ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА КАК ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЬЮ СТЕНОЗА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, КОТОРЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНО ОТКРЫТОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА СЕРДЦЕ

АННОТАЦИЯ

Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК, или TAVI) – технология чрескожной имплантации, применяемая при стенозах аортального клапана. Впервые применена в 2002 году Аленом Крибье для лечения выраженного стеноза аортального клапана. К 2019 году в российских федеральных кардиохирургических центрах было проведено более 1000 оперативных вмешательств TAVI. В настоящее время используются разные виды клапанов для протезирования, усовершенствуются технологии доступа, методика проведения операции. TAVI является операцией выбора для пациентов с тяжелой степенью стеноза аортального клапана, которым противопоказано открытое хирургическое вмешательство на сердце. В данной работе оценен риск открытого кардиохирургического вмешательства и степень стеноза аортального клапана у пациентов ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь) за 2018-2022 год, рассмотрена техника операции. По данным за ноябрь 2023 года послеоперационная выживаемость после проведения TAVI лиц женского пола составила 76%, мужского пола – 50%.

ABSTRACT

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a percutaneous implantation technology used for aortic valve stenosis. It was first used in 2002 by Alain Cribier for the treatment of severe aortic valve stenosis. By 2019, more than 1,000 TAVI surgical interventions were performed in Russian federal cardiac surgery centers. Currently, different types of valves are used for prosthetics, access technologies and surgical techniques are being improved. TAVI is the procedure of choice for patients with severe aortic valve stenosis who are contraindicated for open cardiac surgery. In this work, the risk of open cardiac surgery and the degree of aortic valve stenosis in patients of the Federal State Budgetary Institution “Federal Center for Cardiovascular Surgery named after. S.G. Sukhanov" of the Ministry of Health of the Russian Federation (Perm) for 2018-2022, the surgical technique was considered. According to data for November 2023, postoperative survival after TAVI was 76% for females and 50% for males.

Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана; аортальный стеноз; протезирование аортального клапана; кардиохирургический риск.

Key words: transcatheter aortic valve implantation; aortic stenosis: aortic valve replacement: cardiac surgical risk.

Актуальность: ТИАК, или TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) – транскатетерная имплантация аортального клапана – технология чрескожной имплантации, применяемая при стенозах аортального клапана. В 2002 г. Ален Крибье впервые применил данную технологию для лечения выраженного стеноза аортального клапана на пациенте, которому было отказано в проведении операции на открытом сердце [5]. За 21 год технология многократно усовершенствовалась, появились новые доступы и были разработаны различные варианты имплантируемых протезов. Если раньше TAVI проводилась только неоперабельным пациентам, то в настоящее время используется для групп среднего и низкого интраоперационного риска. В Германии количество процедур ТАVI превысило количество открытых протезирований аортального клапана в 2013 году, а в 2019 году выполнено 24,4 тыс. и около 7 тыс. открытых операций [6, с. 81-86]. В 2014 г. в российских федеральных кардиохирургических центрах было выполнено 127 оперативных вмешательства TAVI, в 2015 г. — 409, в 2018 г. — 920, а в 2019 г. — более 1000, в том числе в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, ФГБУ «НМИЦК кардиологии им. ак. Е.И. Чазова», Челябинском федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) [3, с. 32-39]. Преимущественно операция проводится пациентам старше 75 лет с аортальным стенозом, тяжелыми сопутствующими патологиями, а также пациентам, которым ранее проводились кардиохирургические операции, так как техника является малоинвазивной, характеризуется небольшой продолжительностью, более быстрым периодом реабилитации, не требует применения общего наркоза, используется для пациентов, которым не показана операция на открытом сердце.

Цели и задачи: Проанализировать возможность проведения TAVI пациентам с тяжелой степенью стеноза аортального клапана, оценить техники проведения операции на основании собранных данных из протоколов операций и эпикризов пациентов в период с 2018 по 2022 год в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь).

Материалы и методы исследования.  При ретроспективном исследовании были изучены данные протоколов операций и эпикризов 47 пациентов, которым была проведена TAVI в период с 2018 по 2022 год ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь). Среди пациентов были определены группы согласно возрастной  и половой принадлежности.

Результаты исследования.  Согласно данным выписных эпикризов количество лиц мужского пола составило 47% (22 человека), лиц женского пола 53% (25 человек). В исследуемых группах пациентов, согласно возрастной морфологической классификации 1965 года, количество лиц мужского пола II периода зрелого возраста составило 6% (3 человека), пожилого возраста — 50% (11 человек), старческого возраста — 44% (8 человек), а количество лиц женского пола пожилого возраста 28% (7 человек), старческого возраста — 72% (18 человек).

Операция проводилась пациентам данных групп с тяжелым или умеренным стенозом аортального клапана. Степень стеноза была определена размером площади аортального клапана по данным ЭхоКГ (табл.1).

Таблица 1.

