ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ  ТРАВМЫ  У  ДЕТЕЙ

Коршунов  Николай  Борисович

заведующий  нейрохирургическим  отделением  СПб  ГБУЗ  «Детская  городская  больница  №  19  им.  К.А.  Раухфуса»,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  mu1961@mail.ru

Гармашов  Юрий  Анатольевич

профессор  кафедры  детской  невропатологии  и  нейрохирургии  ГБОУ  ВПО  «Северо-западный  медицинский  университет  им.  И.И.  Мечникова»,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

EPIDEMIOLOGICAL  FEATURES  OF  TRAUMATIC  BRAIN  INJURY  IN  CHILDREN

Korshunov  Nikolai

head  of  the  neurosurgical  department  of  Children's  City  Hospital  №  19  named  K.A.  Rauhfusa,  Russia,  Saint-Petersburg

Garmashov  Yuriy

professor  Department  of  Pediatric  neurology  and  neurosurgery  of  Northwestern  Medical  University  named  I.I.  Mechnikov,  Russia,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Исследование  посвящено  изучению  статистических  показателей  черепно-мозговой  травмы  детского  возраста  на  примере  детского  многопрофильного  стационара  скорой  медицинской  помощи  г.  Санкт-Петербурга.  В  результате  наблюдения  подтверждена  структура  черепно-мозговой  травмы  у  пациентов  педиатрического  профиля  и  выявлены  основные  закономерности  в  тактике  ведения  данной  группы  пациентов.

ABSTRACT

Study  investigates  of  statistical  indicators  of  pediatric  traumatic  brain  injury  as  an  example  of  children's  multidisciplinary  hospital  emergency  medical  care  in  St.  Petersburg.  As  a  result  of  observations  confirmed  the  structure  of  traumatic  brain  injury  pediatric  patients  and  identified  the  main  patterns  in  the  tactics  of  this  group  of  patients.

Ключевые  слова:  эпидемиология;  детская  практика;  черепно-мозговая  травма.

Keywords:  epidemiology;  paediatric;  traumatic  brain  injury

Введение.  Высокая  распространенность  и  ежегодный  прирост  пациентов  с  черепно-мозговой  травмой  (ЧМТ),  многообразие  патологических  внутричерепных  процессов,  запускаемых  механическим  повреждением  головы,  полиморфизм  неврологической  симптоматики  у  детей  значимо  затрудняют  обоснование  диагноза  [2,  3,  5,  7,  8,  10].  Перечисленные  обстоятельства  влекут  за  собой  выраженные  социально-экономические  и  медицинские  затраты,  что  делает  ЧМТ  не  только  одной  из  актуальных  проблем  современной  нейрохирургии  детского  возраста,  но  и  обуславливает  необходимость  проведения  развернутых  эпидемиологических  исследований  [4—6,  9].

Актуальность  данного  наблюдения  обусловлена  также  тем,  что  в  условиях  функционирующих  в  Санкт-Петербурге  путей  транспортировки  пострадавших,  подавляющие  число  детей  с  ЧМТ  госпитализируются  в  один  детский  многопрофильный  стационар,  что  позволяет  рассматривать  полученные  результаты,  как  отражающие  основные  тенденции.

Целью  исследования  явилось  изучение  статистических  показателей  черепно-мозговой  травмы  детского  возраста  на  примере  детского  многопрофильного  стационара  скорой  медицинской  помощи  г.  Санкт-Петербурга.

Материалы  и  методы.  Исследование  основано  на  наблюдении  4863  детей  в  возрасте  от  0  до  17  лет,  проходивших  обследование  и  стационарное  лечение  в  условиях  нейрохирургического  отделения  Детской  городской  больницы  №  19  им.  К.А.  Раухфуса  в  2011—2013  гг.  Данный  контингент  пострадавших  составил  74,8  %  от  всех  пролеченных  в  отделении  детей  за  указанный  период  времени. 

Пострадавшие  подвергались  комплексному  всестороннему  наблюдению,  включавшему  в  себя:  клинико-неврологическое,  офтальмологическое  и  оториноларингологическое  обследования,  эхоэнцефалоскопию,  обзорную  краниографию  и,  по  показаниям,  спиральную  компьютерную  томографию  (КТ)  головного  мозга.  При  клинико-неврологическом  обследовании  динамически  оценивали  показатели  функциональных  систем  организма,  наличие  общемозговой,  очаговой  и  менингеальной  симптоматики,  эпилептического  синдрома,  определяли  признаки  и  стадию  дислокационного  синдрома.  При  определении  тяжести  состояния  больного,  клинической  формы  и  тяжести  ЧМТ  использовались  критерии,  принятые  Всесоюзной  проблемной  комиссией  [1].

