СВЯЗЬ  СИСТЕМНОГО  ВОСПАЛЕНИЯ  И  ПОСТИМПЛАНТАЦИОННОЙ  ФИБРИЛЛЯЦИИ  ПРЕДСЕРДИЙ  У  БОЛЬНЫХ  ПОЖИЛОГО  ВОЗРАСТА  С  ИМПЛАНТИРОВАННЫМ  ДВУХКАМЕРНЫМ  ВОДИТЕЛЕМ  СЕРДЕЧНОГО  РИТМА

Узун  Дмитрий  Юрьевич

врач-кардиохирург  Институт  неотложной  и  восстановительной  хирургии  им.  В.К.  Гусака,  Украина,  г.  Донецк

Е-mail:  uzun86@list.ru

ASSOSIATION  SYSTEM  INFLAMMATION  AND  POST-IMPLANTATION  ATRIAL  FIBRILLATION  IN  ELDERLY  PATIENTS  WITH  IMPLANTED  DOUBLE  CHAMBER  CARDIAC  PACEMAKER

Uzun  Demetrius

doctor  heart  surgeon  Institute  of  Emergency  and  Reconstructive  surgery  by  V.K.  Gusak,  Ukraine,  Donetsk

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования  —  выяснить  роль  системного  воспаления  в  возникновении  постимплантационной  фибрилляции  предсердий  у  больных  старших  возрастных  категорий.  В  1-ю  группу  включено  20  (50  %)  пациентов,  получавших  стандартное  лечение.  Вторая  группа  включала  также  20  (50  %)  пациентов,  которым  кроме  аналогичного  лечения  добавляли  липосомальные  препараты.  Установлены  признаки  системной  воспалительной  активации  на  фоне  угнетения  эндогенной  противовоспалительного  защиты.  Предложенное  лечение  способствуют  не  только  подавлению  воспалительных  реакций,  но  и  активируют  синтез  противовоспалительных  цитокинов.

ABSTRACT

The  purpose  of  the  study  —  to  clarify  the  role  of  systemic  inflammation  in  the  occurrence  of  atrial  fibrillation  in  postimplantation  elderly  population.  In  group  1  included  20  patients  who  received  standard  treatment.  The  second  group  included  20  patients  who  had  the  same  treatment  except  added  liposomal  formulations.  Established  systemic  inflammatory  activation  of  endogenous  anti-inflammatory  background  suppression  protection.  Liposomal  formulations  contribute  not  only  to  suppress  inflammatory  reactions,  but  also  activates  the  synthesis  of  anti-inflammatory  cytokines.

Ключевые  слова:  системная  воспалительная  реакция;  фибрилляция  предсердий;  двухкамерный  кардиостимулятор;  люди  старческого  возраста. 

Keywords:  systemic  inflammatory  reaction;  atrial  fibrillation;  two-chamber  pacemaker;  elderly  patients.

Потребность  в  имплантации  искусственного  водителя  сердечного  ритма  год  от  года  увеличивается,  причем  в  большей  мере  это  наблюдается  в  старшей  возрастной  категории  [5].  Последние  годы  имплантация  двухкамерных  песмейкеров  фактически  стала  мировым  стандартном  электрической  стимуляции  сердца.  Между  тем,  у  5—15  %,  а  среди  пожилых  пациентов  до  29  %,  после  имплантации  впервые  появляются  пароксизмы  фибрилляции  предсердий  (ФП)  [6],  причем  у  ряда  больных  не  удается  обнаружить  связь  между  возникновением  аритмии  и  ишемией  миокарда,  являющейся  наиболее  частой  и  вполне  логичной  причиной  такой  аритмии  [6].  В  этой  связи  в  последние  годы  обсуждается  вопрос  о  роли  неишемических  факторов,  в  первую  очередь  воспалительных.  В  этой  связи  цель  настоящего  исследования  заключалась  в  установлении  роли  системного  воспаления  в  возникновении  пароксизмальной  формы  ФП  у  больных  старших  возрастных  категорий  после  имплантации  двухкамерного  кардиостимулятора.

