ИНФЕКЦИОННЫЙ  МОНОНУКЛЕОЗ  В  СЕВЕРНОМ  РЕГИОНЕ

Бурмагина  Ирина  Анатольевна

канд.  мед.  наук,  Северный  государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Архангельск

E -mail:  irb59@yandex.ru

Поздеева  Мария  Анатольевна

канд.  мед.  наук,  Северный  государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Архангельск

Агафонов  Владимир  Михайлович

канд.  мед.  наук,  доцент  Северный  государственный  медицинский  университет,  Россия,  г.  Архангельск

E-mail:  vagaf1@rambler.ru

INFECTIOUS  MONONUCLEOSIS  THE  NORTHERN  REGION

Burmagina  Irina

candidate  of  medical  science  Northern  state  medical  University,  Russia,  Arkhangelsk

Pozdeeva  Maria

candidate  of  medical  science  Northern  state  medical  University,  Russia,  Arkhangelsk

Agafonov  Vladimir

candidate  of  medical  science,  associate  professor  Northern  state  medical  University,  Russia,  Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

Представлена  клиническая  характеристика  инфекционного  мононуклеоза  у  пациентов  в  северном  регионе.  Продемонстрирован  клинический  случай  генерализованной  формы  этой  инфекции.  Показаны  результаты  обследования  контактных  лиц  в  очагах  методом  ИФА  и  ПЦР  с  целью  выявления  субклинических  форм  болезни.

ABSTRACT

Presents  clinical  characteristics  of  infectious  mononucleosis  in  Arkhangelsk.  Demonstrated  clinical  case  generalized  forms  of  the  infection.  The  necessity  of  examination  of  the  contact  persons  in  the  centers  by  ELISA  and  PCR  to  detect  subclinical  forms  of  the  disease.

Ключевые  слова:   инфекционный  мононуклеоз;  генерализованная  форма;  специфическая  диагностика.

Keywords:   infectious  mononucleosis;  generalized  form,  specific  diagnosis.

Инфекционный  мононуклеоз  (ИМ)  —  аэрозольная  инфекция,  которая  часто  встречается  как  во  взрослой,  так  и  в  детской  практике.  За  последнее  десятилетие  отмечен  рост  заболеваемости  ИМ  в  мире  в  более  чем  в  четыре  раза  [2,  с.  72;  4,  с.  15].  В  Десятой  Международной  классификации  болезней  инфекционный  мононуклеоз  представлен  как  полиэтиологическое  заболевание,  вызываемое  ß-  и  γ-герпетическими  вирусами  (γ-герпетический  вирус  Эпштейн-Барр  (ВЭБ),  ß-герпетический  вирус  цитомегаловирус  (ЦМВ).  Мононуклеозоподобный  синдром  могут  вызвать  вирусы  герпеса  4,  5,  6  типов,  т.  е.  ВЭБ,  ЦМВ  и  ВГЧ-6  [1,  с.  17;  3,  с.  3].  Инфекционный  мононуклеоз  ВЭБ  —  этиологии  характеризуется  длительной  лихорадкой,  острым  тонзиллитом,  увеличением  лимфоузлов,  преимущественно  заднешейных,  гепато-  и  спленомегалией,  а  также  появлением  в  крови  атипичных  мононуклеаров  [2,  с.  72;  4,  с.  12].Часто,  особенно  в  детских  коллективах,  заболевание  протекает  бессимптомно.  Однако  в  последнее  время  чаще  начали  регистрироваться  тяжелые  и  затяжные  формы  этой  инфекции,  что  требует  назначения  курсов  противовирусной  терапии.  С  синдромом  инфекционного  мононуклеоза  может  протекать  не  только  инфекция,  вызванная  ВЭБ  и  герпетические  инфекции  других  типов,  а  также  ВИЧ-инфекция,  маркером  первичных  проявлений  которой  является  мононуклеоз.

До  настоящего  времени  в  России  широко  распространены  неспецифические  методы  лабораторной  диагностики,  ввиду  своей  дешевизны  и  простоты  выполнения,  что  позволяет  выявить  не  более  40—70  %  больных  ВЭБ  –  инфекцией  [4,  с.  13;  5,  с.  40]. 

Целью  работы   являлось  определение  клинико-эпидемических  особенностей  инфекционного  мононуклеоза  в  северном  регионе.

Заболеваемость  мононуклеозом  в  Архангельской  области  имеет  тенденцию  к  росту  и  превышает  средние  показатели  по  России  (см.  рис.  1).

Рисунок  1.  Заболеваемость  инфекционным  мононуклеозом  в  Архангельской  области  (на  100  000  населения)

Материалы  и  методы .  Проведен  анализ  136  случаев  инфекционного  мононуклеоза  у  пациентов,  наблюдавшихся  в  инфекционной  клинике  с  2008  по  2013  годы  на  основании  изучения  клинико-эпидемических  и  лабораторных  данных.

