АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ УХА, ГОРЛА, НОСА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОЙ И СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

ASPECTS OF MANAGEMENT OF DISEASES OF THE EAR, THROAT AND NOSE IN PATIENTS OF THE ELDERLY AND OLDER AGE GROUP

Anastasia Kozlova

Student, Department of Pathophysiology, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University,

Russia, Moscow

Inga Popova

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pathophysiology, Institute of Biodesign and Modeling of Complex Systems, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Патология ЛОР-органов у лиц пожилого и старческого возраста связана с естественной перестройкой строения и функции дыхательных путей, часто формирующейся на фоне полиморбидности (другие сопутствующие заболевания) и полипрагмазии (на фоне приема различных лекарственных препаратов). В статье определена частота встречаемости различных форм ЛОР-патологии. Установлено, что для диагностики и терапии заболеваний ЛОР-органов в старшей возрастной группе необходим междисциплинарный подход.

ABSTRACT

The pathology of the ENT organs in elderly and senile people is associated with a natural restructuring of the structure and function of the respiratory tract, often formed against the background of polymorbidity (other concomitant diseases) and polypharmacy (against the background of taking various medications). The article determined the frequency of occurrence of various forms of ENT pathology. It has been established that an interdisciplinary approach is necessary for the diagnosis and treatment of ENT diseases in the older age group.

Ключевые слова: пожилые пациенты, болезни ухо, горла, носа, кашель, ком в горле, гериатрия.

Keywords: elderly patients, diseases of the ear, throat, nose, cough, lump in the throat, geriatrics.

Введение

Согласно классификации ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) 2021 года, к пожилым людям относятся мужчины в возрасте от 61 до 74 лет и женщины от 56 до 74 лет. К старческой возрастной группе относятся лица от 75 до 90 лет. Установлено, что в диагностике и терапии заболеваний ЛОР-органов важны учет возраста и междисциплинарный подход [1]. Пациентов ЛОР-врача составляют люди 55 лет и старше и их около 40-45%. 62% из них предъявляют жалобы на парестезии верхних дыхательных путей (ПВДП). Данная категория жалоб может быть объяснена инволютивными изменениями дыхательной системы, возникающими с годами. Наиболее распространенными ЛОР -заболеваниями у лиц пожилого возраста являются субатрофический ринит, хроническая тугоухость (потеря слуха), хронический фарингит, постназальный синдром, хронический тонзиллит, опухоли верхних дыхательных путей (ВДП). Они связаны с естественной перестройкой верхних дыхательных путей и их дисфункцией. Таким образом, ПВДП можно отнести к одному из видов нарушения чувствительности полости носа, носового и ротового отделов глотки, гортани, которая диагностируется при отсутствии фарингоскопически визуализируемых изменений в глотке. Это расстройство характеризуется нетипичными ощущениями в ВДП: сухостью слизистой оболочки носа, першением, ощущением «кома в горле» (КГ), голосовыми нарушениями, онемением глотки. В симптоматику парестезий входит сухой кашель, дисфагия, инспираторная одышка. Такие симптомы более характерны для людей с подвижной нервной системой и женщин в период постменопаузы. Существуют определенные трудности в выявлении этиологических факторов онемения дыхательных путей у пожилых людей, что связано как с изменениями в стареющем организме, так и с одновременным приемом большого количества лекарственных препаратов (в следствие полиморбидности). Таким образом, при ПВДП имеет место нетипичная клиническая картина и многофакторный механизм формирования парестезий [2]. К особенностям субатрофических и атрофических изменений ЛОР-органов у больных в возрасте от 55 до 90 лет относятся атрофия и снижение чувствительности слизистой оболочки, уменьшение количества желез и снижение внешнесекреторной активности. Угнетение мукоцилиарного клиренса (МЦК) отмечается в 90% случаев и приводит к сухости слизистых оболочек (СО) и скоплению мокроты [3]. Некоторые пациенты жалуются на болезненность и затруднения при глотании. Наиболее часто возникают жалобы на кашель и ощущение КГ. Крайне важно отметить, что в большинстве случаев эти два симптома связаны между собой. Больные кашляют, чтобы попытаться устранить это раздражающее ощущение кома в горле. Данная клиническая картина может быть обусловлена доброкачественными новообразованиями гортани (гранулемы, кисты, полипы), парезом/параличом гортани, гипо- и гипертоническими функциональными нарушениями голосообразования, хроническим ларингитом, рубцами на голосовых складках, опухолевыми злокачественными процессами [4]. Кроме того, нарушения затрагивают лимфатическую систему, в частности лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера. Происходит редукция лимфоидной ткани: небные миндалины уменьшаются, но лакуны остаются увеличенными, что способствует образованию казеозных пробок и развитию явлений хронического тонзиллита. Эти факторы также способствуют субъективному ощущению КГ. Другая причина может быть обнаружена при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (дорсопатия и остеохондроз позвоночника, шейные остеофиты, идиопатический скелетный гиперостоз, миотонический синдром) [4]. Парестезия верхних дыхательных путей относительно редко встречается при патологии щитовидной железы [5]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или рефлюкс-эзофагит также вызывают воспалительные процессы ВДП и достаточно часто выявляются у пациентов старше 50 лет. [6]. К проявлениям ГЭРБ у пожилых относятся охриплость голоса, ощущение КГ, хронический кашель, приступы апноэ, ларингоспазм, боль в горле [7]. Установлено, что этиологическими факторами кашля, длящегося более трех недель, можно считать заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, туберкулез, болезнь Бенье-Бека-Шаумана, лимфомы, гемартомы и аденомы бронхов, интерстициальные заболевания легких) [8] и сердечно-сосудистые заболевания [4]. По данным специализированной литературы, у гериатрических пациентов с кардиостимуляторами высока вероятность персистирующего кашля. Этот синдром получил название «синдром водителя ритма» (впервые предложен Т. Мицуи, 1969). Он является одним из клинических последствий АВ-диссинхронии. Еще одна причина данного синдрома – невротические расстройства, которые являются довольно сложными для постановки диагноза. Первоначально фарингоневроз обозначали как ощущение «кома в горле». В основе патологии лежит изменение чувствительности слизистой оболочки (СО). Фонические тики встречаются значительно реже (3%), что можно интерпретировать как диагноз исключения. Его устанавливают, когда врач не находит другого объяснения состоянию больного. В этом случае психогенный кашель непродуктивен и связан с моментами повышенного психоэмоционального напряжения (неожиданные плохие новости, публичные выступления, интервью и др.). Обычно к его возникновению побуждает само ожидание кашля [8]. Среди возрастных нозологий верхних дыхательных путей следует отметить субатрофический ринит. Наличие сухих корочек в области Киссельбаха. При их удалении возникает капиллярное кровотечение (носовое). Это может быть обусловлено не только истончением стенок сосудов вследствие артериальной гипертензии, но и инволюцией слизистой оболочки полости носа. Пациенты старшей возрастной группы часто принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), бета-адреноблокаторы, антигистаминные препараты, антиконгестанты (противоотечные средства), побочными эффектами которых являются сухость слизистых оболочек и кашель [9].

