ИНФАРКТ МИОКАРДА КАК МАСКА ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО МИОКАРДИТА (Клинический случай)

Актуальность. В настоящее время  отсутствуют специально спланированные рандомизированные исследования, посвященные миокардиту, в связи с чем абсолютно все рекомендации  мировых сообществ кардиологов имеют уровень доказательности С (мнение экспертов). В настоящее время не существует единых подходов как к классификации, ступеням диагностического поиска, так и к алгоритмам ведения пациентов с миокардитами.

Цель исследования: описание редкого случая развития гигантоклеточного миокардита на фоне аутоиммунного тиреоидита Хашимото.

Материал и методы исследования: история болезни пациентки З., 1969 г. р. и результаты патологоанатомического вскрытия.

Результаты и обсуждение. Находилась на стационарном лечениии в кардиологическом центре 8 койко дней.  Жалобы при поступлении на эпизоды потери сознания, на  головокружение, головные боли, слабость.

Анамнез заболевания: Ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда на фоне полного спокойствия  стали беспокоить колющие боли за грудиной, без иррадиации, головокружение, головные боли, слабость. 06.04.17г. обратилась в поликлинику по месту жительства. 07.04.17г. осмотрена кардиологом, на снятой ЭКГ: выявлено АВ блокада 2 степени, в экстренном порядке госпитализировано в многопрофильную больницу, кардиологическое отделение,  где проведена коронароангиогрфия: результат - без обструктивных поражений.

ХМЭКГ от 10.04.17г.: Основной ритм – синусовый, среднее ЧСС 94 в мин. Маx ЧСС 128 в минуту, мin ЧСС 75 в минуту. Зафиксировано 2 паузы до 2,06 сек АВ блокада 2 степени, Мобитц 2. Эктопическая активность: ЖЭС 42, НЖЭС: 13. 1 эпизод ишемической депрессии  ST на 0,3, интерпретируемое как нарушение коронарного кровотока. 

Осмотрена аритмологом - рекомендована имплантации ЭКС и дано направление на госпитализацию.

Анамнез жизни: Хронические заболевания: аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз средней тяжести, медикаментозная компенсация. Гипоплазия щитовидной железы. Получает эутирокс 100 мкг утром.

Амбулаторно определены гормоны щитовидной железы от  11.04.17-ТТГ – 3,2 ЕД/мл, АТПО – 147,5 ЕД/мл,  св. ТЗ – 3,17 ммоль/л, св. Т4 – 11,99 ммоль/л.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: Состояние: тяжелое.  Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. ИМТ- 23 кг/см2. Кожные покровы: бледные, гиперпигментированы, чистые. Периферические отеки до средней трети голеней. Дыхание свободное. ЧДД 18 в мин. Перкуторно: легочный звук по всем полям, дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах. 

Границы сердца: смещение влево на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно: тоны приглушенные, ритм правильный, III тон. АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 30 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень  выступает из под края реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание без особенностей. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Результаты  лабораторно-инструментальных методов  исследования:

Общий анализ крови при поступлении в пределах референсных значений.  После имплантации ЭКС на 5 сутки повышение лейкоцитов до 14,4 x10^9/л, затем до  23,3 x10^9/л.

Тропонин І – 17,667нг/мл; в динамике отмечено падение до 6,819нг/мл; затем до  2,673нг/мл.

Д – димер при поступлении: 452 нг/мл; в день смерти- 3250 нг/мл.

Гиперферментемия: АЛТ  120 мккат/л; АСТ 115 мккат/л;   с последующим ростом  АЛТ до  2150 мккат/л; АСТ до 2120 мккат/л. Клиренс креатинин – 117мл/мин.

Биохимический анализ крови в день смерти: Общий белок 63г/л; мочевина 16,5 ммоль/л; Креатинин 204 ммоль/л; Глюкоза 6,8 ммоль/л ; Билирубин общий 61,1 мкмоль/л; Прямой билирубин 30,4 мкмоль/л. ВчСРБ 3.7 мг/л.

Анализ крови методом ИФА на антитела к ВИЧ-отрицательный.

Кровь на маркеры гепатита: НВsAg - отрицательно; a-HCV total - отрицательно.

Липидный спектр: Холестерин общий 3.33 ммоль/л; Холестерин ЛПВП 0.83 ммоль/л; Холестерин ЛПНП 2.05ммоль/л ; Триглицериды 2.29 ммоль/л; КОА 3,0 ; Риск ИБС 2.4 ;

ЭКГ в динамике : Полная АВ блокада ЧСС 30 в мин. Острый период Q циркулярного инфаркта миокарда. ЭКГ после имплантации постоянного ЭКС: ритм ЭКС,  навязан  на желудочки  с ЧСС 90 в мин. Отклонение ЭОС влево. Острый период Q циркулярного инфаркта миокарда. ЭКГ в динамике:  ритм синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин. Отклонение ЭОС влево. Острый период с Q циркулярного инфаркта миокарда. ЭКС в режиме DDDR.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Гемодинамика малого круга кровообращения – признаки выраженной легочной венозной гипертензии. Гиперволемия. В левой подключичной области определяется батарея ЭКС с электродами. В легких: в правой подключичной области - катетер ЦВ. 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония с выпотом справа до 4-го ребра переднего отрезка, слева – в синусе. Cor: тень сердца увеличена  в объеме, поперечнике, интенсивная, не исключается перикардит. Аорта : плотная.