Результаты  и  их  обсуждение.   Проведены  наблюдения  136  случаев  инфекционного  мононуклеоза  у  пациентов  в  условиях  стационара  и  поликлиники  в  возрасте  от  3  до  26  лет. 

В  поликлинических  условиях  наблюдались  11  пациентов  с  легким  и  среднетяжелым  течением  заболевания,  в  стационар  были  госпитализированы  125  больных  также  с  различными  формами  тяжести  инфекции. 

Все  пациенты  с  острым  мононуклеозом  обращались  за  медицинской  помощью  по  поводу  острого  респираторного  заболевания,  ангины,  либо  лимфоаденопатии  с  длительной  лихорадкой.

Лихорадка  у  всех  пациентов  наблюдались  в  течение  14,2  ±  3,4  дней.  Приступы  спастической  головной  боли  отмечали  34  больных.  Явления  трахеита  в  виде  боли  за  грудиной  и  сухого  кашля  присутствовали  у  86  пациентов.  Острый  бронхит  был  диагностирован  у  22  больных  мононуклеозом.  Все  пациенты  регистрировали  боли  в  горле  при  глотании,  болезненность  шейных  групп  лимфатических  узлов.  У  четвертой  части  пациентов  были  поражения  кожи  вирусом  простого  герпеса  в  области  верхней  или  нижней  губы.  У  одиннадцати  пациентов  отмечена  мелкопятнистая  сыпь,  которая  сохранялась  до  4—6  дней. 

У  всех  больных  наблюдались  гепатомегалия  и  гиперферментемия,  у  трети  —  спленомегалия. 

В  крови  у  всех  заболевших  был  обнаружен  лейкоцитоз,  увеличение  доли  одноядерных  элементов  периферической  крови  (лимфоцитов,  моноцитов).  В  условиях  автоматического  исследования  общеклинического  анализа  крови  с  подсчетом  формулы  атипичных  мононуклеаров  не  было  выявлено. 

У  36  пациентов  проводилось  исследование  ДНК  вируса  Эпштейн-Барр  в  крови  с  положительными  результатами.  У  пяти  пациентов  исследовались  в  крови  антитела  к  капсидному  антигену  вируса  Эпштейн-Барр  в  иммуноферментном  анализе,  у  них  были  обнаружены  антитела  класса  иммуноглобулинов  G,  иммуноглобулины  класса  M  определялись  с  небольшим  коэффициентом  позитивности. 

Все  пациенты  прошли  обследование  на  ВИЧ-инфекцию  с  отрицательными  результатами. 

Заболевание  у  семнадцати  пациентов  протекало  в  атипичной  форме  и  характеризовалось  чрезмерной  выраженностью  синдрома  лимфаденопатии,  а  также  относительным  и  абсолютным  лимфоцитозом.  Проявления  заболевания  у  них  сохранялись  в  течение  трех  недель  и  требовали  проведения  дифференциального  диагноза  с  другими  лимфопролиферативными  заболеваниями.  У  всех  пациентов  сохранялся  астеновегетативный  синдром  в  течение  трех  недель  после  исчезновения  проявлений  инфекционного  мононуклеоза.  Рецидивов  заболевания  не  наблюдалось. 

В  поликлинических  условиях  проводилось  исследование  контактных  лиц.  При  обследовании  у  одиннадцати  контактных  лиц  по  мононуклеозу  лиц  в  семейных  очагах  методом  ИФА  были  выявлены  данные  о  ранней  постинфекционной  реакции,  свидетельствующие  о  недавно  перенесенном  мононуклеозе.  Факт  болезни  в  течение  последнего  месяца  все  опрошенные  контактные  лица  отрицали.

Приводим  описание  клинического  случая  генерализованной  формы  инфекционного  мононуклеоза. 

Больной  Н.,  4  лет,  поступил  в  клинику  инфекционных  болезней  на  17  день  болезни.  Контакт  с  инфекционными  больными  мать  ребенка  отрицала.  Вирусными  гепатитами  мальчик  ранее  не  болел.  Заболевание  развивалось  постепенно,  отмечалось  повышение  температуры  до  субфебрильных  цифр,  слабость,  малопродуктивный  кашель,  явления  ринита.  Лечился  амбулаторно  с  диагнозом  ОРЗ,  получал  симптоматическое  лечение.  Самочувствие  ребенка  улучшилось,  беспокоили  боли  в  правом  подреберье,  на  13-ый  день  заболевания  мама  ребенка  заметила  иктеричность  склер.  При  обследовании  выявлено  повышение  уровня  билирубина  до  36,3  мкмоль/л,  АЛТ  до  158,9  ед/л,  АСТ  до  294,2  ед/л.  Цвет  мочи  и  кала  не  изменялся.  С  подозрением  на  острый  вирусный  гепатит  мальчик  был  направлен  в  инфекционный  стационар.

