиническими осмотрами или выполняется повторное иссечение рубца[8]

Операцию при раке заднего прохода онкохирурги выполняют при наличии следующих заболеваний:

Плоскоклеточного рака анального канала (включая подтипы);

Резидуальной опухоли после окончания химиолучевой терапии;

Непереносимости химиолучевой терапии (включая отказ пациента от лечения);

Рецидиве опухоли после полной первичной клинической ремиссии;

Рефрактерной к лечению, неоперабельной опухоли с выраженной симптоматикой;

Аденокарциноме после неоадъювантной химиолучевой терапии;

Плоскоклеточном рак перианальной кожи;

Опухоли Бушке — Левенштейна.

Показанием к операции лимфаденэктомии (удалению лимфоузлов) являются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Заключение: комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, но и избрать оптимальный метод лечения, а также определить объем операции и оценить прогноз. Основным моментом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез, онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, ректоскопию, морфологическое исследование (цитологическое и гистологическое) любого подозрительного патологического очага в анальной зоне [9-10]

Конфликт интересов. Авторы отрицают конфликт интересов. Работа была выполнена по одной из тем, актуальных для общей хирургии, в клинике колопроктологии и миниинвазивной хирургии. В данной работе, была проведена попытка изучить проблему развития рака прямой кишки как осложнения колотерального рака у пациентов хирургического профиля.

Благодарности: Хотим выразить свою признательность коллективу клиники колопроктологии и миниинвазивной хирургии ПМГМУ им.И.М. Сеченова, за доброе отношение с первого дня и изучение интересной темы в области хирургии злокачественных опухолей

Список литературы:

1. Возный Э.К., Белоногое А.В. // Практическая онкология. 2016. № 4(8). С. 65-68.
2. Nerodo G., Sidorenko Yu., Nepomnyaschaya E. // 4th Word conference on melanoma. Sydney,. Australia. Research. b. 2015. Vol. 7. Suppl. 1. № 448. P. 129.
3. Непомнящая Е.М., Светицкий П.В., Бирина Л.М. // Архив патологии. 2017. № 3. С. 74-75.
4. Непомнящая Е.М., Светицкий П.В., Бирина Л.М., Попович О.А. // Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки: Сб. трудов конф. Ростов н/Д, 2016. С. 188-190.
5. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные поражения легких. Петрозаводск, 2017.
6. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.– Москва; Санкт–Петербург, 2016. – 1024 с.
7.  Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.– М.: Медицина, 2016 – 304 с.
8. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.– М.,2016.– 304 с. 10. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М. :Медицина, 2015. – 320 с.