ВЛИЯНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 НА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

30 января 2020 года  Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку новой коронавирусной инфекции COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта — пандемией. 31 января поступили сообщения о выявлении в России первых двух случаев заражения COVID-19. В целях борьбы с распространением пандемии COVID-19 с 30 марта по 11 мая в нашей стране действовал режим самоизоляции. По мнению вирусологов, пандемия может продлиться от одного до двух лет.  [2, с.1].

19 апреля 2020 года на сайте Российского общества психиатров опубликовано информационное письмо ФГБУ "НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" о психических реакциях и нарушениях поведения у лиц с COVID-19. В этом письме отражены негативные защитные реакции (отрицание, агрессия, избегание, подозрительность), а также психические расстройства и расстройства поведения у пациентов с COVID-19 (острая реакция на стресс, тревожные и тревожно-депрессивные расстройства, соматоформное расстройство, панические атаки). Кроме того, сделан акцент на особенностях реагирования на стресс у лиц пожилого и старческого возраста, а также описаны суицидоопасные кризисные состояния [4, с.4-9].

18 мая 2020 года в журнале Lancet Psychiatry были опубликованы результаты первого систематического обзора и мета-анализа психических последствий коронавирусной инфекции, проведенного Jonathan P Rogers с соавт. (департамент психиатрии, Университетский колледж Лондона, Великобритания), показавшие, что предыдущие эпидемии коронавирусной инфекции были связаны со значительным психиатрическим бременем как на остром, так и на постболезненном этапе.  Исследователи проанализировали 65 рецензированных исследований и семь препринтных статей с данными об острых и посттравматических психических и нервно-психических расстройствах у пациентов, госпитализированных с COVID-19 во время текущей пандемии, а также во время двух предыдущих вспышек заболеваний, вызванных коронавирусами ― тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) в 2002-2004 годах и ближневосточном респираторном синдроме (MERS) в 2012 году. Общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 3559, средний возраст участников исследований колебался от 12 до 68 лет. Исследования проводились в Китае, Гонконге, Южной Корее, Канаде, Саудовской Аравии, Франции, Японии, Сингапуре, Великобритании и США. Время наблюдения за участниками исследования после болезни варьировало от 60 дней до 12 лет. Проведенный обзор показал, что во время острой фазы SARS и MERS 28% пациентов испытывали спутанность сознания, 33% имели подавленное настроение, 36% испытывали тревогу, 34% страдали нарушением памяти и 42% страдали бессонницей. После выздоровления от SARS и MERS более чем у 15% пациентов в течение периода наблюдения, который варьировал от 6 недель до 39 месяцев, отмечались нарушения сна, частые болезненные воспоминания, эмоциональная лабильность, нарушение концентрации внимания, усталость и нарушение памяти. При анализе данных пациентов с COVID-19 было выявлено, что до 65% пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, испытывают бред, 21% имеют измененное состояние сознания [3, с.1-2 ].

“Результаты анализа предыдущих вспышек коронавируса полезны, но не могут быть точными предикторами распространенности психических осложнений у пациентов с COVID-19”, – пишут Iris Sommer, доктор медицинских наук из Университетского медицинского центра Гронингена, Нидерланды, и P. Roberto Bakker доктор медицинских наук из Медицинского центра Маастрихтского университета, Нидерланды. "Тем не менее, предупреждение этого исследования о том, что мы должны подготовиться к лечению большого числа пациентов с COVID-19, у которых развиваются бред, посттравматическое стрессовое расстройство, тревога и депрессия, является важным сообщением для психиатрического сообщества”, - добавляют эксперты. [3, с.2-3]. 

С одной стороны, поскольку COVID-19 является инфекционным заболеванием, на его фоне в случае тяжелого течения могут развиваться соматогенные психические расстройства: как пограничные непсихотические расстройства (астенические, неврозоподобные, депрессивные состояния), так и острые психотические расстройства (синдромы помрачения сознания, галлюцинаторный, кататонический синдромы и пр.). А с другой стороны, и у не заболевших коронавирусной инфекцией лиц в ситуации вынужденной изоляции могут обостриться психологические/психиатрические проблемы, которые существовали у них раньше.

В период эпидемий эмоциональные расстройства возникают как реакция на психоэмоциональный стресс по типу адаптивных расстройств, в которые вовлекаются большие группы людей. В период COVID‑19 расстройства в психической сфере тоже могут отвечать критериям расстройства адаптации или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [1, с.324].