При  поступлении  у  ребенка  отмечались  иктеричность  склер,  умеренные  катаральные  явления  верхних  дыхательных  путей,  рыхлые  небные  миндалины,  увеличенные  до  1  ст.,  налетов  не  было.  Пальпировались  цепочки  шейной  группы  безболезненных  лимфоузлов  (от  1  до  3  сантиметров).  В  области  правого  подреберья  отмечалась  болезненность,  увеличение  печени  на  5  сантиметров  ниже  края  реберной  дуги,  печень  была  мягкоэластичной  консистенции,  определялось  увеличение  селезенки  на  1  сантиметр  ниже  края  реберной  дуги.  Гипохоличный,  кашицеобразный  стул  не  имел  патологических  примесей,  цвет  мочи  был  темно-желтым. 

При  обследовании:  в  гемограмме  имели  место  лейкоцитоз  до  15,6х10⁹/л,  относительный  умеренный  лимфоцитоз,  умеренное  ускорение  СОЭ.  Антитела  класса  IgМ  и  G  к  вирусу  гепатита  А  не  были  обнаружены,  поверхностный  антиген  вируса  гепатита  В,  антитела  к  вирусу  гепатита  С  не  выявлены.  Были  обнаружены  антитела  Ig  М  к  капсидному  антигену  ВЭБ  (оптическая  плотность  в  ИФА  в  крови  составила  0,225  УЕ,  в  сыворотке  —  3,19).  Антитела  IgG  к  ранним  белкам  ВЭБ  в  крови  не  были  обнаружены.

При  ультразвуковом  исследовании  органов  брюшной  полости  была  выявлена  гепатоспленомегалия  без  нарушения  структуры  этих  органов. 

Сформулирован  диагноз:  Инфекционный  мононуклеоз  ВЭБ  этиологии.  Генерализованная  форма.

Пациент  получал  активную  этиопатогенетическую  терапию.  Общее  состояние  ребенка  постепенно  улучшалось.  В  дальнейшем  постепенно  происходило  сокращение  размеров  селезенки  и  печени.  Мальчик  был  выписан  в  удовлетворительном  состоянии  на  14  день  пребывания  в  стационаре.

Выводы.   Причинами  ежегодного  роста  заболеваемости  инфекционным  мононуклеозом  на  Севере  являются  улучшение  диагностики,  информированности  врачей,  истинный  рост  заболеваемости  по  причине  роста  оппортунистических  заболеваний,  ассоциированных  с  иммунодефицитными  состояниями.  Клиническая  картина  инфекционного  мононуклеоза  ВЭБ  этиологии  на  севере  характеризуется  различной  выраженностью  типичных  клинических  проявлений.  При  обследовании  пациентов  с  поражением  печени  следует  включать  маркеры  на  ВЭБ-инфекцию  (ИФА,  ПЦР),  что  может  улучшить  расшифровку  этиологии  гепатитов  и  оптимизировать  этиотропную  терапию. 

Специфическое  лабораторное  обследование  контактных  лиц  в  очагах  инфекционного  мононуклеоза  позволяет  выявить  малосимптомные  формы  заболевания.

Список  литературы:

1.Волынец  Г.В.,  Потапов  А.С.  и  др.  Влияние  герпесвирусных  инфекций  на  течение  хронических  болезней  печени  у  детей  /  Волынец  Г.В.,  Потапов  А.С.  и  др.  //  Научно-практический  журнал.  —  2010.  —  №  4.  —  С.  10—16.

2.Лобзин  Ю.В.  Врожденные  инфекции:  клиника,  диагностика,  лечение,  профилактика  /  учебное  пособие  для  врачей  под  редакцией  заслуженного  деятеля  науки  РФ  академика  РАМН  д.м.н.  профессора  Ю.В.  Лобзина  СПб.  2010  г.  —  С.  72 

3.Смирнов  А.В.,  Чуелов  С.Б.  Современное  представление  о  гепатитах,  вызванных  вирусами  семейства  герпеса  /  Смирнов  А.В.,  Чуелов  С.Б  //  Детские  инфекции.  —  2008  —  №  3.  —  С.  3—5.

4.Учайкин  В.Ф.  Цитомегаловирусный  гепатит  у  детей  /  Учайкин  В.Ф.  //  Детские  инфекции.  —  2007  —  №  4.  —  С.  12—16.

5.Феклисова  Л.В.  Клинико-лабораторная  диагностика  герпесвирусных  инфекций  у  детей  с  мононуклеозоподобным  синдромом  /  Феклисова  Л.В.,  Галкина  Л.А.,  Казакова  С.П.  //  Материалы  4-й  областной  научно-практической  конференции  «Нерешенные  проблемы  инфекционных  болезней  у  детей».  —  2010.  —  №  4.  —  С.  39—40.