СОСТОЯНИЕ  ГЛАЗНОГО  ЯБЛОКА  У  БОЛЬНЫХ  С  ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ  БОЛЕЗНЬЮ  ОБОДОЧНОЙ  КИШКИ

Татьянченко  Владимир  Константинович

профессор,  д-р  мед.  наук,  заведующий  кафедрой  оперативной  хирургии,  клинической  анатомии  и  патологической  анатомии  ФПК  и  ППС,  Государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Ростов-на-Дону

E-mail:  vladimirtatyanchenko@mail.ru

Кулжинская  Галина  Игоревна

доцент,  канд.  мед.  наук,  заведующая  кафедрой  офтальмологии  ФПК  и  ППС,  Государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Ростов-на-Дону

Юсеф  Раджай  Мохаммед

аспирант  кафедры  офтальмологии  ФПК  и  ППС,  Государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Ростов-на-Дону

E-mail: 

CONDITION  OF  THE  EYEBALL  IN  PATIENTS  WITH  DIVERTICULAR  DISEASE  OF  THE  COLON

Vladimir  Tatyanchenko

professor,  Doctor  of  Medical  Sciense  of  Rostov  on  Don  State  Medical  University,  Russia,  Rostov  on  Don

Galina  Kulginskaya

associate  professor,  Candidate  of  Medical  Science  of  Rostov  on  Don  State  Medical  University,  Russia,  Rostov  on  Don

Usef  R.  Mohammed

graduate  student  of  the  Department  of  Ophthalmology  of  Rostov  on  Don  State  Medical  University,  Russia,  Rostov  on  Don

АННОТАЦИЯ

Обследовано  64  больных  с  дивертикулярной  болезнью  без  сопутствующей  патологии:  локальный  дивертикулёз  —  17,2  %,  субтотальный  —  57,7  %,  тотальный  —  9,4  %,  хронические  осложнения  —  18,7  %.

При  дивертикулярной  болезни  толстой  кишки  в  100  %  случаев  выявляются  нарушения  со  стороны  зрительного  анализатора,  что  обусловлено  нарушением  локальной  гемодинамики,  а  также  активацией  процессов  перекисного  окисления  липидов.  Доказана  эффективность  офтальмологического  обследования  больных.  Выявленные  изменения  глазного  яблока  являются  характерными  только  для  дивертикулярной  болезни  и  отражают  тяжесть  её  течения. 

ABSTRACT

The  study  included  64  patients  with  diverticular  disease,  without  comorbidity:  local  diverticulosis  —  17,2  %,  subtotal  —  57,7  %,  total  —  9,4  %,  and  chronic  complications  —  18,7  %.   

In  diverticular  disease  of  the  colon  in  100  %  of  cases,  violations  of  the  visual  analyzer  are  detected,  due  to  violation  of  local  hemodynamics,  as  well  as  the  activation  of  the  lipid  peroxidation  (LPO).  Proved  the  effectiveness  of  ophthalmic  examination.  The  changes  of  the  eyeball  identified  by  clinical  research  are  typical  only  for  diverticular  disease  and  reflect  the  severity  of  its  course. 

Ключевые  слова:  дивертикулярная  болезнь;  глазное  яблоко;  офтальмологическая  диагностика.

Keywords:  diverticular  disease;  eyeball;  ophthalmic  diagnosis.

В  общей  структуре  колопроктологической  патологии  видное  место  занимает  дивертикулярная  болезнь  толстой  кишки  как  хроническое  заболевание,  протекающее  на  общем  фоне  интоксикации  организма.  При  этом  осложненное  течение  заболевания  отмечается  у  10—25  %  больных.

Современные  достижения  в  медицинской  науке  и  технике,  широкое  применение  эндоскопических  и  ультразвуковых  методов  исследования,  компьютерной  и  магнитно-резонансной  томографии  повысили  возможность  диагностики  форм  и  стадий  развития  дивертикулёза  толстой  кишки,  а  также  его  осложнений.  Однако  эти  методики  не  доступны  широкому  кругу  практических  врачей,  а  также  больным  из-за  стоимости  обследования.  В  то  же  время  офтальмологи  могут  внести  свою  долю  в  исследование  сосудистых  нарушений,  значение  которых  так  велико  в  возможности  ранней  диагностики  форм  дивертикулярной  болезни  и,  особенно,  её  хронических  осложнений  (дивертикулит,  свищи),  в  прогнозировании  её  последствий  в  послеоперационном  периоде  жизни  больных  [2,  с.  21,  3,  с.  44].

