EVALI: ВЕЙП-АССОЦИИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ

EVALI: VAPE-ASSOCIATED LUNG DISEASE

Alina Palenykh

Student of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russia,

Russia, Omsk

Elena Usacheva

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Internal Diseases of Additional Professional Education, Omsk State Medical University,

Russia, Omsk

Elena Nadey

Candidate of Medical Sciences,  Associate Professor of the Department of Internal Diseases of Additional Professional Education, Omsk State Medical University,

Russia, Omsk

АННОТАЦИЯ

В настоящее время люди не ставят равно между понятиями курения сигарет и парением вейп-систем. Для большинства опасность для здоровья представляют именно сигареты, в то время как вейп-системы, за счет отсутствия специфического запаха, наличия приятного аромата и вкуса, удобности, практичности, и самое главное веб-распространенности, в сознании современного человека вред не несет. Различные вейп-системы, за счет содержания в своем составе вредных для нашего организма компонентов, способны вызывать ассоциированные с «парением» заболевания легочной ткани.

ABSTRACT

Currently, people do not equate the concepts of smoking cigarettes and vaping. For most people, cigarettes are the danger to health, while vape-systems, due to the lack of a specific smell, the presence of a pleasant aroma and taste, convenience, practicality, and most importantly, web-prevalence, do not cause harm in the consciousness of a modern person. Various vaping systems, due to the content of components harmful to our body in their composition, can cause lung tissue diseases associated with "vaping" - EVALI.

Ключевые слова: EVALI, курение, электронные сигареты, заболевания легочной ткани, МСКТ ОГК.

Keywords: EVALI, smoking, electronic cigarettes, lung tissue diseases, computed tomography.

Сокращения:

EVALI - E-cigarette, or Vaping, product use Associated Lung Injury – Болезнь легких, спровоцированная электронными сигаретами или вейпингом

МСКТ ОГК - мультиспиральная компьютерная томография

ЭС - электронные сигареты

Введение. История употребления табака насчитывает несколько тысячелетий. Примерно 1 тысячу лет назад индейцы начали использовать табак по прямому назначению — курили его, жевали, ели. Сегодня курит примерно каждый 6-й человек на планете [16]. Зависимость от никотина является одной из самых распространенных и пагубных привычек человечества. Массовая популярность вейпов наступила в 2012 году. Первоначально считалось, что устройства не имеют негативных влияний на организм, ведь в отличие от сигарет выдыхается пар, а не дым. Популяризация произошла благодаря распространению выражения одного из пользователей социальной сети в защиту его увлечения. Он написал: «Я вейпер. Парю где хочу, законом не запрещено! Пар на 95 % безопаснее дыма!» Такое выражение привлекло внимание множества людей. Курение сигарет известно своим разрушающим эффектом на здоровье и славится огромным списком патологий, связанных с различными системами в организме человека. Факт появления патологий пугает людей, именно поэтому вейп с недостаточно изученным на тот момент влиянием на здоровье получает такую популярность [2,15]. Также одними из видимых причин широкого распространения электронных сигарет является возможность их использования в общественных местах (в отличие от табачных изделий), поскольку е-сигарета не подпадает под действие Федерального закона №15-ФЗ [17].

К сожалению, и в наше время многие люди не имеют представления о составе жидкостей для «вейпов» и о их влиянии на организм. В составе жидкости основой являются пропиленгликоль и глицерин в объемной доле до 95%. Остальные доли в составе отводятся никотину (0-3,6%), ароматизаторам (2-4%) [8]. Электронные сигареты могут иметь абсолютно различный химический состав и разные физические свойства, однако необходимо отметить, что основным веществом в продуцируемом аэрозоле является никотин.

