ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА: ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Обсессивно-компульсивное расстройство (от лат. obsessio - «осада», «перехватывание», «одержимость идеей» и лат. compulsio - «принуждение») (ОКР, невроз навязчивых состояний) - это психическое расстройство, проявляющееся в непроизвольно возникающих навязчивых, мешающих или пугающих мыслях - обсессиях, а также в том, что человек постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной этими мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий - компульсий [2, с. 2].

Распространённость ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции. Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола. Средний возраст начала ОКР – 19-20 лет. Заболевание чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве, биполярном расстройстве, нервной анорексии и нервной булимии, синдроме Туретта [1, с. 10]; навязчивости могут входить в структуру депрессии, а также выступать в качестве эквивалента депрессии [4, с. 32] и пр.

Ранее природу ОКР, именуемого "навязчивостями", пытались определять психологическим путем и относили то к патологии эмоциональности, то к патологии мышления, то к патологии воли [2, с. 7; 5, с. 65]. В настоящее время считается, что на развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды.  Генетические мутации  были обнаружены в человеческом гене переносчика серотонина, hSERT, у неродственных семей с ОКР; ген локализирован в 17 хромосоме [2, с. 13-14].  Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриатоталамо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства, но возможно затрагивание и других отделов головного мозга. Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР [1, с. 8-9; 2, с. 12], а теория PANDAS-синдрома объясняет появление или ухудшение симптомов ОКР при стрептококковой инфекции [1, с. 8; 2, с. 13].

Психиатры всегда сопоставляли навязчивости и бред. И.П. Павлов усматривал единый механизм развития бреда и навязчивостей - инертность. В дальнейшем И. П. Павлов предполагал, что суть патофизиологии нарушения не в инертном возбуждении, а в лабильности торможения [2, с. 10-11; 5, с. 64]. Однако явления навязчивостей характеризуются наличием критического отношения к ним больного, чем они отличаются от бреда - ложного, не поддающегося коррекции суждения [5, с. 64], а также отсутствием чувства "сделанности", что противопоставляет их автоматизмам [4, с. 32]. Критика к навязчивостям сохраняется из-за меньшей, по сравнению с бредом, интенсивности патологического возбуждения и, следовательно, меньшей силы и распространённости отрицательной индукции [2, с. 11].

Психопатологи разделяют навязчивости на абстрактные (словесные, "умственная жвачка") и чувственные (образные), и если первые являются аффективно безразличными, то вторые - мучительными [5, с. 65]. Абстрактные навязчивости включают навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспоминание нейтральных событий и пр. К чувственным навязчивостям относят навязчивые сомнения, навязчивые воспоминания, навязчивые влечения, навязчивые представления, навязчивые действия, навязчивые фобии (нередко сопровождаемые появлением ритуалов) [4, с. 32].

В соответствии с МКБ-10 ОКР классифицируется следующим образом:

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное [3, с. 218-222].

Таким образом, в МКБ-10 ОКР выделено в отдельную рубрику F42 и включено в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48). А в МКБ-11 создан отдельный класс OCRD (Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства).

Итак, ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или же и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из этих синдромов по отдельности [1, с. 13].

Дифференциальный диагноз следует проводить с самыми разнообразными психическим расстройствами как невротического, так и психотического уровня. Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F32, F33) может вызывать трудности, так как они часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один из них не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого. Случайные панические атаки (F41.0) или лёгкие фобические (F40) симптомы не считаются препятствием для постановки диагноза ОКР. Однако обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении (F20), синдрома Жиля де ла Туретта (F95.2) или органического психического расстройства (F06, F07), расцениваются как часть этих состояний [2, с. 16].

В качестве демонстрации обсессивно-компульсивной симптоматики в рамках органического заболевания головного мозга, что на практике встречается реже, нежели при эндогенных и невротических расстройствах, приведем клинический пример.