Имеющаяся  офтальмологическая  литература,  посвященная  состоянию  органа  зрения  при  заболеваниях  органов  желудочно-кишечного  тракта  и,  в  частности,  при  дивертикулярной  болезни,  очень  малочисленная  и  не  даёт  достаточного  представления  о  нарушениях,  возникающих  в  зрительном  анализаторе  [1,  с.  30].

Цель.  Обоснование  офтальмологического  исследования  в  диагностике  форм  и  тяжести  дивертикулярной  болезни.

Материал  и  методы.  Анализ  клинических  наблюдений  основан  на  обследовании  и  изучении  результатов  лечения  у  64  больных  с  дивертикулёзом  ободочной  кишки  и  его  хроническими  осложнениями.  Средний  возраст  больных  составил  54,6  ±  4,2  года.  Мужчин  было  27  (42,4  %),  женщин  37  (57,6  %).  По  формам  заболевания  больные  были  разделены  на  следующие  группы:  I  группа  (17,2  %)  включала  пациентов  с  локальным  дивертикулёзом,  II  группа  (54,7  %)  с  субтотальным  дивертикулёзом,  III  группа  (9,4  %)  с  тотальным  дивертикулёзом  и  IV  группа  (18,7  %)  с  хроническим  осложнением  дивертикулёза  ободочной  кишки.

Были  проведены  исследования  клинико-лабораторных  показателей,  рентгенологическое  обследование  (ирригография).  Офтальмологические  методы  исследования  включали:  визометрию,  биомикроскопию,  тонометрию,  офтальмоскопию  с  применением  медикаментозного  мидриаза  (мидриацил  1  %  р-р),  проведение  ФАГ.

Результат.  Установлено,  что  при  обострении  дивертикулеза  многие  пациенты  жаловались  на  плохое  состояние  органа  зрения.  В  I  группе  (локальная  форма  дивертикулеза)  —  11  больных,  в  основном,  жаловались  на  небольшое  снижение  остроты  зрения  и  дискомфорт  в  глазах.  Острота  зрения  была  полной  —  1.0,  биомикроскопия  и  тонометрия  не  выявила  особых  отклонений  от  возрастной  нормы.  При  офтальмоскопии  у  больных  наблюдался  ангиоспазм,  у  4  больных  (36,4  %)  обнаружены  единичные  штрихообразные  кровоизлияния  на  крайней  периферии  глазного  дна.  Отмечалось  концентрическое  сужение  поля  зрения  на  6—10°.

При  исследовании  II  группы  (субтотальный  дивертикулез),  35  больных  острота  зрения  была  в  норме,  при  офтальмоскопии  на  глазном  дне  отмечалась  бледность  сетчатки  и  ангиоспазм.  У  16  больных  (45,7  %)  были  отмечены  штрихообразные  кровоизлияния  на  крайней  периферии  глазного  дна  обоих  глаз.  У  всех  больных  отмечено  битемпоральное  сужение  поля  зрения  на  10—15°. 

При  исследовании  6  больных  с  тотальной  формой  дивертикулеза  (III  группа)  у  всех  наблюдалось  более  низкое  зрение  без  коррекции  —  0,4—0,5;  но  при  очковой  коррекции  острота  зрения  достигла  0,8—1,0.  При  офтальмоскопии  у  всех  больных  (100  %)  были  выявлены  штрихообразные  кровоизлияния  на  периферии  и  1—2  участка  побледнения  сетчатки  треугольной  формы  на  периферии.  Была  произведена  ФАГ  обоих  глаз,  где  были  выявлены  участки  нарушения  микроциркуляции  треугольной  формы.  Отмечено  битемпоральное  сужение  поля  зрения  на  15—20°.

У  12  больных,  страдающих  осложненной  формой  дивертикулярной  болезни  толстой  кишки  и  появлением  свищей  (IV  группа)  при  поступлении  на  глазном  дне  обнаруживались  старые  кровоизлияния:  у  8  человек  (66,7  %)  на  крайней  периферии  участки  ишемии  сероватого  цвета,  у  4  больных  (33,3  %)  —  небольшая  отечность  диска  зрительного  нерва.  Выявлено  битемпоральное  сужение  поля  зрения  более  20°.

У  всех  больных  с  дивертикулярной  болезнью  имелись  изменения  поля  зрения  на  белый,  синий  и  красный  цвет.

