ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ВОДОЛАЗНОЙ МЕДИЦИНЫ

PROMISING DIRECTIONS FOR THE DEVELOPMENT OF DIVING MEDICINE

Nemat Gafurov

candidate of Medical Sciences,  Institute of Civil Protection at the Academy of the  Ministry of Emergencies,

Uzbekistan, Tashkent

АННОТАЦИЯ

Водолазная медицина относится к одному из перспективных направлений в медицине, что обусловлено повышенным спросом на проведение водолазных и кессонных работ в государственных целях. Развитие водолазной медицины подразумевает усовершенствование деятельности в таких направлениях, как: медицинское обеспечение водолазов и кессонщиков; проведение экспертизы связи заболевания с профессией; соблюдение санитарно-эпидемиологического благополучия работников; разработка нормативных документов в данной сфере и проведение научно-исследовательской деятельности. Проведение данных мероприятий будет способствовать сохранению здоровья водолазов и повышению качества их жизни.

ABSTRACT

Diving medicine is one of the promising areas in medicine, due to the increased demand for diving and coffering works for state purposes. The development of diving medicine implies the improvement of activities in such areas as: medical support for divers and caissons; examination of the connection of the disease with the profession; observance of sanitary and epidemiological welfare of workers; the development of regulatory documents in this area and the conduct of research activities.Carrying out these activities will contribute to maintaining the health of divers and improving their quality of life.

Ключевые слова: водолазная медицина, баротравма, кессонная болезнь.

Keywords: diving medicine, barotrauma, сaisson disease.

Введение

Водолазное дело - область научно-технической и практической деятельности людей, охватывающая все вопросы, связанные с погружением человека под воду в водолазном снаряжении [‎7]. К водолазному делу относятся: водолазная техника, охрана труда на водолазных работах, организация водолазных спусков, физиология и профессиональная гигиена водолазного труда. Физиология и профессиональная гигиена водолазного труда исследуют воздействие на водолаза окружающей среды, активизирующей в организме человека изменения под влиянием повышенного давления, низких температур и других факторов.

Понятие «водолазной медицины» является сравнительно молодым в настоящее время. Данное направление подразумевает углубленное изучение теоретических основ патологических состояний, с которыми может сталкиваться человек при погружении в воду. Специальность «Врач водолазной медицины»была официально утверждена только в 2009 году. В обязанности водолазного врача входит: диагностика и лечение заболеваний водолазов, профилактика профессиональных заболеваний (в том числе, проведение регулярных профосмотров и просветительская работа), независимая водолазная экспертиза.

В настоящее время специалисты водолазной медицины востребованы не только в военных ведомствах, но и в гражданском здравоохранении. Врачи этой специальности требуются на предприятиях, которые предоставляют услуги по проведению глубоководных и кессонных работ. Высокий спрос на специалистов данной области свидетельствует об актуальности исследуемой области.

Цель работы: анализ литературных данных, посвященный вопросам основных перспективных направлений развития водолазной медицины.

В настоящее время можно выделить несколько основных направлений работы в сфере водолазной медицины, усовершенствование которых имеет первостепенное значение для перспектив дальнейшего развития данной области.

Первое направление– это медицинское обеспечение, санаторно-курортное лечение и реабилитация водолазов и кессонщиков.

На организм человека во время пребывания под водой воздействует комплекс неблагоприятных факторов, которые могут вызывать физиологические и патологические изменения и приводить к возникновению у водолазов так называемых специфических заболеваний и травм, которые включают в себя три большие группы[‎4,‎7].

К первой относятся: декомпрессионная болезнь, баротравма легких, баротравма уха и придаточных пазух носа, барогипертензионный синдром. Вторую группу составляют заболевания и травмы, связанные с изменением парциального давления газов в дыхательной смеси: наркотическое действие индифферентных газов, кислородное голодание, отравление кислородом, отравление углекислым газом (диоксидом углерода) [‎2,‎19].

Третья группа объединяет заболевания и травмы, связанные с конструктивными особенностями водолазного снаряжения: отравления поглотительными и регенеративными веществами.

Особую группу составляют хронические заболевания, развитие которых обусловлено профессиональной деятельностью водолазов и вероятность их возникновения увеличивается согласно длительности стажа работы. К этим заболеваниям, прежде всего, относится хроническая декомпрессионная болезнь, главным проявлением которой является асептический остеонекроз [‎9,‎23].