По данным ВОЗ, 20% людей старше 55 лет и 45% людей старше 70 лет страдают от потери слуха. Возрастная потеря слуха (ВПС), или пресбиакузис, представляет собой прогрессирующую, дегенеративную двустороннюю потерю слуха. В основном это обусловлено атрофией звуковоспринимающих нервных окончаний спирального органа [10]. Пресбиакузис является результатом естественного старения тканевых элементов слухового анализатора. Сенсорный эпителий спирального органа имеет дефекты волосковых клеток, также происходит угнетение проводящей функции нервных клеток. В ходе аудиометрического исследования наблюдают повышение слуховых порогов. Основной причиной тугоухости являются дистрофические изменения сосудов при атеросклерозе, гипертонической болезни, вегетососудистой дистонии, остеохондрозе. Стаз и отек, артериосклероз и липогиалиноз (утолщение стенок сосудов, сужение их просвета, ухудшение кровотока и питание окружающих тканей, нарушение ГЭБ) приводят к недостаточному питанию периферического отдела уха – пресбиакузису. В основе патогенеза ВПС лежат гемодинамические нарушения. Изменения тонуса сосудов, свертываемости и вязкости крови, степени ее сатурации и содержания гематокрита влияют на микроциркуляторное русло [9]. Эти сосудистые патологии играют важную роль в развитии когнитивных дисфункций различного генеза. Доказано, что снижение слуха сопутствует деменции не менее чем в 9% случаев [10]. Кроме того, на слух значительно влияет полиморбидная патология: заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), эндокринной системы (сахарный диабет) и скелета, болезнь Альцгеймера, иммунодефицитное состояние, черепно-мозговые травмы, почечная недостаточность. Снижение слуха у пожилых пациентов может быть связано с интоксикацией в результате приема ототоксических противоопухолевых препаратов на основе платины (карбоплатин, цисплатин), аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, неомицин), нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен). [11], а также комбинации препаратов с взаимно потенцирующим действием, а именно петлевых диуретиков (фуросемид и этакриновая кислота) [12], цитостатиков и некоторых других лекарственных средств. Очевидно, что работа врача-оториноларинголога с пожилыми пациентами основана на тщательной дифференциации форм ЛОР-патологии, оценке анамнеза и сопутствующих заболеваний.

Цель исследования – рассмотреть формы патологии уха, горла и носа у лиц пожилого и старческого возраста.