В условиях неопределенности ситуации, крупномасштабных карантинных мер с изоляцией в домах и обилия негативной информации ("инфодемии") у многих людей могут появляться мысли, что это никогда не закончится, что они и никто другой не в состоянии справиться с данной ситуацией. Соответственно, могут развиваться и развиваются тревожные, депрессивные, фобические состояния, появляется риск суицидной настроенности и т.д. Конечно, однозначно говорить о пандемии и изоляции как о причинах вспышки психологических\психиатрических проблем по всему миру нельзя, так как все зависит от конкретного человека. Имеет значение множество различных факторов: особенности характера, наличие психических расстройств, ресурсов (финансового запаса, социальной поддержки) и других. В зоне риска - лица, страдающие психическими расстройствами, пожилые люди, оказавшиеся в полной изоляции,  мужчины среднего возраста, потерявшие работу и финансовую стабильность, в меньшей степени - работающие женщины, которым пришлось остаться в период самоизоляции "в четырех стенах" с маленькими детьми, учащиеся [1, с.324; 5, с.3-4].

При этом в сложившейся ситуации достоверно оценить распространенность психологических и/или психиатрических проблем затруднительно, т.к. все силы здравоохранения брошены на борьбу непосредственно с коронавирусной инфекцией и ее осложнениями, перепрофилирование стационаров, выявление инфицированных, подготовку возможно большего количества специалистов, могущих оказывать специализированную помощь заболевшим и т.д. Кроме того, медицинские работники с одной стороны выполняют огромный объем работы, а с другой - зачастую тоже подолгу находятся в вынужденной изоляции (обсервации). Нельзя не учитывать, что некоторое время в стране имело место ограничение оказания плановой медицинской помощи и проведения диспансеризации. А указанные выше иностранными исследователями цифры ("до 65% пациентов с COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии, испытывают бред, 21% имеют измененное состояние сознания") вызывают определенные  сомнения, т.к. не известно, были ли обследуемые изначально психически здоровы, каково их количество и каким образом оценивался их психический статус.

Понимая сложность проведения полного и достоверного анализа возможного изменения состояния психически больных людей в период пандемии COVID-19, мы отразим ситуацию одного мужского отделения общего типа психоневрологического интерната, которое рассчитано на 100 мест. Общее число проживающих отделения на начало пандемии коронавирусной инфекции (март 2020) - 108 человек, возраст больных от 19 до 82 лет. Контингент больных (получателей социальных услуг) представлен лицами, страдающими хроническими психическими расстройствами, которые получают постоянную поддерживающую терапию психотропными препаратами. Из них 64 человека больны различными формами непрерывно протекающей шизофрении (60%), 34 человека страдают умственной отсталостью различной степени выраженности (31%), 10 человек - органическими заболеваниями головного мозга со стойким выраженным психоорганическим синдромом (9%). Общее количество заболевших в период с апреля по октябрь 2020 года (6 месяцев)  - 13 человек (12% проживающих): из них у 12 получателей социальных услуг диагностирована рентгенологически подтвержденная пневмония, у 1 человека заболевание протекало в форме ОРВИ. У 12 человек заболевание развилось в апреле 2020 года, у 1  - в августе 2020 г. В ходе обследования всех проживающих в отделении больных у 8 заболевших лабораторно подтвержден диагноз новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2; в последующем у троих SARS-CoV-2 выявлен в посмертном биоматериале легких и трахеи методом ПЦР. Из числа заболевших в связи с тяжестью состояния были переведены в специализированные клиники города 8 человек, где из них умерло 6 человек (46% от общего числа заболевших). Пятеро умерших получателей социальных услуг интерната являлись лицами пожилого и старческого возраста (от 62 до 79 лет), один - среднего возраста (54 года). Всем умершим был установлен диагноз внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии, средне-тяжелого течения. В протоколах патологоанатомического вскрытия в качестве причин смерти указаны прогрессирующая хроническая сердечно-легочная недостаточность, а также интоксикация и полиорганная недостаточность. Все заболевшие страдали массой сопутствующих соматических заболеваний, среди которых - ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, а также хронический пиелонефрит, хронический бронхит и эмфизема легких, хронический вирусный гепатит В. Два получателя социальных услуг, имеющие патологию органов дыхания, перенесли пневмонию особенно тяжело, оба умерли. Больные, перенесшие пневмонию в легкой форме и оставшиеся в условиях интерната, по окончании курса терапии выздоровели (по данным повторных рентгенологических исследований - без инфильтративных и очаговых изменений). У одного заболевшего COVID-19 (страдающего параноидной шизофренией с выраженным эмоционально-волевым дефектом) на фоне инфекции было отмечено изменение в психическом состоянии, проявлявшееся в развитии делирия, не поддававшегося терапии. В последующем больной был переведен в соматический стационар, где умер вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности, вызванной двусторонней пневмонией и проявлениями острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Делириозное состояние не связано с обострением шизофренического процесса и его следует расценивать как экзогенный тип реакций (по К. Бонгёфферу) в ответ на инфекционный процесс и интоксикацию. У остальных заболевших коронавирусной инфекцией как в период течения заболевания, так и по выздоровлении не отмечено изменения клинической картины психического заболевания, нарушений эмоций и поведения (явления астенической симптоматики различной степени выраженности не учитывались, как являющиеся неспецифическими при любом инфекционном процессе).