Больной А., 1959 г.р., проживает в Санкт-Петербургском психоневрологическом интернате (ПНИ) № 7 с 29.03.2018 года. Из анамнеза: уроженец Ленинграда; наследственность отягощена алкоголизмом отца; родился с перинатальной патологией (подробных данных нет), имеет младшую сестру (психически здорова). Окончил 8 классов вспомогательной школы и ПТУ, но по специальности никогда не работал, недолгое время занимался малоквалифицированным трудом. В армию не призывался в связи с психическим заболеванием. Холост, детей нет. Ранее проживал с матерью и сестрой в отдельной квартире, с 2018 года проживает в ПНИ, хотя фактически большую часть времени проводит в психиатрической больнице. Мать в 2020 году умерла.

С детского возраста больной состоял на учете у психиатра в связи с отставанием в развитии. С 17-летнего возраста стал впервые отмечать навязчивый страх получить удар электрическим током, постоянно навязчиво размышлял на эту тему, испытывал выраженную тревогу. Ежегодно госпитализировался в различные психиатрические стационары города, получал терапию нейролептиками, отмечались нестойкие ремиссии. С 1989 года является инвалидом 2 группы по психическому заболеванию бессрочно. Постепенно за счет нарастания проявлений психоорганического синдрома (главным образом астении), а также из-за выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики стал несостоятельным в быту, во время очередной госпитализации в 2016 году был оформлен для постоянного проживания в психоневрологический интернат, куда поступил в 2018 году.