Оценка площади аортального клапана с учетом данных ЭхоКГ

После уточнения степени стеноза аортального клапана проводилась оценка операционного риска пациентам данных групп, который рассчитывался согласно шкале EuroSCORE II (табл 2,3). EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) используется для расчета риска летального исхода при кардиохирургических операциях, начиная c 2011 года [1, с. 40-46]. Шкала позволяет учесть возраст, пол пациентов, сопутствующие заболевания, которые могут отягощать течение интра- и постоперационного периода, такие как сахарный диабет, экстракардиальные артериопатии (стеноз артерий нижних конечностей, почечных артерий, мезентериальных сосудов 50% и более и пр.), хронические респираторные заболевания, активный эндокардит, недавний инфаркт миокарда, включает информацию о предшествующих оперативных вмешательствах, в том числе о проведении кардиохирургических операций, операций на грудной аорте, данные ЭхоКГ, в том числе фракцию выброса левого желудочка, систолическое давление в легочной артерии,  данные лабораторных исследований, включая скорость клубочковой фильтрации, оценивает срочность выполняемой операции и состояние пациента непосредственно перед ней (табл. 2,3).

Таблица 2.

Факторы операционного риска при кардиохирургических вмешательствах согласно шкале EuroSCORE II с учетом данных анамнезов заболеваний

Таблица 3.

Факторы операционного риска по данным лабораторных и инструментальных исследований

При оценке операционного риска по шкале EuroSCORE II было выявлено, что среди лиц мужского пола 55% имели высокий операционный риск, 45% средний операционный риск, среди лиц женского пола 48% имели высокий операционный риск, а 52% средний операционный риск, что явилось показанием к проведению операции TAVI.

Согласно оценке тяжести стеноза аортального клапана и факторов операционного риска, были определены показания к проведению транкатетерной имплантации аортального клапана у данных групп пациентов. По литературным данным при проведении операции применяются два типа транскатетерных клапанов: расширяемые баллоном и саморасширяющиеся. У данных групп пациентов были применены только саморасширяющиеся клапаны (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика клапанов, примененных в операциях у пациентов данных групп [3, с. 32-39]

Для выбора операционного доступа применяли КТ – картрирование сосудистой системы для определения аорто-подвздошных кальцификатов, извитости сосудов, для измерения их диаметра. У пациентов данных групп при проведении операций использовалось два вида операционных доступов: трансфеморальный и трансрадиальный. Трансфеморальный доступ осуществляется путем катетеризации общей бедренной артерии, трансрадиальный – лучевой артерии. Общая бедренная артерия имеет большой диаметр, соответственно, появляется возможность использования катетеров большого калибра. Трансфеморальный доступ длительное время применяется на практике, однако при нем высок риск развития обильного кровотечения, ишемии, гематомы, фистулы, псевдоаневризмы и образования тромбов. В случае наличия противопоказаний для использования трансфеморального доступа (выраженный атероматоз и/или извитость артерий подвздошно-бедренного сегмента, малый калибр нативных бедренных артерий, диссекция грудного отдела аорты, стентирование артерий аорто-подвздошного сегмента в анамнезе), использовали трансрадиальный доступ – современный подход, при котором меньший риск развития кровотечения и ишемии вследствие дополнительного кровоснабжения предплечья. Трансрадиальный доступ обеспечивает простоту компрессии и гемостаза, быструю реабилитацию пациента, однако из-за малого диаметра лучевой артерии катетеризация сложна в выполнении, для нее требуется больше времени по сравнению с бедренным доступом, появляется риск окклюзии лучевой артерии. [2, с. 47-52] [4] (табл. 5).

Таблица 5.

Частота использования различных видов доступов и вариантов протезов у пациентов данных групп