Никотин оказывает пагубное влияние на кровеносные сосуды, способствуя атрофии мелких капилляров, повышению рисков развития тромбофлебита, варикозной болезни, инфаркта миокарда, отрицательно влияет на жировую ткань, стимулируя липолиз. Никотин воздействует на лёгкие, приводя к повреждению малых дыхательных путей, а также на головной мозг, оказывая влияние на выработку дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, проопиомеланокортина, норадреналина, вследствие чего возникает снижение аппетита, что влечёт за собой снижение массы тела. На большинстве систем для парения не приведен состав вдыхаемых смесей, нет сведений и о содержании такого вещества, как ацетат витамина Е (токоферол-ацетат), который, предположительно, приводит к необратимому повреждению легких – EVALI [3].

Основная часть.

История возникновения ЭС берет свои истоки еще с 30-х годов 20-го века. Многие энтузиасты, воодушевившись идеей борьбы с табакокурением, пытались придумать способ, который мог позволить людям избавиться от столь пагубной привычки [2]. Первый патент был зарегистрирован американцем Джозефом Робертсоном. Целью работы механизма послужило создания своеобразного ингалятора с лекарствами, необходимого для лечения пациентов с заболеваниями дыхательных путей. Следующая попытка была предпринята американцем Гилбертом Гилбертом, чье изобретение называют первым прототипом вейпа. Механизм основывался на пропускании воздуха через фильтр с дальнейшим смягчением с помощью ароматизатора. Популярности изобретение не обрело из-за высокой стоимости. Наконец, в начале 2000-х годов китайский химик по имени Хон Лик, основывающийся на исследованиях Гилберта, создал вейп, внешне напоминающий современные девайсы. Именно этот человек стал создателем жидкости, используемой в устройстве, которая разработана на основе пропиленгликоля [2]. Изобретение рекламировалось производителями как безопасное средство, позволяющее избавиться от никотиновой зависимости. Основным отличием электронных сигарет от обычных является отсутствие продуктов сгорания табака при курении. Данный факт позволил производителям рекламировать электронную сигарету как безопасное устройство не только для курильщика, но и для окружающих людей [5].

Вариантов форм и размеров электронных сигарет очень много. Процесс курения электронной сигареты называется вейпингом. Вейп – прибор для курения. Конструкция электронных сигарет включает блок батареи (аккумулятор, запускающий процесс испарения), бак (картридж для испаряемой жидкости), испаритель (атомайзер, связующее звено между баком и батареей), элементы электроники (датчики, микрочипы, светодиоды, мини-дисплей и другая электроника в зависимости от модели вейпа) [14].

В состав жидкости для электронных сигарет входит несколько компонентов [18,19]. Предлагаем подробнее рассмотреть один из компонентов - токоферол ацетат.

Токоферол ацетат представляет собой синтетическую форму витамина Е. Вещество широко используется в виде антиокислителя и антиоксиданта, безопасно используется в пищевой, косметической и фармацевтической промышленностях, но также используется в курительных жидкостях в качестве загустителя. При этом согласно исследованию New York City Department of Health and Mental Hygiene курительных жидкостей, извлечённых из электронных систем доставки никотина, в составе жидкостей встречается такое вещество, как токоферол ацетат (VEA). При измерении концентрации токоферол ацетата в различных жидкостях для парения она составляла от 2,0 до 67,8% от общей массы [20]. Токсическое действие токоферол ацетата рассматривают с различных позиций. Первая гипотеза, представленная в исследовании, проведенном в Ирландии, гласит о том, что в результате воздействия нагревательных элементов вейп-систем, происходит реакция пиролиза токоферол ацетата, в результате чего образуются бензол, бутадиен и формальдегид. Исследование проводилось при аналогичных температурах и условиях, соответствующим ЭС. Все эти химические вещества являются респираторными раздражителями и потенциальными канцерогенами [31]. Второй гипотезой повреждения легочной ткани является воздействие токоферол ацетата на сурфактант. Так, токоферол ацетат, осаждаясь на поверхности альвеол, увеличивает вязкость сурфактанта, в следствии чего нарушается процесс динамического растяжения и сужения альвеол, что приводит к уменьшению площади дыхательной поверхности, нарушению газообразования и развитию гипоксии, вызывая острый респираторный дистресс синдром., что служит одной из причин развития EVALI [28].

