ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ: ОБЗОР

Поясничная симпатэктомия (ПСЭ)–метод непрямой реваскуляризации, заключающийся в удалении поясничных ганглиев на уровне L2-L4, и приводящий к вазодилатации артерий нижних конечностей на стороне симпатэктомии.  Данный метод лечения преимущественно используется при хронических облитерирующих заболеваниях нижних конечностей (ХОЗАНК), таких как атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)[1,3,5].  При недостаточности кровообращения нижних конечностей качество жизни заметно страдает вследствие появления болей – первоначально симптомы проявляются только при нагрузке «перемежающаяся хромота», но при прогрессировании заболевания отмечаются постоянные боли в покое.  Золотым стандартом лечения ХОЗАНК с хронической ишемией является открытая или эндоваскулярная реваскуляризация[1].  Показанием же к поясничной симпатэктомии является отсутствие возможности выполнить прямую реваскуляризацию – как правило, это окклюзия всех магистральных артерий голени, сопровождающаяся угрожающией потерей конечности критической ишемией (КИНК)[1,3,5,10]. Термин КИНК объединяет степени III иIVхронической ишемии по классификации Покровского-Фонтейна и II-IVпо Рутерфорду, то есть обязательным условием является наличие болей в покое[1, с.13 ].

В России распространенность ХОЗАНК на начало века у пациентов 40-60 лет составляла 8-10 %, а в группе старше 60 лет этот показатель увеличивался. Доля ампутаций составляла от 20 до 40 %[3,5]. На данный момент имеются данные, что хроническая ишемия артерий нижних конечностей встречается у 7-15% популяции[1]. Перемежающаяся хромота же в нашей стране, по расчетам, имеется примерно у 2 миллионов человек [7,8].Согласно национальным клиническим рекомендациям по лечению заболеваний артерий нижних конечностей, наибольшее значение для формирования критической ишемии имеют мультифокальный атеросклероз и сочетанное поражение (наличие у пациента ХОЗАНК и сахарного диабета)[1, с. 59].

В патогенезе  КИНК  первую скрипку играет прогрессирующее поражение артериального русла, доходящее до такой степени, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить вызванное падением перфузионного давления, угнетение перфузии и гипоксию тканей, в первую очередь, дистальных отделов конечностей. В ситуации неадекватно низкой доставки кислорода и метаболических субстратов артериальной кровью, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение функционального и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки.  Несмотря на то, что патологический процесс в магистральных артериях является  во многом основополагающим звеном патогенеза КИНК, падение перфузионного давления запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции, которые участвуют в формировании порочного круга.  В случае инфицирования ишемизированных тканей высвобождение бактериальных токсинов и местная реакция на инвазию микроорганизма способствуют усугублению нарушений микроциркуляции и метаболизма в тканях с критической ишемией (как правило, дистальных отделах конечностей). Что, в свою очередь, может привести к формированию обширных гнойных поражений – например, флегмон стопы[1, с. 13].

Учитывая значительное количество больных, которым не представляется возможным выполнить адекватную реваскуляризацию нижней конечности ввиду отсутствия периферического русла, вполне понятным кажется интерес к методам консервативного лечения и вспомогательным вмешательствам, способствующим увеличению  коллатерального кровообращения конечности[5,7].

Наиболее известными представителями данной группы оперативных вмешательств являются ротационная остеотрепанация и различные виды десимпатизации.  К последним относятся поясничная симпатэктомия, расширенная десимпатизация, а так же химическая деструкция поясничных ганглиев. Вопрос об эффективности вышеперечисленных операций продолжает и по сей день вызывать довольно бурные споры[5,7-9]. Последнее десятилетие постепенно в хирургическую практику проникает и генноинженерная терапия КИНК, однако количество пациентов, которым выполнено введение данных препаратов (как правило, это сверхскрученная спиральная ДНК с геном VEGF 165, кодирующим фактор роста сосудов), остается крайне скромным, а высокая стоимость генофармакотерапии является препятствием к повсеместному распространению подобных методов лечения[2,9].

С появлением доказательной медицины (evidence-basedmedicine) соотношение риск/польза любого медицинского вмешательства стали рассматриваться более тщательно и систематизировано, основой для ранжирования качества полученных при анализе научных данных стала т.н «пирамида доказательности», где наименьшую ценность представляют мнения экспертов, а наивысшую – метаанализы на основе высококачественных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований[11,13].  Так как в хирургии плацебо-подход с имитированием операций многими считается неэтичным (особенно по отношению к пациентам с КИНК, имеющим боли в покое), большинство исследований по эффективности поясничной симпатэктомии представлены небольшими исследованиями описательного характера, часто одноцентровыми, что неизбежно сказывается на достоверности данных.