 Материалы и методы

На базе ООО «Центральная клиника» обследовано 95 пациентов старшей возрастной группы: 57 (60%) женщин и 38 (40%) мужчин, обратившихся к оториноларингологу с различными жалобами. Основанием для диагностики больных послужили сбор жалоб, данных анамнеза, комплексное отоларингологическое обследование, включающее переднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию, ларингоскопию, а также эндоскопическую диагностику ЛОР-органов, аудиометрию и общеклинические исследования. Также проводилась консультация психиатра, в ходе которой оценивался психический статус пациентов с помощью симптоматического самоопросника SCL-90. По показаниям проводились консультации терапевтов, неврологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, врачей лучевой диагностики.

Результаты и обсуждение

В ходе клинического исследования были выявлены основные жалобы больных: кашель (73%), ощущение «кома в горле» (43%), снижение слуха (37%), боль в горле (45%), затруднение глотания (22%), сухость в носу (70%), рецидивирующие носовые кровотечения (67%). При комплексном отоларингологическом обследовании выявлена следующая ЛОР-патология: хронический тонзиллит (простая форма /TAФ 1 у 59 (62%) больных); хронический ларингит: катаральная форма у 60%; субатрофическая форма у 93%; хронический средний отит: мезотимпанит у 13%, эпитимпанит у 3%; хронический фарингит: гипертрофическая форма у 3%, субатрофическая форма у 13%; функциональная дисфония: гипотоническая у 26%, гипертоническая у 5%, гипогипертоническая у 3%; хронический субатрофический ринит у 95%, а у 39% больных заболевание сопровождалось сухостью полости носа и, как следствие, рецидивирующими носовыми кровотечениями; хронический вазомоторный ринит, «постаназальный синдром» у 28%; доброкачественные новообразования гортани в 9% (киста надгортанника, гранулема гортани, киста голосовой связки, узелки голосовой связки); гипертрофия язычной миндалины в 5%; начальная стадия болезни Рейкне-Гайека у 5%; хроническая сенсоневральная тугоухость (ХСНТ) у 82%; субъективный ушной шум (СУШ) у 58%. Сочетание нескольких диагнозов у одного больного наблюдалось в 90% случаев. Субатрофический и вазомоторный хронический ринит чаще встречался у больных с патологией эндокринной и сердечно-сосудистой систем, поэтому приоритетное внимание в этом случае должно быть направлено на коррекцию основных жалоб и контроль артериального давления.

У 70% больных, обратившихся с жалобами на КГ, были выявлены такие признаки, как гиперемия, пастозность, гиперплазия со стороны межчерпаловидной области и черпаловидных хрящей, преддверия гортани, голосовых складок, подсвязочного пространства, наличие слизи в просвете гортани, что является характерным признаком внепищеводной ГЭРБ. У 60% больных диагноз ГЭРБ был подтвержден. У больных с КГ выявлены следующие нозологии: хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический ларингит, ГЭРБ, гипертрофия язычной миндалины, доброкачественные новообразования гортани, функциональная дисфония. У 90% больных имелись нарушения со стороны пищеварительной системы: хронический гастродуоденит, слизистый колит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Стоит отметить, что больным хроническим тонзиллитом не проводились регулярные профилактические курсы промывания лакун и миндалин, а также контроль ревматоидных показателей (антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок). Эти данные свидетельствуют о необходимости регулярного диспансерного наблюдения за этими больными и предупреждения возможности перехода процесса в токсико-аллергическую форму 2-й степени.

У 52% больных были заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, хронический бронхит, в том числе обструктивный бронхит. Наиболее часто выявлялась патология сердечно-сосудистой системы (97% случаев). Были диагностированы ишемическая болезнь сердца, вазоспастическая стенокардия, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, артериальный кардиосклероз. Жалобы на ПВДП у таких больных усиливались в вечернее время и при физической нагрузке.

По результатам исследования у 68% больных была выявлена патология опорно-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника, шейные остеофиты, миофасциальный синдром, миозиты, грыжи дисков, спондилез, унковертебральный артроз С1-С4, спондилез, спондилолистез с клинической картиной «синдрома позвоночной артерии». Стоит отметить, что наличие любой патологии опорно-двигательного аппарата или их сочетания может привести к нарушению кровоснабжения, иннервации шейного отдела позвоночника, сдавливанию сосудов и нервных корешков и вызвать не только явления ПВДП, но и ХСНТ [13, 14, 15].