Материал  и  методы

Критериями  включения  в  исследование  были:  возраст  старше  65  лет,  появление  ФП  после  имплантации  двухкамерного  электрокардиостимулятора,  отсутствие  гемодинамически  значимых  нарушений  коронарного  кровотока  по  данным  ангиографии.  В  исследование  не  включали  пациентов  с  острыми  и  хроническими  формами  ИБС,  патологией  щитовидной  железы  и  сахарных  диабетом.  Методом  случайной  выборки  они  были  рандомизированы  в  две  группы  наблюдения  однотипные  по  возрасту  (χ²=0,5,  р=0,41),  полу  (χ²=1,8,  р=0,24)  и  сопутствующей  терапевтической  патологии  (χ²=2,5,  р=0,11).  В  1-ю  группу  включены  20  (50,0  %)  пациентов,  которые  кроме  базисного  лечения,  которое  проводилось  также  с  учетом  сопутствующей  патологии,  получали  противоаритмические  средства  —  амиодарон  или  пропафенон  в  стандартных  терапевтических  дозах.  Вторая  группа  наблюдения  включала  20  (50,0  %)  больных,  которые  кроме  аналогичного  лечения  получали  липосомальный  фосфатидилхолин  и  кверцетин.  «Липин»  (липосомальный  фосфатидилхолин)  вводили  по  0,5  гр.  на  50  мл.  физиологического  раствора  хлорида  натрия  внутривенно  утром  (производственное  объединение  «Биолек»,  Харьков,  Украина).  Введение  «Липофлавона»  (27,5  мг  липосомального  лецитин-стандарта  и  0,75  мг  кверцетина)  осуществляли  внутривенно  вечером  по  10  дней  каждые  3  месяца  (4  курса  в  год)  согласно  рекомендациям  Scholten  S.D.,  et  al.  [4]. 

Уровень  С-реактивного  протеина  (СРБ)  определяли  с  помощью  набора  фирмы  «DAI»  (США)  путем  проведения  твердофазного  имуносорбентного  анализа.  Определение  концентрации  интерлейкинов  (ИЛ-6  и  ИЛ-10)  в  сыворотке  крови  осуществляли  с  использованием  наборов  реагентов  фирмы  «Вектор-Бест»  (Россия)  путем  проведения  твердофазного  иммуноферментного  анализа  на  анализаторе  иммуноферментных  реакций  RT-2100С  (Китай).  Содержание  туморнекротический  фактора  альфа  (TNF-α)  определяли  с  помощью  реагентов  набора  реактивов  «ИФА-TNF-alpha»  производства  «Цитокин»  (Россия)  на  анализаторе  «Униплан»  АИФР-01.  Состояние  провоспалительной  и  противовоспалительной  систем  оценивали  дважды  —  до  начала  лечения  и  через  год  спустя.  Все  полученные  параметры  сравнивали  с  аналогичными  у  30  относительно  здоровых  людей  аналогичного  пола  и  возраста  (группа  контроля).

Статистическую  обработку  материала  проводили  с  помощью  программы  для  статистического  анализа  «Statistica  6».

Полученные  результаты  и  их  обсуждение

Как  оказалось,  исходные  значения  СРБ  у  больных  в  несколько  раз  превышали  нормальные  значения.  На  фоне  лечения  в  1-ой  группе  определялась  тенденция  к  его  снижению.  Во  2-ой  группе  такое  снижение  было  более  существенным  (различия  до  и  после  лечения  в  группах  составили  0,5  и  2,8  соответственно).  Различия  между  группами  наблюдения  по  результатам  лечения  через  год  составили  2,1  мг/л  (табл.).

Таблица  1.