Например, Суковатых Б.С. и Князев В.В. (2008) при сравнении РОТ, ПСЭ и их сочетания в группе из 160 пациентов получили улучшение качества жизни, увеличение ДБХ и снижение болей, особенно в группе сочетанных вмешательств. Однако РОТ так же относится к вмешательствам  с сомнительной эффективностью, и для корректной оценки полученных результатов необходимы дальнейшие исследования[7].

Ю.В. Червяков с соавторами при анализе отдаленных (до 3 лет) результатов непрямой реваскуляризации в группе из 81 больного получили потепление дистальных отделов конечности и купирование болей у 100% пациентов в раннем послеоперационном периоде. Однако в трехлетний период показатель сохранности конечности составил всего 47%,  а эффективности лечения (отсутствие болей при сохранности конечности) – 33%.  Авторы пришли к выводу, что ПСЭ не является оптимальным выбором при КИНК, а так же отметили, что РОТ показывает несколько лучшие результаты[8].

При сравнении же классической методики ПСЭ с аналогичной по действию, но заметно менее травматичной химической деструкции ганглиев под МСКТ-контролем при возвратной ишемии (после реваскуляризации), Староверов И.Н. и Лончакова О.М. получили сопоставимую эффективность вмешательств как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах[6].

Также в одноцентровом исследовании при сравнении ПСЭ с расширенной десимпатизацией в экспериментальной группе отмечался лучший субъективный клинический эффект и повышение параметров микроциркуляции (резерв капиллярного кровотока)[5].

Наиболее подходящей альтернативной операциям непрямой реваскуляризации помимо генной терапии выглядит применение синтетических аналогов простагландинов группы Е. Кохан Е.П. с соавторами (2014) при сравнении стандартного консервативного лечения (комбинация статинов, антиагрегантов, антикоагулянтов, гипербарической оксигенации и физиотерапии) и сочетания ПСЭ с введением препарата «Вазопростан» (аналог простагландина Е1) в группе из 45 человек  с диабетической ангио- и нейропатией получили более лучшие результаты при второй схеме лечения. Однако при таком дизайне исследования неясно, что же оказало более существенное влияние в экспериментальной группе – ПСЭ или же введение простагландинов[4].

Что касается лечения неатеросклеротических поражений с возникновением КИНК – например, болезни Бюргера, то в отношении данной патологии ПСЭ так же проигрывает консервативной терапии. В 2017 году Daniel G Cacione с соавторами проанализировали наиболее корректно составленное рандомизированное контролируемое исследование (162 участника), сравнивавшее симпатэктомию с синтетическим аналогом простациклина (илопрост) показало, что илопрост  был более эффективен, чем симпатэктомия, для полного заживления язв через четыре недели (отношение рисков 0,65; 95% доверительный интервал от 0,45 до 0,95; P = 0,02; доказательства очень низкого качества) и через 24 недели (отношение рисков 0,62; 95 % доверительный интервал от 0,48 до 0,82; P <0,01; доказательства очень низкого качества) после начала лечения и для облегчения боли в покое через четыре недели (отношение рисков 1,90; 95% доверительный интервал от 1,17 до 3,10; P = 0,01; доказательства очень низкого качества ), но не более эффективен через двадцать четыре недели (отношение рисков 1,68; 95% доверительный интервал от 1,00 до 2,84; P = 0,10; доказательства очень низкого качества) после начала лечения. Таким образом, внутривенное введение простациклина(илопроста) имеет преимущество над поясничной симпатэктомией[10].

