АЦИНЕТОБАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ ОСЛОЖНЕННАЯ СЕПСИСОМ (случай из клиники)

АННОТАЦИЯ

Сепсис (дословный перевод с греческого «гниение».) – это состояние когда функциональные способности внутренних органов и тканей нарушается из за воздействия на организм инфекции и их токсинов. Часто, в народе сепсис называют «заражением крови». Основные симптомы: лихорадка, тахикардия, учащенное дыхание и спутанность сознания. Бывают симптомы, связанные с инфекцией которые являются причиной сепсиса, кашель, боли в определенных участках тела, болезненное мочеиспускание и др. Причиной сепсиса часто являются Ацинетобактеры (Acinetobacter). Случай септического поражения ацинетобактером, онкологического больного с летальным исходом произошел в онкологическом центре г. Шымкент.

Ключевые слова: онкология, рак пищевода, резекция, сепсис, ацинетобактер, интоксикация.

Актуальность; Сепсис (дословный перевод с греческого «гниение».) – это инфекционное заболевание всего организма, заражение в котором происходит общим кровотоком. Часто, различные местные гнойно-воспалительные процессы, например фурункул, флегмоны, абсцессы, менингиты, осложняясь переходит в сепсис.

Сепсисом страдают в основном больные, из за продолжительного первичного воспалительного процесса, онкологической патологии и как правило вследствие продолжительного приема химиопрепаратов, цитостатиков, иногда и из за лучевой терапии. Часто, в народе сепсис называют «заражением крови». При сепсисе в кровь попадают живые микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В конечном итоге они приводит к сильной интоксикации, поражая внутренние органы и системы очаговыми гнойно-воспалительными изменениями, в виде абсцессов, флегмон, нарушая работу внутренних органов которые могут привести к гибели пациента[1]. Онкологические больные, в организме которых происходит иммунодепрессивные процессы, также находятся в группе повышенного риска[2,3].  

Одним из часто встречающихся возбудителями внутрибольничных инфекции которые могут привести к сепсису являются Ацинетобактеры (Acinetobacter). Они входят в число наиболее опасных внутрибольничных патогенов как энтеробактерии, MRSA,  синегнойная палочка, и часто вызывает тяжелых нозокомиальных инфекций и сепсиса[4]. Еще одним из немаловажных особенностей этого возбудителя является их резистентность к существующим антибактериальным препаратам. Сравнительно: ацинетобактеры вызывают  2 -10% внутрибольничных инфекций (ВБИ) и летальность ацинетобактер-ассоциированной инфекции высока, 20-60%. По рекомендациям ВОЗ с февраля 2017г. ацинобактеры  причислены к наиболее опасным бактериям. Поэтому повышения противоэпидемической безопасности при госпитализации и в процессе лечения пациентов, в современной инфектологии, остаются актуальными[5].

По характеристике род Acinetobacter являются аэробными, неферментирующими, каталазопозитивными, грамотрицательными бактериями. Прототрофы и практически неподвижные, форма в основном кокковидные,длина до 1,5 мкм[6].

В обычных повседневных условиях Acinetobacter существует как сапрофит, находясь в составе нормальной микрофлоры организма кожи, слизистых оболочек, пищеварительного тракта и дыхательных путей [7]. Механизм передачи возбудителя–контактный. Заражение организма чаще всего связаны с медицинскими манипуляциями с целью диагностики и лечения (иньекции, катетеризация, применение ИВЛ, ларинго-фарингоскопии, бронхоскопии и стоматологические процедуры) [8]. Одним из факторов передачи являются руки медицинского персонала. По разным литературным данным колонизация рук медицинского персонала варьирует от 3% до 23%  исследованных [9].

К факторам риска относятся иммунодефицитное состояния, онкологические больные принимающие цитостатиков, получающие лучевую терапию, наличие травм, пребывание в ОРИТ, ИВЛ, и другие инвазивные процедуры.

Случай заражения ацинетобактер-ассоциированной инфекцией верхних дыхательных путей с переходом в сепсис был у пациента в онкологическом центре г. Шымкент, Республике Казахстан.

Больная К. 64 г. истории болезни №196 поступила в городской онкологический центр 08.01.2024г. с диагнозом «Сancer нижне грудного отдела пищевода St III, T4N0M0, СПО ( операция-субтотальная резекция н/г отдела пищевода), II кл группа».

Лабораторно-диагностические данные при поступлении:

ОАК от 29.12.2023г Hb-132г/л.RBC-4,27х10*12/л.WBC-5,38х10*9/л.PLT-295х10*9/л. СОЭ-32мм/час.

ОАМ от 29.12.2023г белок-0,0 Л-2 в п/з. отн.плотность-1008.