Для  полного  представления  о  состоянии  тонуса  ретинальных  сосудов  измеряли  их  калибр.  У  больных  с  локальной  формой  дивертикулеза  артерии  были  сужены  в  пределах  60—90  мкм  (норма  100—150  мкм),  а  вены  расширены  в  пределах  151—170  мкм  (при  норме  100—150  мкм).  При  субтотальной  форме  дивертикулеза  сужение  артерий  было  от  50  до  80  мкм,  а  расширение  вен  составила  168—195  мкм.  У  больных  с  тотальной  формой  дивертикулеза  артерии  были  сужены  до  41—78  мкм,  а  вены  расширены  а  пределах  185—210  мкм.  При  осложненном  течении  дивертикулярной  болезни  калибр  артерии  уменьшался  до  35—64  мкм,  а  вен  расширялся  до  190—240  мкм.  Флуоресцентная  ангиография,  проведенная  у  больных  с  дивертикулярной  болезнью  подтвердила  результаты  офтальмологического  исследования.  На  снимках  определялось  нарушение  соотношение  артериол  и  венул.  Артериолы  более  сужены,  извиты,  а  венулы  расширены.  Установлено  что,  у  больных  с  тотальной  формой  дивертикулеза  и  при  осложненном  его  течении  наблюдались  мелкие  штриховидные  кровоизлияния,  диск  зрительного  нерва  с  нечеткими  границами.  Следовательно,  в  большинстве  случаев  с  нарастанием  тяжести  течения  дивертикулярной  болезни  толстой  кишки,  т.  е.  длительности  существовании  процесса  хронической  интоксикации  организма  за  счет  дивертикулов,  изменения  слепого  пятна  сочетались  с  сужением  просвета  артерий  сетчатки.  Причем  у  52  %  больных  (тотальной  дивертикулез  и  его  осложнения)  увеличение  размеров  слепого  пятна  сочетались  с  отеком  перипапиллярной  зоны  сетчатки  с  разной  степенью  выраженности.  Как  видно  из  результатов  офтальмологического  исследования  больных,  они  полностью  совпадают  с  таковыми  у  экспериментальных  животных.

Итак,  у  всех  больных  с  дивертикулярной  болезнью  в  анамнезе  отмечалось  расстройство  зрения,  заключающееся  в  кратковременном  исчезновении  центрального  зрения,  в  сужении  поля  зрения,  выпадении  участков  поля  зрения  (скотомы),  Причем  степень  их  выраженности  зависела  от  формы  дивертикулярной  болезни.  Это  позволило  нам  сформировать  4  группы  больных  по  офтальмологической  картине  глазного  яблока. 

1-я  группа  (локальная  форма  дивертикулеза)  —  концентрическое  сужение  поля  зрения  на  6—10⁰.

2-я  группа  (субтотальная  форма  дивертикулеза)  —  битемпоральное  сужение  поля  зрения  на  10—15⁰.

3-я  группа  (тотальная  форма  дивертикулеза)  —  битемпоральное  сужение  поля  зрения  на  15  –  20⁰.

4-я  группа  (осложненная  форма  дивертикулеза)  —  битемпоральное  сужение  поля  зрения  более  20⁰.

Нами  установлено,  что  появление  белых  пятен  (друз)  на  сетчатке  является  признаком  только  дивертикулярной  болезни  ободочной  кишки.  Причём  неравномерность  их  концентрации  свидетельствует  о  разных  формах  дивертикулёза  и  степени  тяжести  патологического  процесса.  Так  для  локальной  формы  характерно  наличие  единичных  друз,  при  субтотальном  —  умеренное  их  количество  (не  более  10),  а  при  тотальной  и  осложненной  формах  течения  заболевания  можно  говорить  о  наличии  большого  количества  друз  (более  10).  После  операции  или  курса  интенсивной  терапии,  спустя  6  месяцев,  их  вообще  не  отмечено  или  их  количество  резко  снижается.

Согласно  разработанной  нами  шкале  балльной  оценки  тяжести  течения  дивертикулярной  болезни,  лёгкая  степень  течения  патологического  процесса  определена  у  16  больных  (25,0  %),  средняя  степень  выявлена  у  27  больных  (42,2  %)  и  тяжелая  степень  у  21  больного  (32,8  %).  Таким  образом,  около  75  %  больных  с  дивертикулярной  болезнью  входят  в  группу  риска  по  возможности  развития  осложнений.

