СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА: БОЛЕЗНЬ ИЛИ ОСОБЕННОСТЬ?

GILBERT'S SYNDROME: A DISEASE OR A FEATURE?

Nikita Kovalev

Student, Institute of Life Sciences and Biomedicine, Far Eastern Federal University,

Russia, Vladivostok

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассмотрены основные знания об этиологии, патогенезе, клиническом проявлении, диагностики, лечении и профилактики синдрома Жильбера. А также изложена исследовательская работа, проведенная в одной из больниц города А.

ABSTRACT

This article discusses the basic knowledge about the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of Gilbert's syndrome. It also describes the research work carried out in one of the hospitals of the city of A.

Ключевые слова: синдром Жильбера, билирубин, аутосомно-рецесивный тип наследования, ЖКБ, дисфункциональные расстройства биллиарной системы, сладж-синдром.

Keywords: Gilbert's syndrome, bilirubin, autosomal recessive inheritance, cholelithiasis, dysfunctional disorders of the biliary system, sludge syndrome.

Существуют заболевания, которые сквозной линией проходят через всю жизнь человека – от детства и отрочества до самых преклонных лет. К таким заболеваниям относится синдром Жильбера (СЖ).

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия) – наследственное заболевание, связанное с преимущественным нарушением захвата и конъюгации билирубина.

С тех пор как в 1901-м году Августин Жильбер описал этот синдром, прошло более века. За это время появилось много нового в представлениях об этом заболевании. Это достаточно частое заболевание. От 7% до 10% Земного шара страдают СЖ. Это каждый десятый. Для наследственного заболевания это необычайная частота.В африканской популяции до 36%. В нашей популяции (европейской и азиатской) 2-5%.

Манифестирует болезнь в 12 – 30 лет, когда в организме отмечается всплеск половых гормонов. Мужчины болеют в 7 раз чаще: это связано с воздействием на метаболизм билирубина мужских половых гормонов.

Передается заболевание по аутосомно-рецессивному типу т.е. развивается он у людей, которым от обоих родителей достался определенный дефект второй хромосомы: в том месте, которое отвечает за образование одного из ферментов печени глюкуронил­трансферазы. В результате содержание фермента снижается до 80%.Глюкуронилтрансферазаучаствует в обмене билирубина. В условиях недостатка этого фермента свободный (непрямой) билирубин не может быть связан в печени с молекулой глюкуроновой кислоты, что приводит к его повышению в крови.Непрямой билирубин (несвязанный, неконъюгированный, свободный) является для организма токсичным (отравляющим) веществом (прежде всего для центральной нервной системы), и его обезвреживание возможно только путем превращения его в печени в связанный (прямой) билирубин. Последний выводится из организма вместе с желчью.

Указанный хромосомный изъян зачастую дает о себе знать, только начиная с подросткового возраста, когда метаболизм билирубина изменяется под воздействием половых гормонов. Вследствие активного влияния на этот процесс именно андрогенов, синдром Жильбера регистрируется чаще у мужского населения.

Обычно синдром развивается не на «пустом месте», так как 20 – 30% уридинфосфат - глюкоуронилтрансферазы обеспечивают потребности организма в обычных условиях. Первые симптомы болезни Жильбера появляются после: голодания или, наоборот, переедания, употребления жирной пищи; приема некоторых лекарственных средств (анаболических стероидов, глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов); употребления алкоголя; чрезмерной физической нагрузки; стресса; операций, травм; простудных и вирусных заболеваний. Эти же факторы усугубляют течение заболевания и провоцируют его рецидивы.

Как правило синдром Жильбера протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями.  Поэтому многие специалисты рассматривают его не как заболевание, а как физиологическую особенность организма.

В большинстве случаев единственным проявлением синдрома является умеренная желтуха (окрашивание кожи, слизистых оболочек, белков глаз в желтый цвет). Остальные симптомы крайне редки и слабо выражены.

Неврологическая симптоматика минимальна, но могут быть:

повышенная утомляемость, слабость, головокружение, бессонница, нарушения сна.К еще более редким симптомам можно отнести симптомы диспепсии (нарушения пищеварения):снижение или отсутствие аппетита, горький привкус во рту, отрыжка горьким после еды, изжога, тошнота, редко рвота,запоры (отсутствие стула в течение нескольких дней или недель) или поносы (частый жидкий стул),вздутие живота,чувство переполнения желудка, неприятные ощущения и боли в правом подреберье. Иногда наблюдается увеличение размеров печени.

При дополнительных методах обследования в клиническом анализе крови выявляется высокий гемоглобин 140-150г/л, повышение эритроцитов 4.9-5.8 на 10 в 12, возможен ретикулоцитоз.

В биохимическом анализе крови можно наблюдать изменение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, билирубина (непрямая билирубинемия 18.81-64.41мкмоль на л).

С помощью ПЦР можно выявить генетический дефект фермента, участвующего в обмене билирубина в организме.

Подтверждает диагноз - генетический анализ на синдром Жильбера (исследование ДНК человека, полученного из венозной крови).

