ПРЕОДОЛЕНИЕ ДИСФАГИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

По данным исследований, в остром периоде инсульта дисфагия имеется у 64-90 % пациентов, в результате чего увеличивается риск забо­левания пневмонией. От 40 до 67% больных с дисфагией (Daniels et al, 1998) имеют так называемую «тихую аспирацию», что затрудняет ее своевременную диагностику (1, 2).

Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и усугубления инвалидизации, а в тяжелых случаях – к смерти. Она значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.

Целью приведенного ниже клинического случая является демонстрация высокого результата проводимой реабилитационной работы с больной в тяжелом состоянии по протоколу, утвержденному национальной ассоциацией по борьбе с инсультом и всероссийским обществом неврологов.

Обследование проводилось мультидисциплинарной бригадой отделения.

Пример клинического случая.

Дата: 26.09.18г.

Больная С., 1927 года рождения.

Основной диагноз: Цереброваскулярная болезнь. Повторный инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 23.02.2018 г. Последствия острых нарушений мозгового кровообра­щения в бассейне левой средней мозговой артерии с геморрагическим пропитыванием от 2013, 2014 гг. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой мозговой артерии.

Фоновый: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени. Ишемическая болезнь сердца. Мелкоочаговый кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Осложнение НК 2А (3ФК).

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца.

Статус: Речь тотальная афазия. Менингеальный синдром отрица­тельный. III, IV, VI – зрачки D=S, парез взора вправо. Фотореакции резко снижены. V пара – точки выхода безболезненны, VII пара – мимика асимметрична. VIII пара – слух нарушен, нистагма нет, IX, X пара – глотание и фонация изменены, глоточные рефлексы снижены. XI пара – голову не поворачивает, плечи не поднимает, XII пара – язык девиирует вправо. Парез правосторонний до 3 х баллов в руке и 4 х в ноге. Мышечный тонус повышен справа. Сухожильные рефлексы оживлены с акцентом справа. Чувствительные нарушения не выявлены из-за речевых нарушений.

Первичное обследование состояния высших психических функций

В сознании, продуктивному контакту недоступна, в связи с речевыми нарушениями. Резко сужены объем и концентрация внимания; значительные трудности при включении в деятельность; истощаема; «полевое» поведение. Восприятие речи грубо нарушено. Инструкции элементарные выполняет частично, в основном опираясь на жесты, более сложные не выполняет. Грубое отчуждение смысла слова на номинации, части тела. Фонематический слух исследовать не удалось, в связи с быстрой истощаемостью пациента. Экспрессивная спонтанная речь представлена отдельными звуками и звукосочетаниями, не имеющими смысловой нагрузки. Автоматизированные ряды, сопряженная, отражен­ная и повторная речь недоступны. Эмбол не выявлен. Силу голоса и объем речевого выдоха исследовать не удалось.

В ротовой полости: зубов нет, протезы не носит; язык вялый, движения кончика языка малодифференцированы, амплитуда движений резко ограничена. Самостоятельно открывает рот. Чувствительность слизистой гортаноглотки у пациентки вялая, ослабленная реакция, частично сохранена. Состояние функции дыхательных путей: кашель, хрипы Силу голоса исследовать не удалось из-за тяжести состояния пациента.

Заключение:

1. Нарушение протекания процессов нейродинамики.
2. Комплексная моторная афазия грубой степени выраженности.
3. Сенсорная афазия грубой степени выраженности.
4. Дисфагия.

Речевой дефект грубой степени выраженности.

Основываясь на Международной классификации функциониро­вания, ограничений жизнедеятельности и здоровья функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, у больной выявляются нарушения грубой степени выраженности – 50-95 %.

Программа восстановительного обучения

Индивидуальная программа по восстановлению речевых функций у данной больной составлена на основе программы, разработанной в центре патологии речи и нейрореабилитации города Москвы с учетом персонифицированного подхода (3).

1.  Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

• показ картинных и реальных изображений наиболее употреб­ляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам;
• ответы утвердительным или отрицательным жестам на простые ситуативные вопросы.

2.  Растормаживание произносительной стороны речи:

• сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, моделирование ситуаций, стимули­рующих произнесение звукоподражательных местоимений;
• сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;

3.  Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

• ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;
• моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуни­кативно значимых слов («да», «нет», «хочу», и т. д.);
• пиктограммы и жесты с сопряженным проговариванием простых слов и фраз.

Так как у пациентки выявляется дисфагия, которая выражается в негрубом нарушении функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, которая значительно ограничивает пациентку. Кормить было бы возможно малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя, однако, в связи со сниженной критичностью и способностью сосредоточиться на выполняемом действии, необходимо перейти на зондовое кормление.

Больной было проведено протезирование функции глотания посредством постановки назогастрального зонда.

Таблица 1.

Оценка способности глотания (MASA)

Лечение дисфагии проводилось в комплексе с основным заболева­нием и речевым дефектом: Комплексная моторная афазия грубой степени выраженности. Сенсорная афазия грубой степени выраженности.

На основании данных обследования, для больной были составлены реабилитационные мероприятия, включающую в себя разглатывание, стимуляцию чувствительности слизистых оболочек полости рта, подбор консистенции жидкой и твердой пищи, рекомендации по способу кормления.

Кроме проведения индивидуальных логопедических занятий по основному речевому нарушению, данной пациентке проводились следующие манипуляции:

• активирующий массаж шеи и плечевого пояса;
• активирующий массаж лица;
• активирующий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба;
• механическое открывание и закрывание рта;
• пассивная артикуляционная гимнастика;
• стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

А также велась совместная работа с больной и обучение методам оказания специальных помощи родственников пациентки.

Динамика нейрореабилитации.

Проведено 12 индивидуальных речевых занятий. Отмечается положительная динамика: сформирована установка на занятия, больная стала проявлять интерес к упражнениям и заданиям. Улучшилось вклю­чение в текущую деятельность. Несколько улучшилось понимание речи на слух, с жестовым подкреплением. Уменьшилась истощаемость больного, укрепилось произвольное внимание, произошла стабилизация эмоциональной сферы. А также отмечено значительное улучшение функции глотания в виде увеличения общего балла по шкале MASA более чем на 41 балл.

Питание через назогастральный зонд после лечения и комплексных реабилитационных мероприятий было отменено и заменено на питание перорально малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя.  

Таким образом, у данной больной значительно улучшилось качество жизни, что, очевидно, должно и увеличить продолжительность ее жизни.

Лечение дисфагии имеет своей целью восстановление нормального питания через рот, сохраняя тем самым силы пациента, его родных, а также сокращает время пребывания его в стационарном профильном отделении.

Список литературы:

1. Балашова И.Н. Оценка и ведение больных с дисфагией - И.Н. Балашова. – СПб., 2013 г.
2. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2013 г.
3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. - Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии — М., «Ассоциация дефектологов», 2000 г.