EVALI - это сходное с липоидной пневмонией неинфекционное респираторное заболевание, вызванное использованием электронных сигарет. Первое исследование выполнялось в США. Участниками стали пациенты с «болезнью вейперов», госпитализированные в период с августа 2019 по январь 2020 года, изучалось клиническое течение и сходы заболевания. По результатам, за обозначенный период, в США было госпитализировано 2708 пациентов с EVALI. Из них 1604 (59,2%) были доступны полноценные данные о ходе госпитализации. 44% пациентов проходили лечение в отделении интенсивной терапии, 88,5% нуждались в респираторной поддержке. В 36,1% случаев потребовалась интубация, у 6,7% участников - экстракорпоральная мембранная оксигенация. Несмотря на такое тяжелое течение болезни, подавляющее большинство участников, а именно 93% пациентов были выписаны из стационара. По результатам исследования, удалось установить следующее:

1. Острое EVALI характеризуется тяжелым течением
2. Практически половина из госпитализированных пациентов нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии
3. Из стационара было выписано 93% всех больных [24], [таблица 1].
4. Средний возраст больных EVALI - 24 года, 62% пациентов были в возрасте от 18 до 34 лет, 16% моложе 18 лет. Средний возраст умерших пациентов составил 49,5 лет.
5. Большинство пациентов с EVALI сообщили, что получили свои продукты из неофициальных источников: приобретали с рук или в онлайн-магазинах перекупщиков, получали от друзей или родственников

В России первый случай EVALI зафиксирован в московской детской больнице летом 2021 года. Врачи московской Морозовской детской больницы спасли 17-летнего любителя вейпинга от болезни. За 2 недели до госпитализации у него нарастали одышка и кашель, повышалась температура, он похудел более чем на 10 килограммов. Клинически были выявлены признаки острого бронхиолита, исход – пациент выписан [13].

Патогенез EVALI

Основным повреждающим фактором считается накопление в клетках лёгочной ткани масляных компонентов аэрозоля электронных сигарет - ацетат витамина Е, который широко используется в электронных сигаретах, содержащих тетрагидроканнабинол, в качестве разбавителя [21, 27].

Нагревание ацетата витамина Е приводит к образованию кетена, высокореактогенного вещества, раздражающего бронхолегочную систему и оказывающего отрицательное влияние на функцию альвеолярного сурфактанта. При нагревании глицерина и пропиленгликоля выделяется формальдегид, являющийся канцерогеном первой группы, что повышает риски развития онкопатологии. Гистологическими признаками EVALI служит наличие в биоптате насыщенных липидами легочных альвеолярных макрофагов и вакуолизированных пневмоцитов [22].

Доказано, что некоторые ароматизаторы, такие как, диацетил и 2,3-пентандиол нарушают пути экспрессии генов, связанных с функциями ресничек и цитоскелета в нормальных эпителиальных клетках бронхов человека. Патофизиологический каскад включает воспаление и отек бронхиол и альвеол, которые, вероятно, развиваются с участием иммунных механизмов. Массивное поражение легочной ткани приводит к гипоксемии.

Клиническая картина EVALI

Сложности диагностики EVALI обусловлены скудностью анамнестических сведений и отсутствием патогномоничных симптомов, свойственных данному патологическому состоянию.

Клиническая картина острого EVALI включает три группы симптомов:

1. респираторные симптомы: кашель, боль в грудной клетке, затруднённое дыхание - одышка, кровохарканье;
2. гастроэнтерологические расстройства: тошнота, рвота и диарея;
3. интоксикационные/неспецифические симптомы: лихорадка, потеря веса, утомляемость, слабость, головокружение. При развитии ОРДС наблюдается тахикардия, тахипноэ, гипоксемия [29], [таблица 2].