Так, трансфеморальный доступ осуществлялся путем чрескожной катетеризации общей бедренной артерии с помощью пункционной иглы, дилататора, интродьюсера (гемостатическая трубка с клапаном, предотвращающая кровотечение и аспирацию воздуха), металлического проводника с мягким концом и катетера. Положение пациента на спине с наружной ротацией бедра, операционное поле обрабатывалось раствором антисептика и изолировалось стерильными простынями. Проекция прохождения бедренной артерии располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки, пальпируется на 2 см ниже паховой связки, после чего фиксируется между указательным и средним пальцами. Для исключения повреждения рядом лежащих структур, необходимо помнить, что медиально располагается бедренная вена, латерально – бедренный нерв, что учитывалось и у данной группы пациентов [7, с. 368-376]. До катетеризации выполнялась надклапанная аортогафия с контрастным веществом через периферический артериальный доступ (чаще используется контрлатеральная общая бедренная артерия) для оценки состояния аорты и последующей визуализации прохождения катетера. Этот же доступ использовался для введения кабеля электростимулятора сердечной деятельности для последующего выполнения вальвулопластики. На контрлатеральной стороне производили 0,5-1 см разрез скальпелем, пункционную иглу вводили под углом 45 градусов в направлении пульсации бедренной артерии, затем наклоняли наружный конец иглы к коже и прокалывали переднюю стенку сосуда, извлекали мандрен, вставляли металлический проводник, который проводили на 10-15 см под пупартову связку. Извлекали пункционную иглу, одновременно фиксируя проводник, на который надевался дилататор, соответствующий диаметру катетера, его продвигали в просвет общей бедренной артерии на 2-3 см. Затем по проводнику продвигали интродьюсер, в который вводился катетер, дилататор удалили, под контролем агниографа металлический проводник с катетером продвигались от общей бедренной артерии через наружную подвздошную артерию, общую подвздошную артерию, брюшную и грудную часть аорты, дугу аорты в левый желудочек – происходила катетеризация левого желудочка для диагностики давления и кровотока в сердце. Затем через интродьюсер по проводнику вводили баллонный катетер (чаще используют «NuMed NuCLEUS»), продвигали аналогичным путем, как и катетер для левого желудочка, до уровня аортального клапана. Далее проводили баллонную вальвулопластику при быстрой стимуляции желудочков с помощью кабеля электростимулятора (180 уд/мин) – баллон надували и створки аортального клапана смещались к стенке аорты, было необходимо для временной коррекции тяжелой левожелудочковой недостаточности, разрушения кальцификатов и уменьшения степени декомпенсации для подготовки к имплантации протеза. Затем по специальной доставляющей системе проводили стент-клапан («MedTronic EvolutR/Pro», «Acurate neo») до аортального клапана. Под контролем аортографии оценивалась позиция клапана, происходило автоматическое раскрытие протеза, который фиксировался на уровне аортального клапана за счет индивидуально подобранного размера, повторения анатомических особенностей устья и клапана аорты. Проводилась контрольная аортография и ЭХО-КГ для оценки состоятельности протеза. Затем удалялись все использованные устройства, ушивали и дренировали рану, накладывали гемостатическую повязку. Также использовались специализированные ушивающие устройства как «Perclose ProGlide» и «AngioSeal». При трансрадиальном доступе проводились аналогичные этапы операции, за исключением пути прохождения проводников и катетеров – доступ на лучевой артерии, затем продвижение по плечевой, подмышечной и подключичной артериям, попадание в дугу аорты и левый желудочек. Преимущественно использовался правосторонний доступ.

Таблица 6.

Процентное соотношение выживаемости двух групп пациентов за 2023 год с учетом года проведения операции

Заключение. Транскатетерная имплантация аортального клапана является операцией выбора для пациентов с тяжелой степенью стеноза аортального клапана, входящих в высокую группу операционного риска, которым противопоказано открытое хирургическое вмешательство на сердце.

Наиболее часто при проведении операции у данных пациентов используется классический трансфеморальный доступ в связи с отсутствием у большинства пациентов противопоказаний, большим операционным полем для вмешательства. Трансрадиальный доступ используется в случае атеротромботического поражения, извитости общих бедренных артерий, оперативных вмешательств на грудном отделе аорты, при невозможности проведения катетера от места доступа до аортального клапана, к 2022 году частота использования данного доступа увеличилась.

Для протезирования используются саморасширяющиеся стент-клапаны из нитинола и свиного перикарда «MedTronic EvolutR/Pro», «Acurate neo», типы и размеры которых подбираются индивидуально для каждого пациента, для наилучшей фиксации протеза и предупреждения развития осложнений.

По данным за ноябрь 2023 года послеоперационная выживаемость в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь) после проведения TAVI лиц женского пола составила 76%, мужского пола – 50%. Данный процент можно объяснить не только с точки зрения проведения протезирования, но и с учетом других факторов, таких как степень тяжести аортального стеноза, индивидуальные сопутствующими соматические заболевания и, преимущественно, старческий возраст пациентов.

Список литературы:

1. Борисов И.А., Рудаков А.С., Рудакова М.А., Далинин В.В. Оценка риска кардиохирургических операций у пациентов старческого возраста //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. –  2017. – 10(2). – С.40-46. doi:10.17116/kardio201710240-46
2. Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Акчурин Р.С. Использование подключичного доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2018. – 1(5). – С.47-52. doi: 10.17116/kardio20181105147
3. Колегаев А.С., Комлев А.Е., Лепилин П.М. Новые устройства для транскатетерной имплантации аортального клапана //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2021. – 14(1). – С.32-39. doi: 10.17116/kardio20211401132
4. Anjum I, Khan MA, Aadil M, Faraz A, Farooqui M, Hashmi A. Transradial vs. Transfemoral Approach in Cardiac Catheterization: A Literature Review. Cureus. – 2017. – Jun. – 3;9(6) – 1309. doi: 10.7759/cureus.1309. PMID: 28690943; PMCID: PMC5493462.
5. Postolache A, Sperlongano S, Lancellotti P. TAVI after More Than 20 Years // J Clin Med. – 2023. – Aug 30. – Vol. 12. №17. – 5645. doi: 10.3390/jcm12175645. PMID: 37685712; PMCID: PMC10489114.
6. Prof. Dr. Helge Möllmann, PD Dr. Christian Frerker; Prof. Dr. Stephan Ensminger, Prof. Dr. Dr. Friedhelm Beyersdorf. Kathetergestützt-interventionelle Therapie der Aortenklappenerkrankungen (TAVI). – Deutschter Herzbericht. – 2020. – №32. – P. 81-84.
7. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle inpercutaneous arteriography; a new technique //Acta radiol. – 1953. – 39 (5). – P. 368-376.