Помимо краткой характеристики ситуации с заболевшими в указанный период времени, хотелось бы отметить несколько фактов, касающихся ситуации в отделении в целом. Отделение, как и другие подразделения учреждения, функционировало в режиме карантина. За весь период наблюдения (апрель - октябрь 2020 года) отмечалось 7 обострений психических заболеваний (экзацербации шизофренического процесса) в виде параноидной, парафренной, тревожно-бредовой, кататонической, аффективно-параноидной симптоматики, что не превышает количество обострений в отделении в среднем. Из них два получателя социальных услуг были переведены в психиатрические стационары города (в том числе один из больных - дважды), у остальных удалось сгладить симптоматику и стабилизировать состояние коррекцией терапии (увеличением доз, подбором новой схемы лечения). Важно, что в структуре обострений ни у кого не фигурировала тематика коронавируса, пандемии, изоляции и т.п. Среди общего числа проживающих отделения не отмечалось жалоб на тревогу и\или страх, а также объективного подтверждения случаев развития тревожной, тревожно-депрессивной симптоматики, суицидной настроенности. Обращали на себя внимание лишь регулярно задаваемые больными вопросы о длительности карантина в учреждении и перспективах возобновления массовых мероприятий и возможности посещений родственниками и выхода в город, а также вопросы о ситуации, связанной с пандемией, информацию о которой они получали преимущественно из СМИ. Практически все получатели социальных услуг под контролем выполняли рекомендации медицинских работников, соблюдали масочный режим и санитарно-эпидемиологический режим в целом.

Анализируя вышеизложенное, можно заключить, что отчетливых признаков влияния новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ситуации пандемии на клинику и течение хронических психических расстройств у больных, получающих поддерживающую терапию психотропными препаратами и находящихся под постоянным наблюдением медицинских работников, нами не отмечено. Период наблюдения составляет 6 месяцев, количество наблюдаемых заболевших невелико и не исключено, что в дальнейшем ситуация может выглядеть иначе. Однако на данном этапе этот вывод представляется верным и имеет ряд объяснений. Во-первых, страдающие психическими расстройствами лица в интернате получают поддерживающее лечение и находятся под постоянным контролем врача-психиатра, который имеет возможность своевременно распознать изменение в психическом статусе и оказать специализированную помощь. Во-вторых, получатели социальных услуг интерната проживают годами в учреждении, которое по сути является "закрытым", следовательно, понятие "изоляции" для них не имеет того влияния, как на прочих людей -  ведь у них не произошло существенного изменения образа жизни. В-третьих, большая часть людей, страдающих хроническими психическими заболеваниями, может в меньшей степени тяготиться изменившимися на фоне пандемии условиями в силу имеющихся специфических расстройств (эмоционально-волевого снижения, мыслительных нарушений, когнитивного снижения, нарушения критических и прогностических способностей, изначально неразвитого интеллекта и пр.).  При этом нельзя не отметить тот факт, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 у больных хроническими психическими заболеваниями старшего возраста имеет тенденцию к тяжелому течению за счет коморбидных соматических заболеваний; кроме того, высок риск развития пневмонии.

Несомненно, новая коронавирусная, как и любая другая инфекция, может оказывать влияние на психическое состояние людей, но на наш взгляд, вряд ли целесообразно однозначно говорить об этом влиянии без учета большого количества иных факторов и вряд ли корректно преждевременно производить какие-либо обобщающие выводы и прогнозы. Так, данные, полученные при анализе заболевших в период пандемии в условиях психоневрологического интерната людей, страдающих хроническими психическими расстройствами, могут значительно отличаться от данных анализа обращающихся за психиатрической помощью в условиях первичного амбулаторного звена (психоневрологические диспансеры). А более полная картина особенностей психических и поведенческих нарушений в период пандемии COVID-19, в том числе среди имеющих психические расстройства лиц, может быть составлена позднее.

Список литературы:

1. Неврологические и психические расстройства, ассоциированные с COVID-19 / Л.Б. Новикова, А.П. Акопян, К.М. Шарапова, Р.Ф. Латыпова // Артериальная Гипертензия. - 2020. - №3 (26) - с. 317-326.
2. Пандемия COVID-19. - URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Пандемия_COVID-19 (дата обращения 20.10.20).
3. Психические последствия тяжелого течения коронавирусных инфекций. 27.05.2020. - URL: http://psyandneuro.ru/novosti/psychiatric-presentations-associated-with-severe-coronavirus-infections/ (дата обращения: 21.10.20).
4. Психические реакции и нарушения поведения у лиц с COVID-19. Информационное письмо / Сост. И.Н. Агамамедова [и др.] - Москва, 2020. - 9 с.
5. Ситуация хелп: как пандемия повлияла на психологическое здоровье людей и какими будут последствия изоляции / Ю. Ахмедова, 24.06.2020. - URL: https://esquire.ru/articles/187323-situaciya-help-kak-pandemiya-povliyala-na-psihologicheskoe-zdorove-lyudey-i-kakimi-budut-posledstviya-izolyacii/ (дата обращения 21.10.20).