И если респираторные симптомы были практически у всех пациентов с EVALI (95% больных), то желудочно-кишечные симптомы обнаруживались чаще в группе лиц с нефатальным исходом – у 77% заболевших, повышение температуры, озноб и резкая потеря в весе – у 85% заболевших, тахикардия имела место у более чем у половины больных – 55%.

Среди умерших от EVALI достоверно чаще отмечались различные психические расстройства в форме депрессии и тревоги. У 71% со смертельным исходом первоначальные лабораторные показатели характеризовались лейкоцитозом более 11 000 на мм3. Симптомы развивались за несколько недель или дней до госпитализации. Среди пациентов со смертельным исходом от EVALI 79% и 33% в группе с несмертельным исходом были текущими или бывшими курильщиками табака [23].

По данным МСКТ ОГК у пациентов с EVALI наблюдаются следующие изменения: диффузные или располагающиеся в нижних отделах уплотнения по типу «матового стекла» с сохранением структуры в субплевральных (78,1%), лобулярных (59,4%) или перибронховаскулярных (40%) областях (рисунок 1). Подобная рентгенологическая картина встречается при большом числе патологий и заставляет искать более специфичные методы диагностики, которые на данный момент, к сожалению, отсутствуют [1, 6].

По результатам исследования, проведенного в США было определено, что при подозрении на EVALI необходимо проведение следующих исследований для уточнения диагноза: общий анализ крови, биохимический анализ крови, маркеры воспаления (С-реактивный белок), токсикологическое исследование мочи, в том числе на наличие тетрагидроканнабинола, кровь на ВИЧ.

В 2019 г. в журнале «The Lancet» были описаны результаты бронхоскопии 19 пациентов с EVALI, где в свою очередь было показано, что результаты бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при данном синдроме не специфичны [20]. В 2020 г. проведено исследование ацетата витамина Е в БАЛ, который был обнаружен у 48 из 51 пациента с EVALI. Анализ на ацетат витамина Е был отрицательным у 52 человек, не употребляющих электронные сигареты, и у 18 пользователей электронных сигарет без признаков поражения легких. Эти результаты дают веские основания для обнаружения ацетата витамина Е в БАЛ в качестве возможного лабораторного маркера диагностики EVALI [30, 26]. Среди прочего необходимо исключить коронавирусную инфекцию, симптомы которой сходны с EVALI.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина «болезни вейперов» также имеет сходство с такими заболеваниями, как:

• Острый фибринозный пневмонит
• Диффузные альвеолярные повреждения
• Криптогенная организующаяся пневмония
• Бактериальная пневмония
• Легочные васкулиты (гранулематозом Вегенера, синдромом Гудпасчера, идиопатическим легочным гемосидерозом, системной красной волчанкой, склеродермией с поражением легких) [20].
• Чаще EVALI клинически проявляется как острое вирусное заболевание и является диагнозом исключения [18].

Большинство пациентов сообщают о своем последнем эпизоде «парения» за неделю до появления симптомов. На МСКТ ОГК выявляются двусторонние и симметричные диффузные затемнения по типу «матового стекла» без преобладания в какой либо конкретной зоне легких (рисунок 1). Также могут присутствовать центрилобулярные узелки с преобладанием в верхних отделах легких, что является значимым отличительным признаком от COVID-19. На более поздних стадиях заболевания обнаруживаются признаки консолидации и очаги фиброза [4,7].

Лечение

На 2020 год не существовало единого руководства по лечению EVALI.

1. Основой терапии являются системные кортикостероиды.

Их эффективность, вероятно, связана с ослаблением воспалительной реакции.  Курс метилпреднизолона обычно длится 5-10 дней в зависимости от клинического состояния [11].

2. Вторым важным компонентом лечения является оксигенотерапия с целевым уровнем сатурации не менее 90%.