Психическое состояние: за годы проживания в интернате состояние больного длительное время оставалось нестабильным. Расценивался как фармакорезистентный - проводимое лечение нейролептическими и анксиолитическими препаратами оставалась практически без эффекта, коррекция терапии (смена препаратов и увеличение доз) давали непродолжительный и слабо выраженный положительный эффект. Дополнительные трудности при подборе лечения были обусловлены склонностью больного к коллаптоидным состояниям и брадикардии. Находясь в интернате, больной практически постоянно испытывал нелепые страхи: "боюсь телевизора", "боюсь дотронуться до музыкального центра", "боюсь, что на меня упадет тумбочка", "боюсь снять решетку вентиляции", "боюсь снять телевизор со стены", "боюсь прикоснуться половым членом к розетке" и т.д. Тревога по степени выраженности зачастую достигала психотического уровня. Не мог спать ночами, временами с трудом удерживался в палате. Просил, чтобы его поместили в палату, где нет ни розеток, ни какой-либо техники, но даже в этом случае фобии сохраняли свою актуальность. Часто подбегал к персоналу отделения с жалобами на тревогу и бессонницу, был навязчив со стереотипными вопросами, стыдливо предлагал "поговорить на похабные темы", "задать неприличный вопрос", "показать половой член"; в ответ на замечания извинялся и убегал в палату. Беседы с больным на обходах были непродуктивными и однообразными, жаловался на страхи, но затруднялся при их детализации, не мог дослушать вопрос или комментарий врача. Ригидно повторял про "страх розеток", по нескольку раз задавал одни и те же вопросы: «А если я сниму решетку с вентиляции, ничего не случится? А если нельзя, но очень хочется – то можно… Это ведь не про меня?», «Скажите мне, что если нельзя, но хочется, то можно... а это ко мне не относится?»,  «Я боюсь телевизора. Скажите, а телевизор - это казенная вещь? А казенные вещи нельзя трогать, да? Скажите мне, что их нельзя трогать. А что будет, если я сниму телевизор со стены?". Вербальной коррекции не поддавался - объяснение безопасности розеток, недосягаемости для больного вентиляционной решетки, невозможности падения на него тумбы и телевизора не приводило к уменьшению выраженности симптоматики: формально сохраняя критичность, не переставал испытывать страх и тревогу. Когда суетливость и беспокойство на фоне неэффективности терапии становились более выраженными, и на высоте тревоги больной боялся зайти в свою палату, а ночами совершенно не мог уснуть, он направлялся на лечение в психиатрический стационар, где проводил по нескольку месяцев. Возвращался в интернат больной без существенной динамики, с неизменной рекомендацией приема клозапина в высоких дозах, эффект которого был явно недостаточным. Находясь в первые дни в приемно-карантинном отделении интерната, был более или менее спокойным, так как помещался в изолятор, но после перевода в палату в общем отделении состояние практически сразу же ухудшалось, и вновь актуализировалась обсессивно-компульсивная симптоматика, достигающая уровня тревожно-бредовой, а также инсомния. Практически весь 2021 год больной провел в стенах стационара (с 03.02.21 по 26.08.21, с 28.08.21 по 02.12.21), а вскоре после выписки и возвращения в интернат снова был направлен в больницу, после того как на фоне некупируемой тревожно-бредовой симптоматики в страхе внезапно бросился к телевизору в холле и начал снимать его с кронштейна на стене. В стационаре (психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко, стационарная база № 2) находился с 21.12.21 по 28.04.22 с диагнозом: "Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (перинатального, сосудистого) с психическими нарушениями и изменениями личности. Обсессивно-компульсивный синдром. Психоорганический синдром, астенический вариант", F06.8. При поступлении в больницу рассказывал, что в голове постоянно крутятся навязчивые мысли о том, что его может убить электрическим током из розетки и от любого провода, а чтобы прекратить страх быть убитым электрическим током и предотвратить появление тревоги и страха, нужно подойти к розетке и прикоснуться к ней либо пощупать провод. Сообщал, что на него "может упасть шкаф, тумбочка, телевизор и даже стена". Симптоматика сохранялась в отделении еще длительно, но на фоне подобранной терапии антидепрессантом и "малым" нейролептиком постепенно состояние больного стабилизировалось - восстановился ночной сон, обсессивно-компульсивные явления поблекли. В апреле 2022 года больной вернулся в интернат в удовлетворительном состоянии и с рекомендациями приема тразодона 0,15 г\сут. и хлорпротиксена 0,075 г\сут. Больной продолжает получать рекомендованную терапию, и его психическое состояние остается без ухудшения. На первом плане в психическом статусе – проявления астено-апатического варианта ПОС. В отделении совершенно спокоен, упорядочен, подчиняем. Большую часть времени проводит в пределах постели, особо ни с кем не общается. Контактен, вежлив, охотно беседует с врачом, отвечает в плане заданного. Голос негромкий, интонация несколько неуверенная. Оживляется, приветливо улыбается в беседе. Ориентирован достаточно. Жалоб активно и в ходе расспроса не высказывает. Периодически говорит: «Не знаю, буду ли я ночку спать. Вдруг не буду. Если не буду, отправите меня в больницу?». Спокойно реагирует на объяснение нецелесообразности госпитализации в настоящее время, понимает, что его состояние хорошее и оснований для направления в больницу нет. Эмоционально несколько огрублен, ригиден. Инфантилен. Мышление вязкое, замедленное по темпу, обстоятельное, склонное к бесплодному рассуждательству, сомнениям. Бывает ипохондричен, легко фиксируется на своих переживаниях и сомнениях, после чего с трудом, но переключается. Признаков актуальных психотических и поведенческих расстройств выявить не удается. Без признаков снижения настроения, тревоги, агрессии и аутоагрессии. Интеллект невысок, память и внимание снижены, истощаем. Критичен к болезни и состоянию. Пассивен, астенизирован, залеживается в постели. Созванивается с сестрой, общается с ней на посещениях. В отделении  в целом малопродуктивен, но впервые за годы проживания в интернате стал включаться в реабилитационные процессы: интересуется экскурсиями и освоением навыков компьютерной грамотности, охотно ходит на концерты и дискотеки. Лечение переносит удовлетворительно.