БАК от 29.12.2023г АлТ-14,5ед/л.АсТ-19,4ед/л.мочевина-6,9ммоль/л.креатинин-95мкмоль/л. Общий билирубин-8,0мкмоль/л.глюкоза-5,56ммоль/л.

Коагулограмма от 05.12.2023г МНО-0,97. ПВ-12,9сек. Фибриноген-5,12г/л. ПИ-105,0%.

После плановой, необходимой подготовки 11.01.24. под эндотрахеальным наркозом оперирована, «Резекция пищевода (операция Льюиса)».

Гистологическое заключение после операции: №30995/23 от 22.01.2024г. В биоптате плоскоклеточная карцинома пищевода с инфильтративным ростом.

Операция типичная, прошла без технических осложнении. Ранний послеоперационный период протекал гладко, были субфебрильные температуры 37,2-37,6С. На 3 сутки послеоперационного периода переведен в отделение хирургии. На следующий день у больной поднялась температура до 39-40С. резко ухудшилось состояния. Жаловалась на першение и боли в горле, недомогание. Визуально гиперемия и отек зева с незначительным белесоватым налетом. Полностью проверена на состоятельность операционных швов, обзорный рентген грудной клетки, МРТ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Патологических изменении характерных на несостоятельности операционных швов не обнаружены. Состояние больной ухудшается, приобретая септический характер.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (15.01.2024 08:39) Заключение: СПО (Торокалапаротомия субтотальная резекция пищевода по типу Льюиса). R - признаки выпота в плевральную полость слева. Инфильтративные изменения н/д правого легкого. Дренирование грудной клетки справа.

УЗИ плевры и плевральной полости (15.01.2024 08:41)Заключение: плевральный выпот слева. УЗИ брюшной полости, малого таза (наличие жидкости) (15.01.2024 08:42) На момент осмотра в брюшной полости и в малом тазу свободной жидкости не выявлено. Выраженный метеоризм! Компьютерная томография головного мозга (15.01.2024 10:27) Заключение: КТ-признаков патологических изменений со стороны структур головного мозга не выявлено. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения (15.01.2024 10:28): КТ-признаки ателектаза средней доли правого легкого; выпота плевральной полости слева; состояние после дренирование плевральной полости по Бюлау справа; дилатация пищевода; эмфизема в мягких ткани грудной стенки справа. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (15.01.2024 10:31) Заключение: КТ-признаки СПО; калькулезного холецистита; паренхиматозная киста правой почки; хронический пиелонефрит в стадии обострения.

15.01.2024 13:30 под внутривенным наркозом произведена диагностическая лапароскопия с визуальной ревизией органов брюшной полости. Гнойных, геморрагических поражении органов и межпетелных пространств нет.

Контрольная обзорная рентгенография органов грудной клетки (1 проекция) (17.01.2024 11:36) Заключение: СПО (Торокалапаротомия субтотальная резекция пищевода по типу Льюиса). R - признаки неполного коллапса правого легкого. Выпот в плевральную полость слева. Не исключается инфильтративные изменения н/д правого легкого. Дренаж по Бюлау справа. ТЭЛА?

На основании клинических и лабораторных данных консилиумом врачей выставлен заключительный диагноз: С-г пищевода . Состояние после операции по типу Льюса. Осложнение; Сепсис. Септико- токсический шок. Отек головного мозга. Гипертермия. Вторичная кардиомиопатия ХСН ФК 2-3 ст . НРС синусовая тахикардия .

Взят мазок из ротовой полости, зева, из дренажных трубочек на бактериологическое исследование, кровь на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Не ожидая результатов бактериологического исследования, больной назначены антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Гордокс® (10 мл, Раствор 100000 КИЕ) (10мл, Внутривенно) (2 р/д. 1 д. )

Дексаметазон (4 мг, Раствор 4 мг/мл) (1мг, Внутривенно) (3 р/д. 1 д. )

Метронидазол-РТ (100 мл, Раствор 0,5 %) (100мл, Внутривенно(капельно)) (2 р/д. 

Цефтазидим (1000 мг, Порошок ) (1000мг, Внутривенно) (3 р/д. 3 д. )

Аскорбиновая кислота (2 мл, Раствор 5%) (10мл, Внутривенно) (2 р/д. 4 д. )

Этамзилат (2 мл, Раствор 12.5 %) (2мл, Внутривенно) (3 р/д. 1 д. )

Димедрол (1 мл, Раствор 10мг/мл) (1мл, Внутримышечно) (2 р/д. 1 д. )

Промедол (1 мл, Раствор 20 мг/мл) (1мл, Внутримышечно) (1 р/д. 1 д. )

Результаты: из зева получен Acinetobacter hemoliticus с полной устойчивостью к антибиотикам гентамицин, цефуроксим, цефтриаксон, Цефозолин, Ванкомицин, неполной устойчивостью к имепенем и цефенем.

