УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАСТРОЙСТВА ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

В структуре гинекологических заболеваний наиболее распространенной опухолью репродуктивной системы женщины является миома матки. Частота ее за последние десятилетия проявляет тенденцию к росту собственно у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, составляя долю около 35-45% [2, 8]. Как указывают зарубежные источники, треть женщин до 60 лет в США перенесли гистерэктомию, в Германии до 18% пациенток репродуктивного возраста подверглись данному оперативному вмешательству [9]. Удаление матки, даже с сохранением яичников, зачастую сопровождается появлением нейро-вегетативных и обменно-эндокринных нарушений. Помимо этого, существенно увеличивается риск атеросклероза сердечно-сосудистых катастроф, остеопороза,.

Оперативное оздоровление, осуществляется в период наиболее активной социальной жизни женщины, ее самореализации в обществе, семье и продуктивной профессиональной деятельности, требует разработки систематизированной целенаправленной системы реабилитации таких пациенток, а существующие на сегодня подходы носят разрозненный противоречивый характер, освещая только отдельные аспекты коррекции ее последствий [4, 6].

Учитывая рост доли радикальных оперативных вмешательств у женщин активного репродуктивного возраста, отсутствие унифицированных подходов к диaгноcтике тa профилактике отдаленных послеоперационных последствий хирургии малого таза, разработка cиcтемы оказания лечебно-профилактической помощи в указанном аспекте сохраняет свою актуальность как в нaучном, тaк и в прaктическом направлении. На сегодня отсутствует однозначное мнение по ранней диагностике послеоперационных осложнений, таких как пролапс органов малого таза, синдром хронической тазовой боли после радикальных хирургических вмешательств по поводу миомы матки, обуславливает целесообразность поиска прогностических предикторов отдаленных послеоперационных осложнений и разработку и оптимизацию хирургических техник, направленных на улучшение параметров качества жизни в этой когорте пациентов [1, 3, 5-7].

Все вышеизложенное и определило цель данного научного поиска -разработать диагностический алгоритм и программы профилактики отдаленных послеоперационных осложнений у женщин репродуктивного возраста после радикального хирургического оздоровления по поводу миомы матки.

В ходе выполнения данной части научного исследования нами оперативно оздоровлено 64 женщины репродуктивного возраста с лейомиомой матки, которым выполнено трансвагинальную гистерэктомию без придатков (основная группа). В группу сравнения вошли 20 пациенток с гистерэктомией, проведенной трансабдоминальным доступом. Критериями исключения были: овариэктомия в анамнезе, злокачественные заболевания любой локализации, тяжелая соматическая патология, отказ пациенток от участия в исследовании. Контрольную группу сформировали 30 условно здоровых женщин репродуктивного возраста. К диагностическому алгоритму присоединили оценку состояния тазового дна и урогенитальной дисфункции с использованием стандартизированной системы POP-Q, характеристику параметров качества жизни, как на этапе предоперационного наблюдения, так и в течение 12 месяцев, 3 и 5 лет после оперативного вмешательства, ультразвуковую сонография органов малого таза и оценку структуры яичников. Для оценки признаков несостоятельности тазового дна и дисфункции органов малого таза использовали кашлевую пробу, пробу Вальсальвы, «стоптест» -пробу с конусами Кегеля и тому подобное. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью приложения Microsoft Excel с помощью пакета "STATISTICA - 6,0".

Как указывают литературные источники, радикальные оперативные вмешательства по поводу миомы матки, несомненно, способствуют нарушению не только функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и ассоциативных связей с надпочечниками и щитовидной железой, но и обусловливают изменения иннервации, кровоснабжения и лимфооттока органов малого таза , что ведет к изменению функции как тазовых органов, так и тазового дна в целом [3,7]. Наши исследования позволили подтвердить бытующее мнение об особенностях генитоуринарного статуса пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии. Полученные в динамике послеоперационного периода результаты продемонстрировали высокий уровень урогенитальной инфекции и нарушений микробиоты половых путей в 53 наблюдениях (63,1%) уже до 3 лет после гистерэктомии, десценция тазового дна была диагностирована у каждой третьей пациентки, поллакиурия - в 14,3% случаев (у половины из них - в ночные часы), стрессовая инконтиненция мочи - в 9,5%, императивная форма недержания мочи - в 11,9% наблюдений, цистоцеле и энтероцеле в их сочетании - в 13,1%, причем без статистически значимых отклонений по группам.

Синдром хронической тазовой боли верифицирован до 3-х лет наблюдения у 27 пациенток (32,1%), причем в группе сравнения болевые ощущения отметили в 1,8 раза чаще (р <0,05), как и ограничение подвижности культе, тяжистость в проекции приложений, инфильтрация и уплотнение тканей. Метеоризм, дискомфорт кишечника и запоры отмечали практически в одинаковой доле пациентки обеих групп.