КТ  выполнена  917  (18,9  %)  пациентам  в  сроки  от  1  часа  до  10  суток  с  момента  поступления  в  стационар,  в  том  числе  259  (28,2  %)  больным  в  динамике.  У  пострадавших  динамически  оценивали  размеры,  количество  и  локализацию  очагов  контузии,  параметры  оболочечных  гематом  и  внутрижелудочковых  кровоизлияний,  наличие  и  характеристики  переломов  костей  свода  и  основания  черепа,  степень  боковой  и  аксиальной  дислокации  головного  мозга.

После  проведенного  комплексного  лечения  4354  (89,5  %)  пациента  выписаны  на  амбулаторное  лечение  с  различной  выраженностью  остаточной  посттравматической  симптоматики,  17  (0,4  %)  наблюдений  закончились  летальным  исходом,  492  (10,1  %)  пострадавших  были  переведены  в  иные  лечебные  учреждения  в  связи  с  обострением  сопутствующей  патологии.  Основными  причинами  летальных  исходов  у  наблюдаемых  пациентов  были  отек  и  дислокация  головного  мозга,  а  также  гнойно-септические  осложнения  —  7  (41,1  %)  и  5  (29,4  %)  случаев  соответственно.

Результаты  и  обсуждение.  В  исследуемую  группу  входило  3076  (63,3  %)  мальчиков  и  1787  (36,7  %)  девочек.  Средний  возраст  составил  (8,3±5,3)  лет:  среди  мальчиков  —  (12,6±3,7)  лет,  у  девочек  —  (7,1±5,9)  лет.  Превалировали  бытовые  (42,6  %)  и  уличные  (31,2  %)  виды  травм.  Следует  отметить,  что  ведущими  механизмами  ЧМТ  у  детей  явились:  дорожно-транспортные  происшествия  (39,8  %)  и  падения  —  на  плоскости  и  с  различной  высоты  (42,7  %  наблюдений).

Подавляющие  количество  детей  —  4073  (83,8  %)  —  были  госпитализированы  в  отделение  в  экстренном  порядке;  в  тоже  время  790  (16,2  %)  пациентов  обратились  за  медицинской  помощью  в  приемное  отделение  самостоятельно.

Поступление  пострадавших  в  отделение  происходило  в  различные  сроки  от  момента  травмы.  Так,  большинство  пострадавших  —  2615  (53,7  %)  чел.  —  были  доставлены  в  стационар  в  первые  3  часа  от  момента  травмы,  что  позволило  своевременно  оказывать  первичную  специализированную  медицинскую  помощь  в  полном  объеме.  В  то  же  время  728  (15,0  %)  больных  госпитализированы  в  стационар  позднее  72  часов  после  получения  травмы,  что  было  обусловлено  поздней  обращаемостью  за  медицинской  помощью,  а  также  первичной  госпитализацией  и  переводом  из  других  больниц  (не  имеющих  специализированных  нейрохирургических  отделений). 

Пострадавшие  поступали  в  стационар  преимущественно  в  состояниях  близких  к  удовлетворительному  или  среднетяжелому  —  3218  (66,2  %)  и  1492  (30,7  %)  чел.  соответственно.  Лишь  у  153  (3,1  %)  пациентов  состояние  расценивалось  как  тяжелое.  Изолированное  повреждение  головного  мозга  было  установлено  у  3452  (71,0  %)  пациента,  сочетанная  ЧМТ  была  отмечена  у  1411  (29,0  %)  чел.  соответственно.  У  3964  (81,5  %)  больных  диагностировали  закрытую  ЧМТ.  Открытый  характер  повреждения  черепа  встречали  значительно  реже  —  у  899  (18,5  %)  пострадавших. 

В  исследуемой  категории  пациентов  отмечали  значимое  преобладание  легких  форм  ЧМТ.  Сотрясение  головного  мозга  было  диагностировано  у  3662  (75,2  %)  детей.  Стоит  отметить,  что  количество  пациентов  с  легкой  черепно-мозговой  травмой  отчетливо  варьировало  за  период  наблюдения.  Так,  в  2011  г.  сотрясение  головного  мозга  фигурировало  в  диагнозе  у  83,1  %  пострадавших,  в  то  время  как  аналогичные  показатели  в  2012  г.  и  2013  г.  составили  66,7  %  и  77,6  %  соответственно.  Можно  предположить  взаимосвязь  данного  обстоятельства  с  усовершенствованием  системы  инструментальной  диагностики,  позволяющим  выявлять  структурные  изменения  головного  мозга  при  невыраженной  неврологической  симптоматике.

