ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ТЕРАЛИДЖЕН ПРИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОМ СИНДРОМЕ В РАМКАХ ЭНДОГЕННОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Подавляющее большинство вегетативных нарушений являются вторичными и возникают на фоне психических, неврологических и соматических заболеваний. Психовегетативный синдром - это полисистемные вегетативные расстройства, развивающиеся в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур (верхние отделы ствола мозга, гипоталамус, лимбическая система). Он чаще встречается в практике терапевтов, неврологов и врачей общей практики и более характерен для пограничных психических расстройств - невротических и психосоматических заболеваний, посттравматического стрессового расстройства, острой реакции на стресс. Однако психовегетативный синдром может встречаться также при органических заболеваниях головного мозга и, реже, эндогенных психических расстройствах [2, с. 20].

К клиническим соматическим проявлениям психовегетативного синдрома относятся: а) сердечно-сосудистые (тахикардия, сердцебиение, боли в груди, колебания артериального давления); б) дыхательные (ощущение "кома" в горле, одышка, чувство нехватки воздуха); в) неврологические (головная боль, головокружение, тремор, парестезии, нарушения сна); г) желудочно-кишечные (тошнота, сухость во рту, диспепсия, нарушение аппетита, метеоризм, запоры и понос); д) мочеполовые (учащенное мочеиспускание, снижение либидо, эректильная дисфункция); е) терморегуляторные (беспричинные субфебрилитеты и ознобы) [1, с. 52].

Клинические проявления психовегетативного синдрома нередко могут интерпретироваться как симптомы соматического заболевания, причем не только самими пациентами, но и лечащими врачами, что чревато назначением неверно подобранной терапии и длительным отсутствием положительного эффекта от лечения [3, с. 59].  Тревога, беспокойство, снижение настроения больного в этих случаях расцениваются как "психологически понятная реакция" на соматическое страдание.

Поскольку проявления психовегетативного синдрома полиморфны, полисистемны и включают в себя не только соматические, но и психические симптомы, то и терапия психовегетативного синдрома включает использование трех групп психотропных препаратов: транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков [1, с. 53]. Чаще в таких ситуациях врачи применяют в своей практике транквилизаторы и антидепрессанты (в первую очередь СИОЗС), прибегая к назначению нейролептиков лишь в "крайних" случаях. Вероятно, в ближайшее время в связи с отнесением бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама) к сильнодействующим препаратам, подлежащим предметно-количественному учету на основании Приказа МЗ РФ 403 Н от 11.07.2017 с изменениями, внесенными Постановлением Правительства РФ от 18.09.20 № 1495 и вступившими в силу 22.03.2021, транквилизаторы будут назначаться несколько реже. С учетом в том числе этого фактора, следует обратить особое внимание на нейролептические препараты, не менее эффективные при психовегетативном синдроме. К таким препаратам можно отнести бензамиды (тиаприд, сульпирид) и алифатические производные фенотиазина (алимемазин, левомепромазин). Кроме того, есть данные о положительном эффекте от применения антипсихотика нового поколения зипрасидона. Указывается, что наряду с выраженным воздействием на продуктивную симптоматику он снижает уровень тревоги, а также может уменьшать проявления депрессии [1, с. 53].

Препарат тералиджен (алимемазин) является антипсихотическим средством (так называемым "малым" нейролептиком) и оказывает антигистаминное, спазмолитическое, серотониноблокирующее и умеренное альфа-адреноблокирующее действие, а также противорвотное, снотворное, седативное и противокашлевое действие. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие - блокадой D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие - блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Начало эффекта - через 15-20 минут, длительность действия - 6-8 часов. Следует отметить, что антипсихотическая активность препарата является невысокой, поэтому для купирования острых психотических расстройств он малоэффективен. Основные показания: неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатических, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств; психопатии с астеническими и психастеническими расстройствами; тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний; сенестопатические депрессии, соматизированные психические расстройства; состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях; нарушения сна различного генеза, а также аллергические реакции (симптоматическое лечение) [4, с. 1-2].

Нами тералиджен применялся главным образом при диссомнии, тревожно-депрессивной симптоматике, психовегетативных расстройствах, психопатоподобном синдроме у эндогенных больных. Отмечено отсутствие значимого положительного эффекта при психопатоподобной симптоматике, умеренное положительное влияние на нарушения сна и отчетливый положительный эффект при тревожно-депрессивной симптоматике и психовегетативных расстройствах вплоть до полного купирования симптоматики.