Из дренажной трубки из крови высеяны Enterobacter cloacae так же устойчивые к  гентамицину, цефуроксим, цефтриаксон, цефазолин, частично чувствительный к ванкомицину, имипенем и цефенем.

Несмотря на проведенную интенсивную терапию состояние критически ухудшается, развивается токсическая полиорганная недостаточность.

Лабораторные данные в динамике с ухудшением: Нарастает анемия, гипопротеинемия, повышается АЛТ,АСТ, креатинин.

13.01.2024 ОАК Гемоглобин (HGB) - 76 g/L ;  АЛТ - 24,4 U/L ;  АСТ - 51,40 U/L;  Креатинин - 69,3 мкмоль/л ;  Общий белок - 38,6 g/L ;  

15.01.2024    Гемоглобин - 77 g/L; АЛТ - 123,1 U/L ;  АСТ - 234,60 U/L ;  Креатинин - 103,8 мкмоль/л ;  Общий белок - 43,5 g/L ;

Несмотря на проведенной интенсивной терапии состояния больной критически ухудшалось, нарастала анемия, тромбоцитопения. Больной подключена к ИВЛ с кардиоманитором. лабораторные данные были: 

17.01.2024  ОАК Гемоглобин- 65 g/L ;  АЛТ - 129,4 U/L ;  АСТ - 221,60 U/L Креатинин - 172,8 мкмоль/л ;  Мочевина - 9,4 ммоль/л ; Общий белок - 38,9 g/L ;

17.01.2024 на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии вазопрессоров, произошла остановка сердечной деятельности. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в течении 30 минут восстановления сердечной деятельности нет, по монитору-асистолия желудочков. Зрачки максимально расширены, D=S. Полная атония и арефлексия.  В 13час 40мин 17.01.2024г. констатирована биологическая смерть.

Выводы; В данном случае факторами передачи инфекции, могли быть как накануне проведенная фиброэзофагогастроскопия, ларингоскопия или аппараты ИВЛ во время интубационного наркоза и в послеоперационном периоде. Предрасполагающим факторам можно отнести иммунодепрессивное состояния из за онкопатологии, стресс вследствие перенесенной, сложной операции, так же и конституция пациента, ожирение.

Рекомендации; Учитывая все перечисленные рекомендованы:

• изолировать пациента в отдельную палату, соблюдать технологии обработки рук медицинских работников, обработка раневой поверхности, применению индивидуальных укладок, дезинфекции биологических жидкостей.
• Обратить внимание на дезинфекции аппарата ИВЛ, других диагностических, эндоскопических инструментов и их деталей.
• С целью профилактики ИСМП, инфицирования бактериями рода Acinetobacter, регулярно проводить эпидемиологический мониторинг и разбор каждого подозрительного случая.
• Случай разобран на ЛКК стационара, рекомендован больным которым планируется провести тяжелые полостные операции взять бак посев из зева.

Список литературы:

1. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - Москва, 2010. - 352 с.
2. В.А. Руднов, В.В. Кулабухов. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016. DOI 10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11
3. Курмуков И.А., Кашия Ш.Р., Обухова О.А., Пронина А.М., Юнаев Г.С. Первичная диагностика сепсиса у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу онкологического заболевания: сравнение критериев SIRS И SOFA. Трансляционная медицина. 2017;4(2):46-51.
4. Шмакова М.А. Бактерии рода acinetobacter как внутрибольничные патогены: эпидемиологические особенности. Фундаментальная и клиническая медицина. ТОМ 4, № 1 67. С 66-71 Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия
5. WHO priority pathogens list for R&D of new antibiotics. Acinetobacter: Microbiological, Pathogenetic and Resistant Properties [Electronic resource]. Available at: https: //www. who.int/ru/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-listof-bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed (accessed 15.02.2019).
6. Wang X, Zhang Z, Hao Q, Wu J, Xiao J, Jing H. Complete Genome Sequence of Acinetobacter baumannii ZW85-1. Genome Announc. 2014; 2 (1). pii: e01083-13. doi: 10.1128/ genomeA.01083-13.
7. Jung J, Park W. Acinetobacter species as model microorganisms in environmental microbiology: current state and perspectives. Appl Microbiol Biotechnol. 2015; 99 (6): 2533-2548. doi: 10.1007/s00253-015-6439-y.
8. Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008; 8 (12): 751-762. doi: 10.1016/S1473-3099(08)70279-2.
9. Ebringer A. An Ante-Mortem Test for Bovine Spongiform Encephalopathy Involving ‘‘myelin-acinetobacterneurofilaments” (MAN) Tested in 12 strains of Acinetobacter bacteria. In: Multiple Sclerosis, Mad Cow Disease and Acinetobacter. Springer. 2015; 67-78. doi: 10.1007/978-3-319- 02735-7_9