Показатели  системной  воспалительной  реакции  у  больных  постимплантационной  ФП  до  и  после  лечения,  а  также  у  относительно  здоровых,  (M±m)

Примечания:

1.  Этапы  наблюдения:  I  —  исходные  значения  до  лечения,  II  —  через  год;

2.  ¹⁾  —  различия  между  аналогичными  показателями  до  и  после  лечения  статистически  достоверны;  ²⁾  —  различия  между  аналогичными  показателями  в  1-ой  и  2-ой  группах  после  лечения  статистически  достоверны;  ³⁾  —  различия  между  аналогичными  показателями  у  больных  и  относительно  здоровых  статистически  достоверны

В  ходе  исследования  было  установлено  увеличение  содержания  ИЛ-6  и  TNF-α  при  снижении  ИЛ-10,  что  свидетельствует  об  активации  системного  воспаления  и  подавления  противовоспалительных  систем  [1].  Как  оказалось,  исходные  значения  ИЛ-6  были  вдвое  больше,  чем  у  относительно  здоровых  лиц.  Если  в  1-ой  группе  имела  место  лишь  тенденция  к  уменьшению  содержания  в  крови  этого  цитокина,  то  во  2-ой  определялось  более  интенсивное  снижение,  чем  в  1-ой  (различия  до  и  после  лечения  в  группах  наблюдения  составили  0,3  и  1,3  соответственно).  Вместе  с  тем,  его  уровень  после  лечения  так  и  не  достиг  величины  аналогичного  показателя  в  группе  контроля.  Различия  по  результатам  лечения  между  группами  сравнения  составили  1,01  пг/мл.  Выходные  значения  TNF-α  также  статистически  достоверно  превышали  аналогичные  значения  цитокина  в  группе  относительно  здоровых  людей,  однако  на  фоне  лечения  в  1-ой  группе  его  уровень  снизился  на  1,51,  а  в  2-ой  -  на  2,37  пг/мл  (различия  0,86).  На  втором  этапе  исследования  различия  между  группами  составили  уже  0,85  в  пользу  2-ой  группы.  По  сравнению  с  другими  показателями,  уровень  TNF-α  снизился  не  так  интенсивно,  как  это  происходило  с  другими  маркерами  воспаления.  Причем  такая  закономерность  наблюдалась  в  обеих  группах.  Напротив,  уровень  противовоспалительного  ИЛ-10  был  сниженным  (на  3,03  и  2,96  соответственно)  по  отношению  к  уровню  у  относительно  здоровых  людей.  И  хотя  в  1-ой  группе  прослеживается  тенденция  к  его  росту  на  0,65  пг/мл,  во  2-ой  такая  тенденция  становится  все  отчетливой  —  уже  на  1,6  пг/мл  по  сравнению  с  исходными  значениями.

Как  известно,  провоспалительные  цитокины  (ИЛ-1,  ИЛ-6,  ИЛ-12,  TNFα,  IFNα,  IFNβ,  IFNγ)  продуцируются  и  воздействуют  на  иммунокомпетентные  клетки,  инициируя  системную  воспалительную  ответ  [3].  Высокий  уровень  цитокинов  является  отражением  активности  и  тяжести  системного  воспалительного  патологического  процесса.  Противовоспалительные  цитокины  (ИЛ-4,  ИЛ-10,  TGFβ  и  др.)  регулируют  специфические  иммунные  реакции  и,  наоборот,  ограничивают  активность  воспаления.