3. Так как признаки и симптомы заболевания совпадают с внегоспитальной пневмонией, рекомендуют также эмпирическое назначение антибиотиков в зависимости от клинического контекста.

4. Имеется несколько сообщений о том, что использование N-ацетилцистеина значительно ослабляет цитотоксические и проапоптотические эффекты конденсата паров жидкости для вейп.

Естественное развитие болезни неизвестно, и медицинское сообщество предполагает возможность самовыздоровления при отказе от электронных сигарет. В тяжёлых случаях госпитализированные пациенты с дыхательной недостаточностью нуждаются в интенсивной терапии, интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких. Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении за респираторной системой после выписки.

Исследования на животных

В результате исследования на лабораторных мышах аэрозолей, аналогичных по составу, используемых для вейпинга, было выявлено увеличение гиперреактивность дыхательных путей, что может привести к повышению восприимчивости эпителия респираторных путей к патогенам. Эксперименты на мышах наглядно показали, что вдыхание пара электронных сигарет повышает уровень PAFR (рецептор к фактору активации тромбоцитов) в клетках дыхательных путей и повышает количество пневмококков, что делает животных более предрасположенными к заболеваниям [9, 12].

Также по результатам иного исследования, моделями для которого выступали 2 группы лабораторных крыс, было выявлено, что у контрольной группы легкие нормального гистологического строения без патологических изменений. У экспериментальной группы выраженный фиброз межальвеолярных перегородок с отеком в интерстициальной ткани [5].

Взрывоопасность ЭС

Первый зарегистрированный случай взрыва электронной сигареты произошел в марте 2018 года, у 17-летнего молодого человека взорвался вейп во рту, в результате чего подросток получил ожог губы, перелом нижней челюсти, деформацию подбородка, образовалось сквозное отверстие. Взрыв ЭС происходит из-за перегревания литий–ионных аккумуляторов и короткого замыкания. [10]

Заключение: Парение вейп-систем несут угрозу для организма человека, так как может привести к возникновению вейп-ассоциированной патологии легочной ткани - EVALI. Патогенез заболевания до конца не изучен, в связи с этим, на данный момент нет возможности выработать клинические рекомендации по лечению пациентов с EVALI.  К сожалению, большое количество молодых людей в наше время прибегают к парению, не осознавая, какое пагубное влияние они оказывают на свое здоровье. В современном мире нет безопасных способов курения, важно это понимать и не прибегать к этой пагубной привычке, или же осознав, все-таки отказаться от нее.

Таблицам, графики, схемы, рисунки и формулы:

Таблица 1.

Статус пациентов, демографические характеристики и история употребления психоактивных веществ с летальными и нефатальными случаями EVALI [30].

Таблица 2.

Частота клинических симптомов у пациентов с EVALI [29].

Рисунок 1. МСКТ ОГК у пациентки с EVALI: признаки обширной консолидации правого легкого с участками расширения бронхов и матового стекла [25].

Список литературы:

1. Бородулина Е.А., Яковлева Е.В., Вдоушкина Е.С. Проблемы диагностики заболеваний легких при выявлении симптома «матового стекла» (обзор литературы) // Медицинский альянс–2022. – Т. 10. – № 3. – С. 54–62.
2. Васильева Т.Е., Герасимова Е.В.  Чем вреден вейп для здоровья человека? // Студенческая наука и XXI век. – 2021. – Т. 18. – № 1(21). – Ч.1. – С. 14–16.
3. Гайфуллин А.Р., Феоктистов К.В. Участие токоферола ацетата в повреждении легочной ткани // Мечниковские чтения 2022. – 2022. – С. 185–186.
4. Жолдыбай Ж.Ж., Панина А.С., Жакенова Ж.К., Ахметова Г.С. Применение компьютерной томографии при определении инвазии рака легкого, характеризующегося симптомом матового стекла (обзор литературы) // Онкология и радиология Казахстана. – 2018. – Т. – № 47. – С. 55–57.
5. Зайцева Ю. Вейпинг. Существует ли вред и будет ли он запрещен? // Nutrinews.ru, 2017. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://nutrinews.ru/veyping-sushhestvuet-li-vred-i-budet-li-on-zapreshhen  (дата обращения 06.11.2023)
6. Карпенко  М.А., Овсянников Д.Ю., Фролов П.А., Никифорова Т.И., Ханды М.В. Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами // Туберкулез и болезни легких. – 2022. – Т. 100. – № 34. – С. 52–61.
7. Коноваленков С.Н., Мащенко Д.В., Изместьев С.В. Процессы перекисного окисления липидов и перекисной резистентности у мышей на фоне воздействия традиционных и электронных сигарет // Медицина завтрашнего дня: Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. – Москва, 2017. – С. 284–285.
8. Михайловский А.И., Войцеховский В.В., Лучникова Т.А. Влияние жидкостей для электронных сигарет на дыхательную систему человека. Клиническое наблюдение пациента с EVALI // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2022. – № 84. – С. 93–98.
9. Михайловский А.И., Антипенко Д.В., Тимкин П.Д., Деревянная В.О., Омелич Е.В., Баранников С.В., Григорьев Д.А. Исследование влияния электронной сигареты (вейп) на дыхательную систему крысы в течение 30 суток // Молодежь ⅩⅩⅠ века: шаг в будущее. – 2017. – С. 579–580
10. Может ли вейп взрываться? // Сайт «Hi-news». [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL:  https://hi-news.ru/research-development/mozhet-li-vejp-vzorvatsya.html (дата обращения 06.11.2023).
11. Назарова Г.А., Башкатова В.Г. Изучение метаболизма и двигательной активности крыс при введении разных доз никотина // Академический журнал Западной Сибири. – 2014. – Т. 10. – №1. – C. 50.
12. Остапченко И.М., Кочеткова С.К., Дурунча Н.А. Электронные системы доставки никотина и методы определения состава жидкостей для этих устройств // Apriori: Естественные и технические науки. – 2017. – № 3. – C. 3.
13. Пальмова Л.Ю., Зиннатуллина А.Р., Кулакова Е.В. Поражения легких, вызванные вейпами: новые вызовы и новые решения (обзор литературы) // Лечащий Врач. – 2022. – № 10 (25). – С. 6–10. doi: 10.51793/OS.2022.25.10.001
14. Патент №2786103C2 Российская федерация СПК A24F 40/46 (2022.08); A24F 40/485 (2022.08); A24F 40/85 (2022.08); A61M 11/041 (2022.08); A61M 11/042 (2022.08); A61M 15/06 (2022.08); H05B 3/04 (2022.08), Нагревательный спиральный элемент для вейп-устройства и вейп-устройство: № 2020100592: заявл.: 02.08.2018: опубликовано: 16.12.2022/ Уилсон Б., Франс С., Зи Кум Винг; заявитель: НекстДжиИэН360 ЛТД. с/о Торнтон & Росс. – 16 с.
15. Подростки стали больше курить электронные сигареты // Сайт «Pindosiya.com». [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: http://pindosiya.com/news/2016/04/16/podrostkistali-bolshe-kurit-elektronnyie-sigaretyi/ (дата обращения 08.12.2023).
16. Рудаков Н.А. История создания и продвижения электронных сигарет // Бизнес-образование в экономике знаний. – 2019. – № 1(12). – С. 76–82.
