ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Актуальность темы:

В настоящее время операция коронарного шунтирования (КШ) является одним из эффективных методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Коронарное шунтирование на работающем сердце должна характеризоваться безопасностью и используется интракоронарные шунты для обеспечения сохранности кровотока по коронарной артерии, уменьшает риск ишемии миокарда, дает возможность наложить анастомоз на обескровленном поле [2,3].

С момента внедрения коронарного шунтирования 30 лет назад процедура получила значительное распространение, выдержав неоднократные испытания. В истории внедрения АКШ было множество методов от более инвазивных до минимально инвазивных современных способов. Хотя ранняя литература и изобилует  отчетами сомнительной достоверности, в контексте современного научного подхода коронарное шунтирование было определено как современный этап лечения ишемической болезни сердца. Ранние работы показали стабильно улучшающиеся исходы и положительные результаты в сравнении с историческими данными. К концу 1970-х после первой декады  применения этого метода значительно снизилась послеоперационная смертность. По данным некоторых авторов данный показатель снизился в диапазоне от 1% до 2%,что на самом деле ниже современных цифр.

Одним из основных и самых замечательных эффектов аорто- коронарного шунтирования с самого начала и до последних лет двадцатого века продолжает оставаться способность данного метода облегчать симптомы  стенокардии у более чем 90% пациентов в течение продолжительного времени.

Даже после того, как реваскуляризация миокарда стала наиболее распространенным методом и проводилось множество хирургических вмешательств, многие исследователи утверждали, что все утверждения об улучшении выживаемости были бездоказательными, потому что данный метод не был протестирован против адекватной контрольной группы. Хотя механизм облегчения симптомов и  казался очевидным, были опубликованы отчеты о пациентах без стенокардии, у которых при повторной катетеризации было обнаружено, трансплантаты в коронарном русле закрыты. Эти противоречивые данные привели одного автора к выводу, что уменьшение степени стенокардии не может быть клинически применимо в качестве надежного показателя послеоперационного состояния трансплантата.

Таким образом, первоначальное признание метода было медленным. Повышение выживаемости  с использованием ВГА не были очевидны более чем 4 года наблюдения. При этом некоторые исследователи выражали сомнения в адекватности кровотока или считали, что это неоправданно сложная процедура, потенциально увеличивающая заболеваемость [4]. Другая проблема заключалась в том, что для выполнения шунтирования требовалось дополнительное обучение, так как  большинство сердечно-сосудистых хирургов имели колоссальный опыт применения венозных шунтов.

На современном этапе в периоперационном периоде наблюдается ряд характерных патологий, таких как системная воспалительная реакция после применения аппарата искусственного кровообращения, оглушение миокарда, синдром низкого сердечного выброса, развитие аритмий, повреждение почек, инсульты и респираторный дистресс-синдром.

В связи с появлением интервенционных и минимально инвазивных методов лечения сердечных патологий, кардиология и кардиохирургия в последнее время претерпели множество изменений.

Вследствие актуальности этой проблемы и малого количества исследований, до сих пор не существует единых общепринятых рекомендаций по выбору тактики хирургического лечения больных ОКС с хронической сердечной недостаточностью.

Цель: Разработка тактики хирургической реваскуляризации миокарда у больных острым коронарным синдромом с исходно тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы исследования:

Дизайн исследования: Проспективно-когортное исследование. Планируется проведение вышеуказанных исследований с использованием метода «случайной выборки» у 300 больных ОКС с тяжелой степенью ХСН в ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр» города Алматы (отделение кардиохирургии).

Пациенты будут распределены в следующие группы:

1. Контрольная группа (n=100 пациентов) – изучение влияния операций АКШ с АИК (остановленное сердце) на динамику изменений клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования у больных ОКС с тяжелой степенью ХСН (ФВ левого желудочка ≤30%).

2. Основная группа - 1 (n=100 пациентов) – изучить динамику изменений клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования у больных ОКС с тяжелой степенью ХСН, оперированных методом АКШ с АИК на работающем сердце.

3. Основная группа - 2 (n=100 пациентов) – изучить динамику изменений клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования у больных ОКС с тяжелой степенью ХСН, оперированных методом АКШ на работающем сердце.

Пациенты основной и контрольной групп будут дополнительно обследованы через 1, 3 и 6 месяцев.

Всем больным исходно и в динамике наблюдения будут проводиться:

• Социально-демографические данные (возраст, пол и т.д.)
• Объективной оценки общего состояния и сердечно-сосудистой системы, антропометрических данных: рост, вес, ИМТ; измерение артериального давления, ЧСС.
• Лабораторные данные: ОАК, биохимический анализ крови и в том т.ч. липидный спектр, кардиомаркеры (тропонин I).
• Лабораторный тест BNP (мозговой диуретический гормон).
• Тест 6 минутной ходьбы (ТШМХ) и тредмил тесты в постоперационном и отдаленном периодах.
• ЭКГ.
• ЭхоКГ (сократительная функция желудочков, давление в легочной артерии, состояние клапанного аппарата, зон гипо-акинезии и т.д.)
• Коронарография (шунтография).
• Стандартизованное медикаментозное лечение (согласно клиническим протоколам РК)

Статистическая обработка полученных результатов будет проведена с помощью пакета SAS University Edition (v.9.4.).

Планируемая научная новизна:

1. Впервые будет дана оценка сравнительной эффективности различных кардиохирургических подходов к реваскуляризации методов АКШ с АИК, АКШ с АИК без остановки сердца и АКШ на работающем сердце в период раннего и позднего этапов госпитального периода больных ОКС с тяжелой степенью ХСН.

2. Научное обоснование конечных точек (смертность, выход на инвалидность) и «качество жизни» больных ОКС с тяжелой степенью ХСН после перенесенных вышеуказанных методов реваскуляризации в отдаленном периоде (3, 6 месяцев).

3. Будут предложены практические алгоритмы по выбору метода проведения АКШ с учетом исходного состояния пациентов ОКС с тяжелой степенью ХСН.

Теоретическая, практическая значимость и ожидаемые результаты:

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении рекомендаций по совершенствованию дифференцированных подходов к хирургической реваскуляризации миокарда у больных ОКС с исходно тяжелой степенью ХСН.

Список литературы:

1. Wu Z. K., Tarkka M. R., Pehkonen E. et al. Beneficial effects of ischemic preconditioning on right ventricular function after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 155-7.
2. Apostolakis E, Papakonstantinou NA, Koniari I. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation; Why hasn't it convinced yet? Ann Card Anaesth. 2017 Apr-Jun;20(2):219-225.
3. Yeatman M., Caputo M., Narayan P. et al. Intracoronary shunts reduce transient intraoperative myocardial dysfunction during off-pump operations // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1411-7.
4. Senst B, Kumar A, Diaz RR. Cardiac Surgery. 2020 Sep 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30422530.
5. Doenst T, Haverich A, Serruys P,.PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):964-976.