Известны  многочисленные  лабораторные  и  клинические  исследования,  посвященные  роли  системного  воспаления  в  прогрессировании  атеросклероза  и  формировании  ИБС.  Между  тем,  в  исследованной  категории  больных  с  помощью  коронароангиографии  был  исключен  гемодинамически  значимый  стенозирующий  атероматозный  процесс  венечных  сосудов  как  причина  повышения  СРБ.  Гипотетически  можно  предположить,  что  такая  активация  воспаления,  может  быть  отражением  хронического  воспалительного  миокардиального  процесса,  возможно,  аутоиммунного  [2].  Как  известно,  до  50%  миокардитов,  в  том  числе  и  вирусных  протекают  латентно,  причем  об  их  частоте  и  особенностях,  у  людей  пожилого  возраста,  имеются  лишь  ориентировочные  представления.  Отчасти  это  обусловлено  и  необходимостью  в  проведении  прижизненной  биопсии  миокарда,  что  технически  является  невыполнимой  в  наших  условиях.  Из  этого  следует,  что  морфологический  субстрат  возникновения  ФП  у  больных  с  двухкамерным  кардиостимулятором  остается  во  многом  не  определенным,  однако  нельзя  полностью  отказаться  от  наличия  хронического  воспалительно-склеротического  миокардиального  процесса,  что  может  являться  одной  из  возможных,  хотя  и  гипотетических  причин  нарушения  ритма. 

Выводы

1.  У  больных  старших  возрастных  категорий  с  постимплантационной  ФП  при  отсутствии  гемодинамически  значимого  коронарного  атеросклероза  выявлены  признаки  системной  воспалительной  активации  на  фоне  угнетения  противовоспалительного  защиты,  что  требует  проведения  дополнительных  исследований  для  установления  патофизиологической  связи  воспаления  с  поражением  миокарда. 

2.  В  отсутствии  морфологической  составляющей  диагноза,  нельзя  полностью  исключить  наличие  хронического  миокардита  или  воспалительного  миокардиального  процесса,  перенесенного  ранее  с  исходом  в  кардиосклероз.  Такое  патогенетическое  построение  кажется  нам  наиболее  логичным  с  цепочке  причинно-следственных  связей  системного  воспаления  и  возникновения  ФП.

3.  Липосомальная  форма  фосфатидилхолина  и  кверцетина  как  компонент  комплексной  патогенетической  терапии  демонстрирует  способность  снижать  системную  воспалительную  реакцию  и  в  некоторой  степени  (компенсаторно)  активировать  синтез  противовоспалительных  цитокинов.

Список  литературы:

1. Cui  Y.,  Han  Y.,  Yang  X.  et  al.  Protective  effects  of  quercetin  and  quercetin-5',8-disulfonate  against  carbon  tetrachloride-caused  oxidative  liver  injury  in  mice  //  Molecules.  —  2013.  —  Vol.  27.  —  №  19(1).  —  P.  291—305. 
2. Cwiklińska  A.,  Kortas-Stempak  B.,  Gliwińska  A.  et  al.  Interaction  between  VLDL  and  phosphatidylcholine  liposomes  generates  new  γ-LpE-like  particles  //  Lipids.  —  2013.  —  Vol.  15.  —  P.  315—318.
3. Prakash  P.,  Gorfe  A.A.  Phosphatidylcholine  attenuates  aggregation  of  nonsteroidal  anti-inflammatory  drugs  with  bile  acid  //  Biochemistry.  —  2013.  —  Vol.  22,  —  №  52(42).  —  P.  7461—7469.
4. Scholten  S.D.,  Sergeev  N.  Long-term  quercetin  supplementation  reduces  lipid  peroxidation  but  does  not  improve  performance  in  endurance  runners  //  Open  Access  J.  Sports.  Med.  —  2013.  —  Vol.  12.  —  P.  53—61. 
5. Greenspon  A.J.,  Patel  J.D.,  Lau  E.  et  al.  Trends  in  permanent  pacemaker  implantation  in  the  United  States  from  1993  to  2009:  increasing  complexity  of  patients  and  procedures  //  J.  Am.  Coll.  Cardiol.  —  2012.  —  Vol.  16,  —  №  60(16).  —  P.  1540—1545. 
6. Richter  S.,  Muessigbrodt  A.,  Salmas  J.,  et  al.  Ventriculoatrial  conduction  and  related  pacemaker-mediated  arrhythmias  in  patients  implanted  for  atrioventricular  block:  an  old  problem  revisited  //  Int.  J.  Cardiol.  —  2013.  —  Vol.  9,  —  №  168(4).  —  P.  3300—3308.