Баротравма является распространенным расстройством среди профессиональных водолазов, которое обусловлено изменением объема (увеличение или уменьшение) газа, помещенного в пространства внутри или рядом с телом. Во время погружения давление на тело человека увеличивается; уменьшенный объем окружающих газов способствует развитию баротравмыпри спуске. При подъеме баротравма возникает вследствие расширения газов. Наиболее вероятным считается по мнению большинства исследователей возникновение баротравмы в тех анатомических структурах, в которых воздушные пространства окружены костной тканью (например, пазухи носа, среднее ухо и т.д.)[‎4,‎15,‎16,‎17].

Баротравма уха относится к наиболее распространенным типам баротравмы и может вызывать целый ряд проблем от легкой гиперемии барабанной перепонки до ее фактического разрыва [‎7]. Это связано с несоответствием давления между внешней средой и средним ухом. Недостаточное выравнивание давления может способствовать развитию болевых ощущений в ушах с последующим присоединением головокружения, тошноты и рвоты [‎9,‎15,‎16].

Возникновению баротравмы носовой пазухи могут способствовать такие аномалии развития, как: полипы носа или пазух, искривление носовой перегородки [‎1,‎8]. Нередко такая баротравма может сопровождаться парестезиями в области, иннервируемой подглазничным нервом [‎16].

Баротравма легких является самой тяжелой из всех баротравм, представляя наиболее распространенную причину развития артериальной газовой эмболии.

По мере увеличения глубины общий объем легких уменьшается, приближаясь к остаточному объему легких. Поскольку сжимаемость легких достигает своего предела, более глубокое погружение вызывает коллапс легкого, которому предшествует застой в легких, отек и кровоизлияние [‎17,‎22].

В результате резкого повышения внутриальвеолярного давления газа при быстром всплытии с глубины на поверхность в изолирующих средствах дыхания вследствие развития множественных мелких повреждениях и/или разрывах лёгочной ткани (баротравматическая эмфизема), осуществляется переход газа из альвеол в ткань лёгкого, средостения, подкожно-жировую клетчатку грудной клетки и шеи, в плевральные полости, в брюшную полость и в кровеносное русло (газовая эмболия). Пузырьки воздуха могут механически закупоривать мелкие сосуды и приводить к местному и общему кислородному голоданию [‎23].

Баротравма лица, также известная как «маска сжатия» возникает вследствие того, что мягкие ткани периорбитальной зоны оказываются втянутыми в маску, вызывая отек и кровотечение [‎5]. Желудочно-кишечная баротравма вызвана увеличенным объемом газа, находящегося в желудочно-кишечном тракте. Расширение газа во время фазы подъема может привести к таким симптомам, как спазмы, боль, вздутие и вздутие живота. Возникновение зубной баротравмы обусловлено тем, что искусственные газонаполненные пространства (то есть коронки, корневые каналы) могут также повреждаться вследствие расширения газа во время подъема[‎11].

Клинические условия, в которых возникает кислородная токсичность, преимущественно делятся на две группы- 1:человек подвергается воздействию очень высоких концентраций кислорода в течение короткого периода времени,2- человек подвергается воздействию более низких концентраций кислорода, но в течение более длительного периода времени. Длительное воздействие парциального давления кислорода выше нормального или более короткое воздействие парциального давления очень высокого уровня может вызвать окислительное повреждение клеточных мембран, приводящее к коллапсу альвеол в легких [‎1,‎12,‎13,‎23].

Легочные эффекты могут проявляться уже в течение 24 часов после дыхания чистым кислородом. Симптомы включают в себя болевые ощущения в грудной клетке, тяжесть внутри себя, кашель и одышку. Развитие данного патологического состояния может приводить к развитию отека легких. Кислородная токсичность сопровождается развитием гистологических изменений в легких, характеризующихся застойными явлениями, внутриальвеолярным кровоизлиянием и повреждениям легких [‎6,‎7,‎10].

Хроническая декомпрессионная болезнь приводит к развитию перелома или вывиху шейки бедра вследствие повреждения внекостных кровеносных сосудов и нарушения кровоснабжения пораженной области бедра [‎11,‎13,‎14,‎20,‎23].