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера заключается в исключении таких заболеваний, как: хронические заболевания печени, гемолитические анемии, обструкция желчевыводящих путей, наследственные гипербилирубинемии (синдром Криглера - Найяра, синдром Дабина - Джонсона и синдром Ротора)

Таким образом диагноз ставиться на основании следующих данных: начало заболевания в препубертатный и пубертатный возраст, наследственная предрасположенность, небольшая интенсивность желтухи, течение хроническое (волнообразное), появление или усиление желтухи в связи с(интеркурентными  заболеваниями, голоданием, инсоляцией, физическим или психоэмоциональным напряжением, приемом алкоголя, ряда лекарств, (сульфаниламиды, группа салицилатов и др.)), гепатомегалия отсутствует или незначительна, повышение билирубина в 2-5 раз преимущественно за счет свободной фракции, нормальная активность АЛТ/ АСТ, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, данные за гемолитическую анемию отсутствуют, результат генетического анализа  -положительный.

В целом, заболевание протекает благоприятно, не причиняя излишних неудобств и беспокойства, но при частых обострениях болезни, возможно развитие некоторых осложнений, таких как: дисфункциональные нарушения билиарного тракта, желчнокаменная болезнь, сладж-синдром. Также непрямой билирубин играет ключевую роль в образовании желчных камней являясь ядром для образования пигментных и смешанных конкрементов.

Основными задачами терапевтического воздействия при синдроме Жильбера являются: снижение уровня билирубина для уменьшения интоксикации и влияния на ЦНС, а также для предотвращения развития осложнений.

Этиотропного и патогенетического лечения не существует. Состояние можно только облегчить или снять симптомы. Для этого используют ограничительное лечение:соблюдение режима, исключение провоцирующих факторов, соблюдение диеты, стол №5 (ограничивающей употребление продуктов, которые содержат насыщенные жирные кислоты и консерванты). Также категорически запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь и др.

Для купирования симптомов желтухи принимают индукторы ферментов монооксидазной системы клеток печени: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) на протяжении 2-4 недель. Они позволяют снизить уровень билирубина в крови и избавиться от диспепсических проявлений.Так как фенобарбитал входит в состав валокордина, его могут употреблять в форме капель 1 капля на 1год жизни, или по 20-25 капель (взрослым) 3 раза в сутки, но такой способ помогает далеко не всем пациентам.

Энтеросорбенты (препараты для усиления выведения билирубина из кишечника).

Фототерапия – разрушение фиксированного в тканях билирубина путем воздействия света, как правило, синих ламп. Обязательна защита глаз для предупреждения ожога.

Гепатопротекторы(«Карсил", "Лив.52",) (средства, которые защищают клетки печени от повреждающих воздействий).

Препараты, нормализующие функцию желчного пузыря и его протоков: препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан)

При диспептических расстройствах (тошнота, рвота, вздутие живота) применяют противорвотные средства, пищеварительные ферменты (для помощи пищеварению).

Витаминотерапия (витамины группы В);

При проведении исследовательской работы (целью которого было проанализировать появления осложнений у детей с синдромом Жильбера) в одной из поликлиник города А, было выявлено, что за последние годы количество детей с данной патологией возросло (Рисунок 1.) Связано это с более ранней диагностикой и использованием современных диагностических методов выявления синдрома.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости

Из 23 детей, стоящих на «Д» учете у гастроэнтеролога 65,3% составляют дети в возрасте от 14 до 17 лет. (Рисунок 2.)

Рисунок 2. Частота синдрома Жильбера по возрасту

Количество мальчиков в 5 раз больше (девочки - 17,4%; мальчики - 82,6%)(Рисунок 3.)

Рисунок 3. Структура заболеваемости по полу

Было установлено, что у 5 % детей уже поставлен диагноз ЖКБ, у 16% -дисфункциональные расстройствабиллиарной системы, а у 39% сладж-синдром.(Рисунок 4.)

Рисунок 4. Осложнения синдрома Жильбера

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. СЖ - это наследственное нарушение билирубинного обмена, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение.

2. Современный этап развития медицины сделал возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методом

3. Доброкачественность синдрома не исключает таких неблагоприятных последствий, как заболевания билиарного тракта, вплоть до ЖКБ.

4. Для профилактики и лечения этих неблагоприятных последствий целесообразно применение урсодезоксихолевой кислоты, в частности «Урсосана».

5. Так как заболевание наследственное (передается от родителей к детям), семейные пары, где хотя бы один из супругов страдает этим заболеванием, должны проконсультироваться у генетика перед планированием беременности.

Список литературы:

1. РайзисА.Р. Синдром Жильбера: современные воззрения, исходы и терапия / А.Р. Райзис, О.Н. Хохлова, Т.С. Никитина - Доктор ру, 2019. - 48 с.
2. Рамазанов В.О., ГабитоваД.М. Синдром Жильбера // Успехи современного естествознания, 2017 – 99 с.
3. СорокманТ.В. Синдром Жильбера: терминология, эпидемиология, генетика, патогенез (Часть I) / Т.В. Сорокман, М.В. Попелюк, О.В. Макарова // Здоровье ребенка, 2016. – 189 с.
4. ХоджиеваГ.С., НаврузовР.Р. Синдром Жильбера и особенности течения функциональных заболеваний билиарного тракта / под ред. Г.С. Ходжиевой - Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области, 2017. – 5 с.