СРАВНЕНИЕ  ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  ЗНАЧИМОСТИ  РАЗЛИЧНЫХ  КРИТЕРИЕВ  ТЯЖЕСТИ  ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ  ПНЕВМОНИЙ  У  ЛИЦ  В  ОРГАНИЗОВАННЫХ  КОЛЛЕКТИВАХ

Рубцов  Юрий  Евгеньевич

старший  ординатор,  клиника  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С.М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E -mail:  bua.medic80@mail.ru

Гусев  Роман  Владимирович

адъюнкт,  кафедра  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С. М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

COMPARISON  OF  THE  DIAGNOSTIC  VALUE  OF  DIFFERENT  CRITERIA  FOR  SEVERITY  OF  COMMUNITY-ACQUIRED  PNEUMONIA  AMONG  PERSONS  IN  ORGANIZED  COLLECTIVES

Yuri  Rubtsov

senior  intern,  clinic  of  military  medicine,  military  medical  Academy   S.M.  Kirov,  Russia,  Saint-Petersburg

Roman  Gusev

associate,  Department  of  military  medicine,  military  medical  Academy  S.M.  Kirov ,  Russia,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Представлены  результаты  ретроспективного  анализа  300  историй  болезни  лиц,  лечившихся  в  военных  госпиталях  по  поводу  внебольничной  пневмонии  (ВП).  Установлено,  у  лиц  в  организованных  коллективах  ВП  тяжелого  течения  более  чем  у  50  %  диагностируется  по  одному  из  критериев  —  «двух-  или  многодолевого  поражения  легких»  или  «гипотензия»,  при  отсутствии  других  показателей  тяжести  заболевания.  Тяжелое  течение  ВП  диагностируется  надежно  при  наличии  у  больных  двух  и  более  критериев:  «двух-  или  многодолевого  поражения  легких»,  «гипотензия»,  «внелегочный  очаг  инфекции»,  «нарушение  сознания»  и  др. 

ABSTRACT

The  results  of  a  retrospective  analysis  of  300  case  histories  of  persons  treated  in  military  hospitals  over  community-acquired  pneumonia  (CAP).  It  is  found  in  individuals  in  organized  groups  CAP  heavy  flow  of  more  than  50  %  are  diagnosed  by  one  criterion  —  "two  or  multilobar  infiltrates  lung  disease"  or  "hypotension",  in  the  absence  of  other  indicators  of  disease  severity.  Heavy  for  CAP  is  diagnosed  reliably  in  the  presence  patients  two  or  more  criteria,  "a  two-  or  multilobar  infiltrates  lung  injury,"  "hypotension",  "extrapulmonary  site  of  infection",  "disturbance  of  consciousness"  and  others.

Ключевые  слова:   пневмония;  внебольничная;  тяжелого  течения;  критерии  тяжести;  частота  осложнений;  срок  лечения.

Key  word:   pneumonia,  community-acquired,  heavy  flow,  severity  criteria,  the  frequency  of  complications,  duration  of  treatment.

Введение.  Внебольничная  пневмония  (ВП)  относится  к  наиболее  распространенным  заболеваниям  в  ВС  РФ  и  является  одной  из  ведущих  причин  смерти  [2].  Ежегодно  в  России  внебольничная  пневмония  (ВП)  диагностируется  у  1,5  миллиона  человек  (3,9  на  1000  населения),  из  них  тяжелое  и  крайне  тяжелое  течение  заболевания  составляет  около  5  %  и  2  %  соответственно  [3;  4].

Согласно  существующей  клинической  классификации  течение  ВП  подразделяется  на  нетяжелое  и  тяжелое  [1].  Для  оценки  тяжести  ВП  и  определения  дальнейшей  тактики  лечения  используются  следующие  критерии  [1]: 

·     острая  дыхательная  недостаточность  (частота  дыхательных  движений  (ЧДД)  более  30  в  мин.);

·     гипотензия  (систолическое  артериальное  давление  (САД)  менее  90  мм  рт.ст.,  диастолическое  артериальное  давление  (ДАД)  —  менее  60  мм  рт.  ст.);

·     двухдолевое  или  многодолевое  поражение  легких,  выявляемое  рентгенологически;

·     нарушение  сознания;

·     внелегочный  очаг  инфекции  (менингит,  абсцесс  головного  мозга  и  др.);

·     лейкопения  (количество  лейкоцитов  в  крови  менее  4х10⁹/л);

·     нарушение  респираторной  функции  (SaO₂  менее  90  %,  PO₂  менее  60  мм  рт.  ст.);

·     острая  почечная  недостаточность  (анурия,  содержание  креатинина  крови  более  0,18  ммоль/л,  мочевины  —  более15  ммоль/л).