Следует отметить, что в 12 случаях в отдаленном послеоперационном периоде (до 5 лет наблюдения) пациентки подверглись повторным оперативным вмешательствам (по поводу спаечного процесса и хронической тазовой боли, заболеваний культи и послеоперационного пролапса гениталий). Целесообразно указать, что выраженность отдаленных послеоперационных осложнений, урогенитальной дисфункции и клинических проявлений спаечного процесса была более значимой у пациенток группы сравнения, а также демонстрировала четкие корреляционные связи с перименопаузального возрастом женщины, подтверждающие существующие данные весомого влияния эстрогенового статуса в послеоперационном адгезиогенезе и дисфункции тазового дна [1, 3, 5, 7, 8, 10].

Сопоставление симптомов урогенитальной дисфункции с продолжительностью мониторинга в послеоперационном периоде позволили отметить рост их доли в более отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Так, клинические проявления генитоуринарного синдрома наблюдали в 3,6% до года наблюдения с увеличением верификации симптомов в 2,7 раза (до 9,5% случаев) - через 12 месяцев и сохранением прогрессивной динамики в течение всего периода мониторинга, самая высокая степень дискомфорта была у пациенток после трансабдоминальной гистерэктомии с давностью оперативного лечения более 5 лет.

Абдоминальная гистерэктомия является дополнительным фактором риска десценции тазового дна, так называемого «несостоявшегося» пролапса гениталий, а также нарушение генитоуринарного статуса. Собственно недиагностированные и некорригированной умеренные формы пролапса стенок влагалища и бессимптомное урогенитальная дисфункция, манифестируют в послеоперационном периоде, наряду с гипоэстрогенией формируют основные патогенетические аспекты генитоуринарного синдрома [10].

По данным проведенных аналитических исследований следует отметить рост доли и разнообразие нарушений сексуальной и урогенитальной функции у пациенток уже к году после гистерэктомии (в каждом третьем наблюдении) в сравнительном контексте указанные дисфукции преобладали у пациенток группы сравнения, а также у женщин перименопаузального возраста.

У каждой четвертой пациентки до 5-го года наблюдения отмечали десценцию тазового дна и признаки пролапса I-II степени, синдром релаксации тазового дна, переднее и заднее ректоцеле, что, несомненно, является результатом втягивания в процесс возбуждения архитектоники анатомически-функциональных структур стромально -мышечного компонента тазового комплекса.

Полученные результаты сохраняют целесообразность разработки новых диагностических подходов, определение ранних диагностических предикторов и программы реабилитационных мероприятий, направленных на отсрочку клинических проявлений генитоуринарного синдрома.

Список литературы:

1. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Урогенитальный синдром в климактерии. Возможности терапии // Акушерство и гинекология. 2015. № 5. С. 104–108.
2. Заболотнов В.А. Современная классификация лейомиом матки /В.А.Заболотнов, А.Н. Рыбалка, В.Й. Шатила, Н.В. Косолапова// Здоровье женщины. – 2015. - №1(97). – С.70-73.
3. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э. Генитальный пролапс: этиология, диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие. М., 2011. С. 37.
4. Лашкул О. С. Концепция ранней реабилитации (fast track) в оперативной гинекологии / О. С. Лашкул // Запорожский медицинский журнал. – 2017. – Т. 19. – № 2 (101). – С. 186–189.
5. Лашкул О. С. Качество жизни и сексуальная функция у женщин, оперированных на органах репродуктивной системы / О. С. Лашкул // Запорожский медицинский журнал. – 2018. – Т. 20. – № 1 (106). – С. 76–81.
6. Новиков А.И., Михайличенко В.В., Александров В.П., Куренков А.В. и др. Влияние оперативного доступа на функциональное состояние нижних мочевых путей при гистерэктомии // Андрология и генитальная хирургия. 2008. № 4. С. 21–24.
7. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с интегральной теорией. М.: МЕДпресс-информ, 2016. С. 293–332.
8. Степанова Д.Ю. Диагностические и прогностические критерии полноценности репаративной регенерации в матке после реконструктивно-пластических операций у женщин с лейомиомой матки /В.А.Потапов, Эллуми Мутана, Д.Ю.Степанова, П.И.Польщиков. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2013. - №18. – С. 37-39. 
9. Fernandez H., Farrugia M., Jones S.E., Mauskopf J.A., Oppelt P., Subramanian D. (2009) Rate, type, and cost of invasive interventions for uterine myomas in Germany, France, and England. Minim Invasive Gynecol., no 16(1):40-6.
10. Vomvolaki E. The effect of hysterectomy on sexuality and psychological changes /  Vomvolaki E., K Kalmantis, E Kioses and A Antsaklis. // The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care March 2006; 11(1):23-27.