Наиболее значимым исследованием по данной теме можно считать кокрейновский  обзор 2018 года.  ПСЭ сравнивалась с введением простагландинов любых типов и дозировок при нереконструктабельных поражениях артерий нижних конечностей в сочетании с КИНК. В обзор включались исключительно рандомизированные клинические исследования. Иронично, но исследование достаточного качества нашлось лишь одно – то же, которое анализировали Daniel G Cacione с соавторами годом ранее. Единственное исследование включало 200 участников с болезнью Бюргера, по 100 человек в каждой группе лечения, но только 162 были фактически включены в анализ. Как уже было описано выше, в исследовании сравнивали ПСЭ с илопростом и наблюдали за участниками в течение 24 недель. Риск систематической ошибки был низким для большинства оцениваемых областей. Из-за характера лечения ослепление участников и лиц, проводящих лечение, было бы невозможным, так как оперативное вмешательство сравнивалось  с внутривенным введением препарата. Не упоминалось, оценивали ли «ослепленные» эксперты результаты исследования, поэтому авторы обзора оценили субъективные исходы (например, уменьшение боли) как имеющие нечеткий риск систематической ошибки, а объективные исходы (то есть заживление язвы, ампутации и смертность) - с низким риском систематической ошибки. Так же риск систематической ошибки отсева был оценен как неясный; 38 из 200 (19%) участников не были включены в анализ без четкого объяснения (16 из 100 в группе илопроста и 22 из 100 в группе симпатэктомии). Качество доказательств было низким из-за серьезной неточности, поскольку количество исследований было низким и было включено только одно исследование. В единственном включенном исследовании сообщалось об исходе полного заживления без боли или обширной ампутации, которые подпадали под три отдельных исхода: облегчение боли в покое, полное заживление язвы и предотвращение обширной ампутации. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у участников, получавших простагландины, улучшилось полное заживление язв без боли в покое или обширной ампутации по сравнению с теми, кто получил поясничную симпатэктомию (ОР 1,63, 95% ДИ 1,30–2,05), но, поскольку это было единственное включенное исследование, данные были оценены как некачественные и группа экспертов не смогла сделать какие-либо достоверные выводы. Авторы исследования заявили, что больше участников, получавших простагландины, сообщили о побочных эффектах, таких как головная боль, приливы, тошнота и дискомфорт в животе, но только один участник испытал достаточно серьезные побочные эффекты, чтобы бросить его. Пять участников, перенесших поясничную симпатэктомию, сообщили о незначительной раневой инфекции (доказательства низкого качества). Не сообщалось о смертности ни в одной из групп лечения (доказательства низкого качества). Включенное исследование не сообщало оДБХ, качестве жизни или функциональном статусе, лодыжечно-плечевом индексе, транскутанном напряжении кислорода и возможном прогрессировании заболевания до малой ампутации. Так же не были представлены какие-либо данные по экономической эффективности. Выводы авторов кокрейновского обзора: доказательства низкого качества из одного исследования в избранной группе участников (люди с болезнью Бюргера) предполагают, что простагландины превосходят открытую хирургическую поясничную симпатэктомию для полного заживления язвы без боли в покое или обширной ампутации, но, возможно, вызывают более неблагоприятные последствия. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, действительно ли простагландины более эффективны, чем открытая хирургическая поясничная симпатэктомия, и есть ли различияв плане побочных эффектов. Для будущих исследований было бы очень важно включить другие формы ХОЗАНК (поскольку болезнь Бюргера является лишь одним типом ХОЗАНК), другие методы симпатэктомии, а также данные о качестве жизни, осложнениях и экономической эффективности[10,12].

Выводы:

1. Нет доказательств высокого качества об эффективности ПСЭ при КИНК по сравнению с консервативным лечением.
2. При болезни Бюргера имеются доказательства низкого качества о преимуществе внутривенного введения простагландинов перед ПСЭ.
3. Данная тема требует углубленного изучения и выполнения корректных рандомизированных исследований с большими исследуемыми группами для получения доказательств лучшего качества.

Список литературы:

1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество,  Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний нижних конечностей. 2019. Москва., 89 с.
2. Деев Р.В., Плакса И.Л., Бозо И.Я. и др. Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с заболеваниями периферических артерий после генной терапии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2018. № 13 (3),с. 61-66.
3. Карпин В. А., Мельникова Е.Н., Гудков А.Б., Попова О.Н. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей на Севере (обзор литературы). Экология человека. 2017. № (8), с. 37-43.
4. Кохан, Е. П., Варукин, В. П., Батрашов, В. А., Трофименко, А. В. Сравнительная эффективность поясничной симпатэктомии и Вазапростана, при лечении больных сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2009. № 4 (2), с. 79-83.
5. Никольский, В. И., Микуляк, А. И.,  Темников, В. А. Сравнительная оценка параметров микроциркуляции после поясничной ганглионарной симпатэктомии и расширенной десимпатизации. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012., №(2), с. 56-61.
6. Староверов И.Н.,  Лончакова О.М. Сравнительная характеристика открытой и химической десимпатизации поясничных ганглиев при возвратной ишемии после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2015. № (4), с. 112-119.
7. Суковатых, Б. С., Князев, В. В. Влияние различных способов непрямой реваскуляризации на качество жизни больных c критической ишемией нижних конечностей. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2008. № 167 (2), с. 44-47.
8. Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Борисов А. В. и др. Отдалённые результаты до 3 лет использования непрямых способов реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Вестник хирургии имени И. И. Грекова.2015. № 174 (2), С. 84-88.
9. Cacione DG, do Carmo Novaes F, Moreno DH. Stem cell therapy for treatment of thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 31;10(10):CD012794. doi: 10.1002/14651858.CD012794.pub2.
10. CacioneDG, MorenoDH, NakanoLC, Baptista-SilvaJC. SurgicalsympathectomyforBuerger'sdisease. JRSM Open. 2017 Aug 1;8(8):2054270417717666. doi: 10.1177/2054270417717666.
11. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017 Jul 22;390(10092):415-423. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31592-6. 
12. Sen I, Agarwal S, Tharyan P, Forster R. Lumbar sympathectomy versus prostanoids for critical limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 16;4(4):CD009366. doi: 10.1002/14651858.CD009366.pub2. 
13. Wyer PC, Silva SA. Where is the wisdom? I--a conceptual history of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract. 2009 Dec;15(6):891-8. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01323.