Важно  отметить,  что  течение  ВП  расценивается  как  тяжелое,  т.  е.  требующее  неотложной  терапии,  при  наличии  хотя  бы  одного  из  вышеперечисленных  критериев  [1],  тогда  как  в  большинстве  зарубежных  классификаций  (методов)  для  диагностики  пневмонии  тяжелого  течения  необходимо  наличия  нескольких  критериев  [5;  6],  что  представляется  более  корректным,  поскольку  информативность  симптомов  ВП  может  существенно  различаться  в  плане  их  влияния  на  общее  состояние  организма  и  функцию  жизненно  важных  органов.

В  связи  с  изложенным  цель  настоящего  исследования  состояла  в  сравнительной  оценке  диагностической  значимости  (информативности)  различных  критериев  ВП  тяжелого  течения  у  военнослужащих  молодого  возраста. 

Материалы  и  методы.   В  работе  использованы  данные  ретроспективного  анализа  300  истории  болезни  военнослужащих  молодого  возраста,  лечившихся  в  военных  госпиталях  Министерства  Обороны  РФ  и  клиниках  терапевтического  профиля  ВМедА  по  поводу  ВП.  Из  них  отобраны  53  истории  болезни  военнослужащих  молодого  возраста  (21,2±1,93  года),  которым  был  установлен  диагноз  ВП  тяжелого  течения.  Из  53  проанализированных  историй  болезни  только  в  23  %  случаев  пациентам  проводили  терапию  в  условиях  отделения  реанимации  и  интенсивной  терапии  (палаты  интенсивной  терапии),  а  в  77  %  лечение  осуществляли  в  условиях  терапевтического  (пульмонологического)  отделения  военного  госпиталя.

Оценивали  частоту  выявления  различных  клинических  и  лабораторных  критериев,  определяющих  тяжесть  течения  ВП,  и  их  сочетаний,  влияние  на  развитие  дисфункции  основных  органов  и  систем  организма,  а  также  на  продолжительность  лечения  в  стационаре. 

Полученные  данные  подвергали  стандартной  статистической  обработке  с  расчетом  среднего  арифметического  значения  и  его  стандартной  ошибки.  Оценку  различий  средних  значений  проводили  непараметрическими  методами  с  использованием  критерия  Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты  и  их  обсуждение.  

Частота  наблюдения  различных  клинических  и  лабораторных  критериев,  определяющих  тяжелое  течение  ВП,  представлена  на  рис.  1,  из  которого  видно,  что  наиболее  частым  критерием,  позволявшим  диагностировать  ВП  тяжелого  течения,  являлось  выявляемое  рентгенологически  двух-  или  многодолевое  поражение  легких.  Этот  признак  отмечался  у  35  из  53  больных  или  в  66  %  случаев  и  у  21  пациента  был  единственным  основанием  для  установления  соответствующего  диагноза.  У  остальных  14  больных  признак  сочетался  с  другими  критериями,  чаще  всего  (у  8  пациентов)  с  внелегочным  очагом  инфекции.

Вторым  по  частоте  среди  выявленных  критериев  было  наличие  гипотензии  (у  22  больных  или  в  42  %  случаев),  при  этом  у  8  пациентов,  т.  е.  в  1/3  трети  случаев  он  оказался  единственным,  на  основании  которого  был  поставлен  диагноз.  В  остальных  случаях  критерий  сочетался  с  другими  симптомами,  чаще  всего  с  наличием  внелегочного  очага  инфекции  или  нарушением  сознания.

Третьим  по  частоте  выявления  симптомом  ВП  тяжелого  течения  являлись  очаги  внелегочной  инфекции:  они  наблюдались  у  16  больных  или  в  30  %  случаев.  Как  правило  этот  симптом  не  диагностировался  изолированно,  а  сочетался  с  выявленными  при  рентгенографии  двух-  или  многодолевыми  поражениями  легких  или  гипотензией.