В связи с этим важное значение уделяется медицинскому обеспечению водолазов с оказанием (в случае возникновения заболеваний или травм) одномоментно или последовательно следующих видов помощи: первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи; санаторно-курортному лечению и вопросам их реабилитации. Некоторые исследователи считают, что актуальной является разработка способов профилактики декомпрессионной болезни (ДБ), основывающихся на исследовании патогенетических механизмов заболевания, привлечении медикаментозных средств и безмедикаментозном воздействии на ткани организма с целью снижения вероятности образования декомпрессионных газовых пузырьков [‎19,‎22,‎24]. Эти способы должны учитывать функциональное состояние организма, подвергающегося декомпрессии, которое в значительной мере определяет индивидуальную устойчивость к возникновению ДБ.

Вторым направлением является экспертиза связи заболевания с профессией, медико-социальная экспертиза работников, пострадавших от воздействия факторов повышенного давления.

Водолазный труд относится к числу экстремальных, поэтому требования к состоянию здоровья водолазов чрезвычайно велики. Только 11,1% водолазов работают по специальности до пенсионного возраста (50 лет).Динамика случаев профессиональных заболеваний за 5 лет среди водолазов не снижается. Случаи профзаболеваний регистрируются как среди работников морского, так и водного транспорта. За последнее время участились случаи возникновения заболевания в условиях соблюдения водолазами режима труда и отдыха, что может явиться следствием индивидуальной повышенной чувствительности к какому-либо неблагоприятному фактору[‎18].

Для реализации данного направления необходимо проведение мероприятий, касающихся совершенствования:

• организации профессионального отбора водолазов, их медицинского освидетельствования;
• системы медицинской реабилитации водолазов-глубоководников, перенесших заболевания и травмы, связанные профессиональной деятельностью;
• системы оказания специализированной баромедицинской помощи лицам, получившим профессиональные водолазные заболевания и травмы;
• современной системы подготовки и обучения врачей по специальности «водолазная медицина» с едиными стандартами и подходами для всех обучаемых, независимо от ведомственной принадлежности и географической дислокации учебного заведения.

Третье направление связано с осуществлением государственных контрольно-надзорных функций в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников при проведении водолазных и кессонных работ. Необходимо проведение мероприятий по[‎5,‎6,‎2,‎3]:

• Обеспечению сертификации оборудования и водолазной техники, используемых и поступающих в подразделения водолазов;
• Осуществлению контроля по обеспечению безопасности водолазного труда в структурах и организациях, обладающих соответствующей лицензией на право осуществления водолазных работ; за условиями работы водолазов, соответствию их требованиям основополагающих актов;
• Совершенствованию системы и методов обучения сотрудников водолазных подразделений, повышения квалификации с учетом лучшего международного и отечественного опыта; совершенствованию системы медико-санитарного обеспечения водолазов и граждан, пострадавших от воздействия повышенного барометрического давления в результате техногенных катастроф, чрезвычайных ситуаций и аварий с сетью стационарных и передвижных барокомплексов;
• Созданию областных гипербарических центров

Важное направление составляет работа по координации и проведению научных исследований в области барофизиологии и водолазной медицины:

• разработка новых и совершенствование применяемых методов профилактики и лечения заболеваний водолазов, связанных с профессиональной деятельностью (одним из важных направлений является разработка эффективных неспецифических методов по повышению устойчивости, профилактики острой и хронической ДБ. Данное направление требует совместных усилий специалистов в области биологической физики, физиологии и фармакологии, соответственно разработка данных способов является комплексной задачей;
• создание новых и совершенствование уже имеющихся научно-исследовательских барокомплексов (передвижных, переносных, стационарных, модульных), предназначенных для проведения исследований и оснащенных системами жизнеобеспечения;
• разработка и внедрение новых методов баротерапии, лечения и реабилитации с использованием искусственных дыхательных газовых смесей на основе кислорода, ксенона, гелия, аргона, азота, криптона при нормальном и повышенном давлении [‎2,‎3,‎5,‎11].

Вывод. Труд водолазов сопровождается развитием ряда патологических состояний как острого, так и хронического характера.Мероприятия, направленные на усовершенствование медицинской помощи, профилактике, лечению, экспертизы связи заболевания с профессией и реабилитации являются первостепенными в плане сохранения здоровья и повышения качества жизни водолазов.