Безусловно, основной причиной ХСНТ являются повреждения нейронных структур слухового анализатора, начиная от спирального органа и заканчивая слуховой корой височной доли головного мозга. Она может быть как изолированной патологией, так и сопровождать ХСНТ, быть следствием дегенеративных изменений, миофасциального шейного синдрома, синдрома позвоночной артерии [15]. В ходе проведенной аудиометрии установлено, что у 65% больных имеется нейросенсорная тугоухость 2-й степени, у 35% - 3-й степени. Некоторым больным ранее проводилось обследование на наличие ХСНТ: проводилось аудиологическое исследование. При ретроспективном анализе результатов аудиометрии в динамике установлено, что у больных, регулярно получающих сосудисто-метаболическую терапию, прогрессирование тугоухости было менее выраженным. Смешанная тугоухость наблюдалась у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанит/эпитимпанит). У 9% пациентов с тугоухостью была диагностирована деменция. Осмотр психиатра и симптоматический опросник SCL-90 выявили расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДХ) у 47% больных. Для этой группы больных характерно наличие ПВДП, СУШ. 8% больных имели заболевания эндокринной системы, в том числе многоузловой зоб I степени; первичный гипотиреоз, узловой аутоиммунный тиреоидит, аденома паращитовидной железы. У этих больных также отмечалась КГ. У 40% больных отмечалась лекарственная непереносимость, проявлявшаяся в виде кашля и сухости СО, чаще всего после приема иАПФ, реже при длительном применении сосудосуживающих средств. Жалобы исчезли после отмены препаратов, что позволяет подтвердить связь между симптомами и непереносимостью препарата.

По нашим данным, 80% пациентов, обратившихся с жалобами на снижение слуха, имели сахарный диабет.

Заключение

Сочетание различных форм ЛОР-патологии зарегистрировано у 90% больных. Анализ полученных данных позволяет предположить наличие связи между перечисленными жалобами, выявленными заболеваниями ЛОР-органов и патологией нервной, сердечно-сосудистой систем, а также заболеваниями органов дыхания и пищеварения. Лекарственная непереносимость наблюдалась у трети испытуемых. Следует выделить группу больных со стрессовыми расстройствами. У 47% больных с жалобами на ПВДП были тревожно-депрессивные расстройства. Симптоматический самоопросник SCL-90 важен при массовом обследовании населения с целью выявления РТДХ. Заболевания ЛОР-органов у лиц пожилого и старческого возраста требуют регулярного диспансерного наблюдения. Обследование больных старшей возрастной группы должно быть комплексным и динамичным, включающим плановую (риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию, отоскопию) и эндоскопическую диагностику ЛОР-органов. В связи с наличием большого количества сопутствующих нозологических болезней у пожилых пациентов с ЛОР-заболеваниями, которые иногда играют основную или ключевую роль в патогенезе изучаемых состояний, необходим междисциплинарный подход к диагностике и терапии данной группы больных.

Список литературы:

1. Рымша М. А., Гайворонский А. В., Тунян Н. Т. Возрастные особенности и их значение в диагностике и лечении патологии лор-органов //Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием" Актуальные вопросы оториноларингологии". – 2018. – С. 55-57.
2. Михайлова З. Ф., Кузнецов ОО. Хронический кашель у пожилых пациентов с нормальной рентгенологической картиной легких. Консилиум Медикум. 2007;12:18-24.
3. Шабалин В. В.. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Геронтология и гериатрия. 2001; 1:280-283.
4. Крюков А. И. и др. Парестезии верхних дыхательных путей //Вестник оториноларингологии. – 2014. – №. 6. – С. 76-80.
5. Nam I. C. et al. Characteristics of thyroid nodules causing globus symptoms //European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. – 2015. – Т. 272. – С. 1181-1188.
6. Гончаренко А.Ю. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных: Дис. канд. мед. наук. 2007 г.
7. Pilotto A. et al. Long-term clinical outcome of elderly patients with reflux esophagitis: a six-month to three-year follow-up study //American journal of therapeutics. – 2002. – Т. 9. – №. 4. – С. 295-300.
8. Казакова АА. Диагностика и лечебные мероприятия у пациентов с «Globus Sensation». Российская ринология. 2015;2: 53-58.
9. Bettelli G. et al. Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological history //Minerva anestesiologica. – 2011. – Т. 77. – №. 6. – С. 637.
10. Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А. Старческая тугоухость. Ашхабад: Ильым. 1986; 300.
11. Остроумова О.Д., Чих Е.В., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю., Переверзев А.П. Лекарственная тугоухость как проявление лекарственной ототоксичности. Вестник оториноларинголии. 2019;84(4):72-80.
12. Брюханов ВМ. Об ототоксичности петлевых диуретиков. Нефрология. 2011;2:13-19.
13. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология. – М., Медицина, 2013. – 674 с.
14. Löhler J. et al. The prevalence of hearing loss and use of hearing aids among adults in Germany: a systematic review //European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. – 2019. – Т. 276. – С. 945-956.
15. Практическое руководство по сурдологии / А.И. Лопотко [и др.]. – СПб: Диалог, 2008. – 274 с.