Симптом  нарушенного  сознания  был  отмечен  у  9  больных  (17  %  случаев).  Он,  как  и  предыдущий,  никогда  не  встречался  в  изолированном  виде,  а  наиболее  часто  сочетался  с  другими  симптомами,  прежде  всего  с  гипотензией  и  выраженными  расстройствами  функции  дыхания.

Наконец,  наличие  лейкопении  отмечено  у  2  пациентов.  Этот  симптом  также  ни  в  одном  случае  не  встречался  в  изолированном  виде  и  как  правило,  сопутствовал  таким  критериям  тяжести  ВП  как  многодолевое  поражение  легких,  наличие  внелегочных  очагов  инфекции,  выраженной  гипотензии,  дыхательной  недостаточности  и  др.

Рисунок  1.  Частота  наблюдения  различных  клинических  и  лабораторных  критериев,  определяющих  тяжелое  течение  ВП

Проведенный  анализ  частоты  обнаружения  различных  критериев  тяжелого  течения  ВП  у  военнослужащих  молодого  возраста  выявил  и  другую  интересную  особенность.  Оказалось,  что  лишь  2  критерия  встречались  в  изолированном  виде  (т.  е.  без  сочетания  с  другими  признаками):  рентгенологические  признаки  двух-  или  многодолевого  поражения  легких  и  гипотензия.  Первый  критерий  выявлялся  как  единственное  основание  для  включения  в  указанную  группу  у  21  больного  (40  случаев),  второй  у  8  пациентов  (16  %  случаев),  т.  е.  у  56  %  больных  диагноз  «ВП  тяжелого  течения»  был  поставлен  по  одному  симптому.  Интересно  отметить  (рис.  2),  что  у  этих  больных  частота  развития  осложнений  (плеврит,  миокардит,  нефропатия  и  др.)  и  продолжительность  лечения  (пребывания  в  стационаре)  не  отличались  значимо  от  группы  больных  с  ВП  нетяжелого  течения  (6,9  %  и  1,13  %;  20,78  сут.  и  20,32  сут.  соответственно).

Рисунок  2.  Частота  выявления  критериев  тяжести,  продолжительность  лечения  и  частота  развития  осложнений  у  больных  с  ВП  тяжелого  течения

Иная  картина  наблюдалась  в  случае  сочетания  двух  критериев,  позволяющих  включить  данного  больного  в  группу  «ВП  тяжелого  течения».  Количество  таких  пациентов  составило  19.  У  9  больных  (т.  е.  почти  в  50  %  случаев)  рентгенологическая  картина  двух-  или  многодолевого  поражения  легких  сочеталась  с  наличием  внелегочного  очага  инфекции  или  гипотензией,  6  —  гипотензией  и  нарушением  сознания,  у  4  —  гипотензией  с  наличием  внелегочного  очага  инфекции.  В  этой  ситуации  осложнения  возникали  у  26  %  больных,  длительность  госпитализации  составила  23,1±2,1  сут.

Наконец,  в  группе  из  5  больных,  у  которых  наблюдались  3  и  более  признаков  тяжелого  течения  ВП  (двух-  или  многодолевое  поражение  легких,  гипотензия,  дыхательная  недостаточность,  выявленные  внелегочные  очаги  инфекции,  лейкопения)  частота  осложнений  составила  80  %,  а  длительность  госпитализации  —  29,14±2,4  сут.

Полученные  данные  позволяют  усомниться  в  корректности  установления  диагноза  «ВП  тяжелого  течения»  у  военнослужащих  молодого  возраста  по  одному  из  представленных  в  [1]  критериев  (по  крайней  мере,  судя  по  полученным  данным,  это  относится  к  показателям  «двух-  или  многодолевое  поражение  легких»  и  «гипотензия»).  В  пользу  этого  предположения  свидетельствуют  и  результат  оценки  тяжести  ВП  по  шкале  SMART-COP  (SMRT-CO)  [5].  Как  известно,  с  помощью  указанной  шкалы  диагностика  ВП  тяжелого  течения  проводится  по  3-х  балльной  системе,  где:

·     САД  менее  90  мм  рт.  ст.  —  2  балла;

·     двух-  или  много  долевое  поражение  легких  —  1  балл;

·     уровень  альбумина  крови  менее  35  г/л  —  1  балл;

·     ЧДД  для  пациентов  в  возрасте  50  и  менее  лет  —  25  и  более  в  мин.;  для  пациентов  старше  50  лет  —  30  и  более  в  мин.  —  1  балл;

·     ЧСС  125  и  более  в  мин.  —  1  балл;

·     нарушение  сознания  —  1  балл;

·     оксигенация  для  пациентов  в  возрасте  50  и  менее  лет  —  менее  70  мм  рт.ст.  или  сатурация  кислорода  93  %  и  менее;  для  пациентов  старше  50  лет  —  менее  60  мм  рт.  ст.  или  сатурация  кислорода  90  %  и  менее  —  2  балл;

·     рН  крови  (артериальной)  менее  7,35  —  2  балла.