По данным экспериментально-психологического обследования от 19.05.22 - умеренно выраженные когнитивные нарушения по органическому типу за фоне значительной внутриличностной и социальной дезадаптации (ранее выраженность симптоматики препятствовала проведению обследования).

Вышеописанный клинический случай демонстрирует яркую обсессивно-компульсивную симптоматику у больного органическим заболеванием головного мозга. Явления ОКР дебютировали в юношеском возрасте и на протяжении всех лет оставались преимущественно однообразными, стереотипными (страх удара электрическим током), но в то же время часто усложнялись, "обрастали" дополнительными фобиями (страх падения на больного мебели, страх прикосновения к розеткам или бытовой технике), и тоже довольно однообразными. Симптоматика представлена навязчивыми сомнениями, представлениями, действиями и фобиями с примитивными ритуалами, - то есть чувственными, крайне болезненно переживаемыми навязчивостями. Превалирует обсессивная симптоматика, сопровождаемая значительно выраженной тревогой, на высоте которой развивается симптоматика компульсивная. Навязчивости всегда приводили к социальной дезадаптации больного - неспособности работать, общаться с другими людьми, даже обслуживать себя самого. В течении заболевания практически отсутствуют светлые промежутки, симптомы ОКР постоянно сопровождают  больного - на протяжении месяцев и даже лет без перерывов. Ситуация осложняется трудностью подбора терапии, что также обусловлено характером симптоматики. Навязчивости оторваны от реальности, нелепы и однообразны, эмоциональность больного "скрыта" за фасадом постоянной и довольно выраженной тревоги, астенические проявления психоорганического синдрома "маскируются" апато-абулическими проявлениями и полной непродуктивностью, а в мышлении за стереотипными бредоподобными жалобами и рассуждательством трудно распознать нарушения, свойственные энцефалопатии. Как результат - многократные и безуспешные попытки подбора терапии всевозможными антипсихотиками в самых различных дозах и комбинациях врачами-психиатрами как в стационарах, так и в интернате. Дифференциальный диагноз с ОКР в рамках невротического расстройства в данном случае с одной стороны, не совсем корректен, поскольку навязчивости и их описание больным при пограничном расстройстве были бы более сложными, не говоря уже о гамме испытываемых в связи с этим эмоций и разнообразии размышлений, а вот степень выраженности тревоги, скорее, была бы меньшей. С другой стороны, меньшая степень выраженности симптоматики раньше побудила бы психиатров назначить антидепрессант, являющийся препаратом выбора при лечении ОКР. Это тот случай, когда и в анамнезе нет четких сведений о происхождении органического заболевания головного мозга (хотя в настоящее время уже имеют место возрастные изменения сосудов), и клинические проявления болезни сами вырисовывают черты "эндогенности", подталкивая клиницистов к ложному "чувству шизофрении" и соответствующим терапевтическим назначениям. Но адекватное назначение комбинации антидепрессанта и нейролептика в итоге стабилизировало аффективную составляющую обсессивно-компульсивной симптоматики и нормализовало режим сон - бодрствование, что привело к значительному ослаблению навязчивостей, и в клинической картине заболевания проступили свойственные уже органическому поражению головного мозга умеренные когнитивные нарушения и особенности эмоциональной сферы изначально незрелой, инфантильной личности, фактически дезадаптивной на протяжении большей части своей жизни.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации "Обсессивно-компульсивное расстройство".  Разработчик: Российское общество психиатров. М.: 2019. - 77 с.
2. Обсессивно-компульсивное расстройств // Материал из Википедии. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Обсессивно-компульсивное_расстройство (дата обращения 09.06.22).
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99) // Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. М.: 1998. - 512 с.
4. Руководство по психиатрии : [Для врачей] : В 2 т. / Под ред. А. С. Тиганова; [А.С. Тиганов и др.]. - М.: Медицина, 1999. - Т. 1. 710 с.
5. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. - Валдай, 1970. - 190 с.