Приведем клинический пример. Больной К., 1971 г.р., проживает в психоневрологическом интернате (ПНИ) № 7 с 08.09.2011 года. Из анамнеза: Наследственность отягощена алкоголизмом обоих родителей. Беременность у матери протекала с токсикозом, родился 7-месячным. Воспитывался бабушкой. Окончил 8 классов вспомогательной школы, далее не учился, специальности не приобрел. Сам научился ремонтировать бытовую технику. В армию не призывался в связи с психическим заболеванием. Работал некоторое время подсобным рабочим на рынке. Жил с психически больной алкоголизирующейся женщиной, взял ее фамилию, т.к. свою фамилию считал «несчастливой». Родилось трое детей, один из которых умер. Двое оставшихся детей были помещены в дом-интернат. Психическим расстройством страдает с 1979 года. С детства отставал в психомоторном развитии, отмечались судорожные припадки. Неоднократно госпитализировался в детскую психиатрическую больницу в связи с поведенческими нарушениями. В дальнейшем в клинической картине стали проявляться аффективные колебания (как в сторону сниженного, так и приподнятого настроения), мыслительные нарушения, эмоционально-волевое снижение. В 1989 году решением суда был лишен дееспособности, бабушка назначена опекуном. Оформлен в ПНИ, где жил в 1989-1990 гг. и откуда его забрала бабушка. Снова был оформлен в ПНИ, жил там с 1995 по 1997 гг., и снова бабушка забрала его домой. После выписки неоднократно лечился в психиатрической больнице (ПБ) в связи с обострением заболевания. Вскоре бабушка умерла. В период с мая по декабрь 1999 года уклонялся от родительских обязанностей. Отказывался от патронажа на дому и госпитализации больного ребенка. 04.12.99 уехал с сожительницей на дачу, оставив ребенка со злоупотребляющим алкоголем отцом сожительницы; ребенок скончался от алиментарного истощения. Было назначено амбулаторное принудительное лечение, но больной уклонялся от посещения психоневрологического диспансера (ПНД). Амбулаторное принудительное лечение было отменено и назначено стационарное принудительное лечение в отделении общего типа. В последующем продолжал лечение в психиатрической больнице на общих основаниях, выписан 15.07.05. После выписки не принимал поддерживающую терапию, не посещал ПНД, алкоголизировался. Вскоре состояние ухудшилось: перестал спать по ночам, отключал электричество, перерезал дома провода, разбил унитаз. По заявлению сожительницы был задержан милицией и доставлен в ПБ № 2. Находился на лечении с 07.01.07 по 08.09.11 с диагнозом: «Шизофрения, простая форма». В отделении длительно был спокоен и упорядочен, помогал медперсоналу; психотических расстройств не обнаруживал. За время лечения снова оформлен в интернат и переведен в ПНИ № 7 в удовлетворительном состоянии.

Психическое состояние: в интернате первое время ничем себя не проявлял, был тихим и незаметным, залеживался в постели. В 2012 году в течение 3-х дней изменилось психическое состояние: в вечернее время становился двигательно расторможенным, разговорчивым, суетливым, собирал вещи, намеревался покинуть отделение со словами: «Мне надо ехать, меня ждут». Искал топор, пояснял: «это они следят за мной, это все они». Стал тревожным, плохо спал ночами. Направлялся в ГПНДС № 7, где находился с 06.10.12 по 20.11.12 с диагнозом: "Шизофрения, простая форма". В больнице сообщал, что слышал мужские «голоса» угрожающего характера, но не мог пояснить, откуда они и кто «следил» за ним. Также отмечал «жужжание и морские звуки в голове». Однократно сообщал, что в отделение накануне «приходила милиция», но он «спрятался под одеялом». В последующем на фоне лечения состояние стабилизировалось: выровнялось настроение, упорядочилось поведение, психотические расстройства более не обнаруживались, статус определялся эмоционально-волевым дефектом. В удовлетворительном состоянии возвращен в ПНИ № 7. Состояние за все последующие годы оставалось более или менее стабильным, в клинической картине – структурные нарушения мышления на фоне процессуального дефекта. В апреле-мае 2020 года перенес двустороннюю полисегментарную плевропневмонию; SARS-CoV-2 лабораторно не подтвержден. Получал антибиотикотерапию с положительным эффектом. Психическое состояние оставалось без динамики. В августе-сентябре 2020 года стал немного вялым, жаловался на «сонливость после азалептина» (0,1 г\сут. клозапина с 2012 года), просил «снизить дозу или отменить лекарство», отмечая, что «это уже давно, просто раньше не говорил». Объективно выглядел немного сонливым, был совершенно бездеятельным и непродуктивным. Больному производилась коррекция терапии – отмена азалептина и назначение трифтазина в дозе 0,015 г\сут., затем 0,01 г\сут. В сентябре больной жаловался на боли в спине, получал нестероидные противовоспалительные препараты внутрь и местно. Психическое состояние оставалось стабильным, в беседе был формально дружелюбным, словоохотливым, рассуждал о том, «как было бы хорошо найти клад», рассказывал о «ярких снах», «полетах на самолете во сне». С ноября 2020 года – колебания артериального давления с подъемами до 150\110 мм рт.ст., тахикардией. Тогда же стал отмечать затрудненное засыпание, головные боли и тяжесть в голове при пробуждении, говорил, что «стучит и давит в висках, болят глаза». К терапии добавлялись препараты с гипотензивным эффектом (эналаприл, диакарб) без видимого эффекта. Увеличение дозировок, добавление второго гипотензивного препарата (бисопролол) также не дали эффекта. Сохранялись периодические жалобы на боли в спине. Обследовался (осматривался неврологом, назначалась R-грамма шейного и грудного отдела позвоночника, ЭКГ), диагностировалось ДДЗП, ЭКГ без патологии. В январе 2021 года жаловался на плохой сон из-за сильных ночных головных болей. Стал очень ипохондричным, апатичным, в то же время немного тревожным, фиксированным на переживаниях; при осмотре говорил, что он «уже старый», спрашивал: "Я не умру?". Проявились признаки сниженного настроения с суточной ритмикой и витальным компонентом – при расспросе отмечал, что «скачет давление и трудно дышать», «тоска по детям», «давит в груди», «к вечеру немного легче». 9 и 10.02.21 днем, ближе к концу рабочего дня, подходил к врачам и медсестрам с жалобами на сердцебиение и затрудненное дыхание. При этом не обнаруживал признаков одышки, не выявлялось усиление сердечных тонов, но больной выглядел напуганным и тревожным. После приема 0,001 г феназепама отмечал значительное улучшение самочувствия, благодарил «за таблетку». 11.02.21 больному назначено курсовое лечение феназепамом в дозе 0,001 г\сут. на ночь на 10 дней, произведена коррекция терапии: отменен трифтазин и назначен тералиджен в дозе 0,04 г\сут. в 2 приема. С первых дней приема лекарств стал отмечать улучшение самочувствия: быстро купировалась тревога, стало выравниваться настроение, исчезла соматическая симптоматика. Прекратились колебания артериального давления и головные боли, нормализовался ночной сон, сгладилась ипохондричность. 11.03.21 к терапии присоединен флувоксамин 0,05 г\сут. на ночь, на фоне чего аффективный фон окончательно стабилизировался. Больной был доволен самочувствием, никаких жалоб не высказывал. В последние недели объективно фон настроения ровный. Эмоционально оскуднен, холоден, монотонен. Мышление с формализмом, склонностью к рассуждательству. Признаков тревоги, депрессии, актуальных психотических расстройств выявить не удавалось. Назначенное лечение переносил хорошо, никаких побочных эффектов не отмечал, говорил, что "не замечает препаратов, как будто их нет". По данным экспериментально-психологического обследования от 24.03.21: субклинический уровень тревоги и депрессии, без риска соматизации в ближайшее время. Сомато-неврологическое состояние больного оставалось стабильным, жалоб соматического характера не высказывал, артериальное давление стабильно.