Как  показали  результаты  сравнительной  оценки,  на  основе  шкалы  SMART-COP  (SMRT-CO)  диагноз  ВП  тяжелого  течения  был  установлен  лишь  у  37,7  %  больных  из  53  при  этом  частота  осложнений  составила  50  %,  а  длительность  госпитализации  составила  25±4,34  сут.,  у  других  больных  которым  на  основе  шкалы  SMART-COP  (SMRT-CO)  был  установлен  диагноз  ВП  нетяжелого  течения  частота  осложнений  составила  2,52  %,  а  длительность  госпитализации  составила  20,4±6,9  сут.

Выводы

1.   В  настоящее  время  у  военнослужащих  молодого  возраста  наличие  внебольничной  пневмонии  тяжелого  течения  чаще  всего  диагностируется  по  показателям:  «двух-  или  многодолевое  поражение  легких,  выявляемое  рентгенологически»,  «гипотензия»,  «внелегочный  очаг  инфекции»,  «нарушение  сознания».

2.   Более  чем  у  50  %  больных  диагноз  устанавливается  по  одному  из  указанных  выше  критериев  —  «двух-  или  многодолевое  поражение  легких»  или  «гипотензия»,  при  отсутствии  других  показателей  тяжести  заболевания.  При  этом  клиническое  течение  патологического  процесса  и  сроки  госпитализации  у  таких  больных  мало  отличаются  от  аналогичных  показателей  у  пациентов  с  внебольничной  пневмонией  нетяжелого  течения.

3.   Тяжелое  течение  внебольничной  пневмонии  диагностируется  достаточно  надежно  при  наличии  у  больных  двух  и  более  критериев:  «двух-  или  многодолевого  поражения  легких»,  «гипотензия»,  «внелегочный  очаг  инфекции»,  «нарушение  сознания»  и  др.  Аналогичные  данные  получены  и  при  использовании  шкалы  SMART-COP  (SMRT-CO),  широко  применяемой  за  рубежом  для  диагностики  внебольничных  пневмоний  тяжелого  течения.

Список  л итературы:

1.Диагностика,  лечение  и  профилактика  внебольничной  пневмонии  у  военнослужащих  МО  РФ:  Метод.  указания  /Кучмин  А.Н.,  Акимкин  В.Г.,  Синопальников  А.И.  М.:  ГВКГ  им.  Н.Н.  Бурденко,  2010.  —  66  с.

2.Состояние  терапевтической  помощи  в  Вооруженных  силах  Российской  федерации  в  2011  году:  проблемы  и  пути  решения.  Отчет  главного  терапевта  МО  РФ.  СПб.  2012.

3.Суринов  А.Е.  Российский  статистический  ежегодник.  2010:  Стат.сб./Росстат.  /  А.Е.  Суринов  [и  др.]  //  М.  2011.  —  786  с.

4.Чучалин  А.Г.  Внебольничная  пневмония  у  взрослых:  практические  рекомендации  по  диагностике,  лечению  и  профилактике.  Пособие  для  врачей  /  А.Г.  Чучалин  [и  др.]  //  М.  2010.  —  106  с. 

5.Charles  P.G.  SMART-COP:  a  tool  for  predicting  the  need  for  intensive  respiratory  or  vasopressor  support  in  community-acquired  pneumonia/  P.G.  Charles,  R.  Wolfe,  M.  Whitby  [et  al.]//  Clin.  Infect.  Dis.  —  2008.  —  Vol.  47.  —  P.  375—384.

6.Fine  M.J.  A  prediction  rule  to  identify  low  risk  patients  with  community  acquired  pneumonia/  M.J.  Fine,  T.E.  Auble,  D.M.  Yealy  [et  al.]//  N.  Engl.  J.  Med.  —  1997.  —  Vol.  336.  —  P.  243—250.