17. Скворцова С.В., Штурмин Ф.С. Правовое регулирование использования электронных сигарет в России // Успехи в химии и химической технологии. – 2017. – Т. 31. – № 7 (188). – С. 79–81.
18. Электронные системы доставки никотина: доклад 14. ВОЗ. – М., 2014. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/ FCTC_COP6_10-ru.pdf (дата обращения 10.12.2023).
19. Belok S.H., Parikh R., Bernardo J., Kathuria H. E-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury: a review // Pneumonia. – 2020. – № 12. – С. 12. https://doi. org/10.1186/s41479-020-00075-2.
20. Blount B.C., Karwowski M.P., Shields P.G. Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lavage fluid associated with EVALI // New England Journal of Medicine. – 2020. – Vol. 382. – P. 697–705.  doi: 10.1056/NEJMoa1916433
21. Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks // BMC Public Health. – 2014. – Vol. 14. – P. 18.
22. Kalininskiy A., Bach C.T., Nacca N.E., Ginsberg G., Marraffa J., Navarette K.A., McGraw M.D., Croft D.P. Ecigarette, or vaping, product use associated lung injury (EVALI): case series and diagnostic approach // The Lancet Respiratory Medicine – 2019. – Vol.7. – Iss.12. – P. 1017–1026. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30415-1
23. Kichloo A., Khan A., Siddiqui N. et al. Habit mimics the illness: EVALI during the era of the COVID-19 pandemic // Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports. – 2020. – Vol. 8. –  P. 23247096-20972243.
24. King BA, Jones CM, Baldwin GT, Briss PA. E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury: Looking Back, Moving Forward // Nicotine & Tobacco Research. – 2020. – 22 p.
25. Kligerman S, Raptis C, Larsen B, Henry TS, Caporale A, Tazelaar H, Schiebler ML, Wehrli FW, Klein JS, Kanne J. Radiologic, Pathologic, Clinical, and Physiologic Findings of Electronic Cigarette or Vaping Product Use-associated Lung Injury (EVALI): Evolving Knowledge and Remaining Questions // Radiology. – 2020 Mar. – Vol. 294 (3). – Pp. 491–505. doi: 10.1148/radiol.2020192585.
26. Layden J.E., Ghinai I., Pray I., Kimball A., Layer M., Tenforde M.W., Navon L., Hoots B., Salvatore P.P., Elderbrook M., Haupt T., Kanne J., Patel M.T., Saathoff-Huber L., King B.A., Schier J.G., Mikosz C.A., Meiman J. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin – Final Report // New England Journal of Medicine. – 2020. – Vol. 382. – Iss.10. – P.903– 916.
27. LeBouf  R.F., Ranpara A, Ham J, Aldridge M, Fernandez E, Williams K, Burns DA, Stefaniak AB. Chemical Emissions From Heated Vitamin E Acetate-Insights to Respiratory Risks From Electronic Cigarette Liquid Oil Diluents Used in the Aerosolization of Δ9-THC-Containing Products // Front Public Health. – 2022. – Jan 21. – Vol. 9. – P.  765168. doi: 10.3389/fpubh.2021.765168.
28. Lee H. Vitamin E acetate as linactant in the pathophysiology of EVALI // Medical Hypotheses. – 2020.
29. Lisa Miyashita, Reetika Suri, Emma Dearing, Ian Mudway, Rosamund E Dove, Daniel R. Neill, Richard Van Zyl-Smit, Aras Kadioglu, Jonathan Grigg // European Respiratory Journal. – 2018. – Vol. 51 (2). – P. 1701592
30. Werner A.K., Koumans E.H., Chatham-Stephens K. Lung. Injury Response Mortality Working Group. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI// New England Journal of Medicine. – 2020. – Vol. 382 (17). – P. 1589–1598. doi: 10.1056/NEJMoa1915314.
31. Winnicka L., Shenoy M.A. EVALI and the Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes. A Review // Journal of General Internal Medicine. – 2020. – Vol. 35 (7). – P. 2130–2135. doi: 10.1007/s11606-020-05813-2
32. Wu, Dan O'Shea, Donal  F. Potential for release of pulmonary toxic ketene from vaping pyrolysis of vitamin E acetate // Proceedings of the National Academy of Science. – 2020. – Vol. 117 (12). – Pp. 6349–6355.