Вышеописанный клинический случай демонстрирует положительное влияние препарата тералиджен на симптоматику психовегетативного синдрома при тревожно-депрессивных проявлениях, развившихся в обострении хронического эндогенного расстройства (простая форма шизофрении по МКБ-10, F 20.6), имеющего органический фон. В данном случае мы можем наблюдать довольно быстрое наступление положительного эффекта от комплексной терапии при хорошей переносимости и практически полном отсутствии каких-либо побочных эффектов. Обращает на себя внимание то, что несмотря на нахождение больного в условиях учреждения психиатрического профиля, яркая симптоматика психовегетативного синдрома изначально была расценена как связанная с соматической патологией, а тревожно-депрессивные проявления - как вторичные, вытекающие из нарушения функционирования преимущественно сердечно-сосудистой системы. Лечение больного вначале также было направлено на подбор антигипертензивной терапии, но явное несоответствие в дальнейшем жалоб больного его объективному соматическому статусу обнаружили необходимость стабилизации в первую очередь его психического состояния и направления лечения на купирование постепенно усиливающихся в это время проявлений тревожно-депрессивного синдрома. Тералиджен назначен больному для лечения симптоматики обострения (не психотического уровня) эндогенного психического заболевания, и этот же препарат оставлен в качестве основного для долечивающей терапии, обеспечивая поддержание ровного аффективного фона, стабильного режима сон - бодрствование, который играет немаловажную роль в формировании качественной лекарственной ремиссии, а также удовлетворенность больного от получаемого лечения.

Список литературы:

1. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Психовегетативный синдром: трудности диагностики и эффективного лечения // Медицинский совет. - 2018. - № 21. - С. 50-55.
2. Любимов А.В., Карчаа А.Р. Применение препарата тералиджен в терапии надсегментарных (церебральных) вегетативных нарушений // Актуальные проблемы медицины. - 2012. - № 4. - С. 20-25.
3. Полина Ю.В. Психовегетативный синдром, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии / Ю.В. Полина, Е.П. Белова, В.В. Дмитриева // Новые задачи современной медицины: материалы III Междунар.науч.конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2014 г.). - 2014. - С. 59-61. URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/153/6419/ (дата обращения: 03.04.21).
4. Тералиджен таблетки - инструкция по применению. Официальная инструкция, зарегистрированная Министерством здравоохранения РФ. URL: https://medi.ru/instrukciya/teralidzhen_23610/ (дата обращения: 03.04.21).