ЭХОКГ: ОА – 3,0; ПЖ – 2,5; КДР-4,6; КСР-3,7; ДО- 95; СО – 60; УО - 36; ФВ-37%; FS – 18%,  ФВ по Симпсону 36%. Заключение: Стенка аорты без особенностей. Пролапс передней створки МК, раскрытие створок не ограничено. Полости сердца не расширена. Диффузный гипокинез МЖП. Сократительная функция ЛЖ снижена. ПЖ в норме. ДЭХОКГ: Регургитация  на АК 1ст. Регургитация  МК 1степени.

ЭХОКГ в динамике: ФВ по Симпсону 23%.

УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость: справа около 600 мл, слева около 260 мл.

УЗИ органов брюшной полости: незначительные изменения паренхимы печени. Эхо признаки хронического холецистита (застой желчи). Умеренные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Эхо признаки хронического двухстороннего пиелонефрита. Микролитиаз.

Проведена  операция «Имплантация ЭКС Medtronic ADAPTA  DDDR  слева». Проведенное лечение в соответствии с клиническим протоколами по инфаркту миокарда, пневмонии, миокардита. Но не смотря на лечение состояние пациентки резко ухудшилось, за счет сердечной и дыхательной недостаточности, произошла остановка сердечной деятельности. После проведенных реанимационных мероприятий в течение 40 минут в полном объеме  констатирована биологическая смерть.

Заключительный посмертный диагноз: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST циркулярный от 07.04.2017г. Killip 2. Тип 2, аритмическая форма.  Рецидив от 19.04.2017г. Преходящая АВ блокада 2 степени, Мобитц 2. Полная АВ блокада с приступами МЭС.

Конкурирующий диагноз: Неревматический миокардит, острое течение, неясной этиологии.

Сопутствующий диагноз: Аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз. Медикаментозная компенсация. Хроническая надпочечниковая недостаточность? Синдром Нельсона?  Застойная нижнедолевая двухсторонняя пневмония, осложненная плевритом. ДН І-ІІ. SIRS?

Причина смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Острый миокардит. Гистологически гигантоклеточный миокардит. Шифр МКБ 10 – Другие формы острого миокардита (I40.8).

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Острая сердечно-сосудистая недостаточность: венозное полнокровие внутренних органов, диапедезные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов, кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки, отек и очаговые кровоизлияния в легкие, некроз эпителия почечных канальцев, мускатная печень, отек мозга и мягких мозговых оболочек.

Сопутствующие заболевание:  Аутоиммунный тиреоидит, Хашимото, атрофический вариант.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ:

На основании данных истории болезни, патологоанатомического вскрытия с последующим гистологическим исследованием можно сделать следующее заключение: Основным заболеванием в случае смерти больной З., 1969 года рождения (47 лет), следует считать острый миокардит, гистологически верифицированный как гигантоклеточный миокардит. Шифр МКБ 10 – Другие формы острого миокардита (I40.8).

Непосредственный причиной смерти служит острая сердечно-сосудистая недостаточность, подтвержденная морфологически.

Причина заболевания неизвестна. По данным литературы гигантоклеточный миокардит выявляется при ряде системных аутоиммунных заболеваний. Этот факт, а также характер морфологических изменений в миокарде в идиопатических случаях позволяет предполагать, что гигантоклеточный миокардит имеет аутоиммунный патогенез. В рассматриваемом случае к аутоиммунным процессам относится струма Хашимото.

Патологоанатомическое заключение совпадает с одним из конкурирующих клинических диагнозов. Следует отметить гипердиагностику инфаркта миокарда.

Идиопатический гигантоклеточный миокардит как форма редкого аутоиммунногомиокардита – характеризуется  наличием в миокарде многоядерных гигантских клеток (видоизмененных макрофагов, внутри которых можно обнаружить сократительные белки – остатки фагоцитированных фрагментов разрушенных кардиомиоцитов) с признаками активного воспаления и лимфоцитарной инфильтрации; и, возможно, рубцовой тканью (что гистологически и было выявлено в данной ситуации).

Согласно литературным данным: в клинической картине данного вида миокардита отмечается прогрессирующая рефрактерная сердечная недостаточность, а также устойчивые нарушения ритма и проводимости сердца. В анамнезе у таких пациентов могут быть указания на различные аутоиммунные заболевания. Чаще болезнь поражает подростков; у пациентов, с диагностированным гигантоклеточным миокардитом часто находят в анамнезе указания на непереносимость препаратов. Прогноз при данном виде крайне неблагоприятный. [1, с.7,40; 2, с.309-344; 3, с.22-29].

Таким образом, данный случай - редкий в клинической практике, а потому сложный в плане постановки диагноза и определения тактики ведения таких пациентов, протекающий клинически под маской  острого коронарного синдрома с формированием по данным ЭКГ признаков циркулярного инфаркта миокарда с классической динамикой резкого повышения тропонина и затем его снижения. Поэтому клинически  заболевание протекало как один из сценариев острого миокардита с инфаркто-подобными изменениями и симптомами. А воспалительные изменения в крови с палочкояжддерным сдвигом, формирование двухстронней пневмонии позволили клинически при жизни в качестве конкурирующего диагноза выставить миокардит наряду с инфарктом.

Список литературы:

1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество под редакцией  Терещенко С.Н., Москва.- 2019 г.- 47с. (c. 7; 40).
2. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Миокардиты. В кн.: Руководство по кардиологии. Под редакцией Чазова Е.И. - М.: «Практика», 2014 - Т.4. – С.309-344
3. Терещенко С.Н., Скворцов А.А., Щедрина А.Ю., Нарусов О.Ю., Зыков К.А., Сафиуллина А.А., Сычев А.В., Жиров И.В. Диагностическая значимость иммунологических маркеров у больных воспалительной кардиомиопатией. Российский кардиологический журнал. – 2017. – №2. – С. 22-29. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-2-22-29