При  легкой  степени  тяжести  патологического  процесса  (1-я  группа  больных)  слабая  степень  выраженности  офтальмологических  симптомов  был  только  у  3  больных  (18,75  %),  а  умеренная  у  13  (81,25  %).  При  средней  степени  тяжести  патологического  процесса  (2-я  и  3-я  группы  больных)  слабая  степень  выраженности  офтальмологических  симптомов  не  выявлена  ни  у  одного  больного,  умеренная  —  у  20  больных  (74,0  %)  и  сильная  у  7  больных  (26,0  %).  При  тяжелой  степени  тяжести  патологического  процесса  (4-я  группа  больных),  когда  дивертикулёз  носил  тотальную  форму  или  осложненное  течение  умеренная  степень  выраженности  офтальмологических  симптомов  выявлена  у  8  больных  (38,0  %),  а  сильная  —  у  13  больных  (62,0  %). 

Таким  образом,  по  мере  возрастания  степени  тяжести  патологического  процесса  согласно  балльной  шкале,  нарастает  и  степень  выраженности  офтальмологических  изменений.  Это  является  убедительным  доказательством  в  пользу  включения  офтальмологического  обследования  в  комплекс  диагностического  алгоритма  у  больных  с  дивертикулярной  болезнью. 

Разработанная  нами  шкала  индексной  оценки  тяжести  состояния  больных  с  дивертикулярной  болезнью  ободочной  кишки  позволяет  охарактеризовать  степень  развития  патологического  процесса,  что  определяет  выбор  лечебной  тактики  индивидуально  для  каждого  больного,  составить  схему  диспансерного  наблюдения  за  больными,  которым  проводится  консервативная  терапия.

Вывод.  Офтальмологическое  обследование  дает  большую  информацию  для  постановки  и  прогнозирования  тяжести  течения  этого  заболевания.  Характерны  жалобы  больных  на  периодическое  «затуманивание»  перед  глазами,  выпадения  поля  зрения.  Данные  периметрии  свидетельствуют  о  сужении  поля  зрения,  наличии  битемпоральных  скотом  и  парацентральных  скотом.  Изменения  в  поле  зрения  происходит  больше  при  тотальной  и  осложненных  формах  дивертикулеза,  но  начинается  уже  при  локальном  дивертикулезе.  Офтальмоскопические  изменения  уже  при  локальной  форме  дивертикулеза  сигмовидной  кишки  наблюдаются  в  виде  сужение  артерий  и  некоторого  расширения  вен.  Эти  изменения  больше  выражены  при  субтотальной  форме  дивертикулеза.  Кроме  нарушения  соотношения  артерий  и  вен,  наблюдаются  штриховидные  кровоизлияния,  перипапиллярный  отек  сетчатки,  нечеткость  границ  диска  зрительного  нерва.  Это  подтверждают  и  данные  флюоресцентной  ангиографии.  Характерным  признаком  только  для  дивертикулярной  болезни  является  наличие  белых  дистрофических  пятен  на  сетчатке  (друз).

Эти  клинические  симптомы  тем  быстрее  и  легче  регрессируют,  чем  раньше  проведено  консервативное,  а  по  показаниям  и  оперативное  лечение  основного  заболевания.  Однако,  операция,  сделанная  при  тотальном  дивертикулезе,  а  тем  более  при  осложненной  его  форме  не  дает  возможности  полностью  реабилитировать  больных,  что  видно  по  состоянию  органа  зрения.  Таким  больным  необходимо  проводить  соответствующую  коррегирующую  терапию  в  послеоперационном  периоде  и  они  должны  находиться  на  диспансерном  учёте.

Список  литературы:

1. Скоромец  Е.И.  Болезни  глаз  при  патологии  органов  желудочно-кишечного  тракта  /Е.И.  Скоромец  //  Медицинский  федеративный  журнал.  —  2013.  —  №  3.  —  С.  30—36.
2. Тимербулатов  М.В.  Дивертикулярная  болезнь  толстой  кишки,  осложненная  свищами  /М.В.  Тимербулатов,  Ф.М.  Гайнутдинов,  Д.И.  Мехдиев//  Колопроктология.  —  2013.  —  №  3.  —  С.  21—25.
3. Федоров  В.И.  Роль  лапароскопии  в  лечении  острого  дивертикулита  //  Эндохирургия.  —  2013.  —  №  2.  —  С.  44—48.