Список литературы:

1. Мясников А. А. Устойчивость организма к декомпрессионной болезни и методы её повышения: Лекция // - СПб: СПбМАПО, серия «Водолазное дело», 2009. – 48 с.
2. «Об утверждении межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ»: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 269 от 13.04.2007. Официальный интернет-портал правовой информации. http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102116687 (дата обращения: 02.02.2020)
3. «О совершенствовании водолазного дела в системе МЧС России»: Распоряжения МЧС России от 30.03.2005 № 74.
4. Рымина Т.Н. Профессиональная заболеваемость водолазов // Здоровье. Медицинская экология. Наука.– 2009. – Т. 3 – № 38. – С. 57-59.
5. Свистов А. С. Сборник трудов кафедры военно-морской и госпитальной терапии // ВМедА: Учебн. пособие. СПб, 2013. – С. 88.
6. Чумаков А. В. Водолазные спуски методом длительного пребывания под повышенным давлением: история развития, направления медицинских исследований, перспективы применения / А. В. Чумаков, Д. В. Реймов, Г. П. Мотасов // Учебн. пособие. СПб, 2015. – С. 18
7. Чумаков А. В. Длительное пребывание человека на предельных глубинах: взгляд на изменения функциональных систем акванавтов с позиции патофизиологии критических состояний // Клин. патофизиол. – 2011.– Т. 22. – № 4. – С. 118-23.
8. Ergözen S. Preventable diving-related ocular barotrauma: a case report //Turk J Ophthalmol.– 2017. – № 47.– С 296-297.
9. Foran J. H. Osteonecrosis of the hip / J. H. Foran, M. D. Miller // IL: OrthoInfo; 2018.
10. Hafner S. Hyperoxia in intensive care, emergency, and perioperative medicine: Dr. Jekyll or Mr. Hyde? A 2015 update / S. Hafner, F. Beloncle, A. Koch, P. Radermacher, P. Asfar // Ann Intensive Care. – 2015. – Vol.5. – № 1. – P. 42.
11. Hammerton Z. Determining the variables that influence SCUBA diving impacts in eastern Australian marine parks // Ocean Coast Manage. – 2017.– № 142. –P. 209-217.
12. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). Overview of the National (Nationwide) Inpatient Sample (NIS) //Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.– 2018.
13. Jones L. C. Osteonecrosis (avascular necrosis of bone) / L. C. Jones, M. A. Mont // Waltham, MA: UpToDate, 2018.
14. Kuhajda I. Penetrating trauma / I. Kuhajda, K. Zarogoulidis, I. Kougioumtzi, et al // J Thorac Dis.– 2014.– № 6.– P. 461-465.
15. Lynch J. H. Barotrauma with extreme pressures in sport: from scuba to skydiving / J. H. Lynch, T. G. Deaton //Curr Sports Med. Rep.– 2014. – Vol.13. – № 2. – P. 107-112.
16. Mallen J. R. SCUBA Medicine for otolaryngologists: Part I. Diving into SCUBA physiology and injury prevention / J. R. Mallen, D. S. Roberts // Laryngoscope. – 2020. – Vol.130. – № 1. – P52-58.
17. Ni Y. N. The effect of hyperoxia on mortality in critically ill patients: a systematic review and meta analysis / Y. N. Ni, Y. M. Wang, B. M. Liang, Z. A. Liang //BMC Pulm Med. – 2019. – Vol.19. – № 1. – P. 53.
18. Rosińska J.Neurological complications of underwater diving / J. Rosińska, M. Łukasik, W. Kozubski //Neurol Neurochir Pol.– 2015. – № 49. – P. 45-51.
19. Sadri R. A. Hyperbaric, Complications / R. A. Sadri, J. S. Cooper // Orlando, FL: StatPearls Publishing.– 2017
20. Thomson L. Oxygen toxicity / L. Thomson, J. Paton // Paediatr Respir Rev. – 2014. – Vol.15. – № 2. – P. 120-3.
21. UHMS. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications13th Edition // North Palm Beach, FL: Best Publishing Company, 2014.
22. Vandenbulcke R. Frontal sinus barotrauma / R. Vandenbulcke, B. van Holsbeeck, I. Crevits, J. Marrannes //J Belg Soc Radiol. – 2016. – Vol.100. – № 1. – P. 60.
23. Woo D. Non-traumatic subperiosteal orbital haemorrhage secondary to barotrauma / D. Woo, S. Rogers, J. Leong, C. I. Clement, G. Kourt //Orbit. – 2012; – № 31: – P. 347-349.
24. Zadik Y. Diving dentistry: a review of the dental implications of scuba diving / Y. Zadik, S. Drucker //Aust Dent J.– 2011. – P. 56265-271.