Ушиб  головного  мозга  был  диагностирован  у  1201  (24,7  %)  ребенка.  При  этом  легкая  степень  ушиба  головного  мозга  в  соответствии  с  принятой  в  России  Единой  классификацией  ЧМТ  (2008  года  пересмотра)  была  отмечена  у  741  (61,7  %)  пострадавшего.  Ушиб  головного  мозга  средней  степени  диагностирован  у  282  (23,5  %)  пациентов,  в  167  (13,9  %)  наблюдениях  степень  ушиба  головного  мозга  была  расценена  как  тяжелая.  У  11  (0,9  %)  пострадавших  определили  диффузное  аксональное  повреждение  головного  мозга. 

Оболочечные  гематомы  по  данным  первичной  КТ  исследования  сопутствовали  ушибу  головного  мозга  у  173  (3,6  %)  пациентов:  у  91  (52,6  %)  и  56  (32,4  %)  пострадавших  —  суб-  и  эпидуральной  локализации  соответственно,  и  в  26  (15,0  %)  случаях  отмечено  сочетание  эпи-  и  субдуральных  кровоизлияний.  Оболочечные  кровоизлияния  носили  подострый  и  хронический  характер  у  17  (9,8  %)  и  33  (19,1  %)  больных  соответственно,  поступивших  в  стационар  позднее  72  часов  от  момента  травмы.  Переломы  костей  свода  черепа  выявили  у  985  (20,3  %)  пострадавших.  Наиболее  часто  диагностировали  повреждение  теменной  кости  —  в  671  (68,1  %)  случаев.

Оперативные  вмешательства  в  разные  сроки  от  момента  госпитализации  были  проведены  у  67  (1,4  %)  больных.  В  28  (41,8  %)  случаях  выполнены  трепанации  черепа  с  эвакуацией  внутричерепных  гематом  и  обработкой  очагов  контузии.  В  17  (25,4  %)  наблюдениях  проводили  первичную  хирургическую  обработку  вдавленных  переломов  костей  свода  черепа.  22  (32,8  %)  оперативных  вмешательства  выполняли  с  целью  постановки  микросенсорного  датчика  для  мониторинга  внутричерепного  давления.

Общее  время  нахождения  пострадавших  в  стационаре  колебалось  от  1  до  78  суток.  Среднее  время  госпитализации  составило  7,6±23,6  суток.  Выраженный  разброс  стандартного  отклонения  объясним  значимыми  различиями  в  сроках  пребывания  в  стационаре  пациентов  с  различными  нозологическими  формами  ЧМТ.  Так,  у  пострадавших  с  легкой  черепно-мозговой  травмой  в  среднем  койко-день  составлял  4,1±1,2  суток,  в  то  время  как  у  пострадавших  с  диффузным  аксональным  повреждением  длительность  пребывания  в  стационаре  колебалась  в  пределах  69,8±7,5  суток.  Проведение  оперативных  вмешательств  диктовало  сроки  госпитализации  в  рамках  24,3±11,1  суток.

Выводы. 

1.  Среди  контингента  пациентов  детского  и  юношеского  возраста  превалируют  пострадавшие  с  легкими  формами  черепно-мозговой  травмы.  Аналогично  отмечается  превалирование  закрытых  повреждений  черепа  и  головного  мозга.  В  тоже  время  наблюдается  тенденция  к  снижению  количества  пациентов  педиатрического  профиля  с  легкой  черепно-мозговой  травмой,  что  обусловлено  развитием  и  совершенствованием  инструментальных  систем  диагностики.

2.  Отмечается  закономерное  нарастание  частоты  встречаемости  травмы  черепа  и  головного  мозга  у  детей  среднего  и  старшего  школьного  возраста,  что  может  объясняться  расширением  диапазона  самостоятельной  деятельности,  проводимой  вне  должного  присмотра  взрослых. 

3.  Ведущими  причинами  возникновения  черепно-мозговой  травмы  у  детей  и  подростков  остаются  дорожно-транспортные  происшествия  и  падения  с  высоты.

4.  Подавляющие  большинство  пациентов  педиатрического  профиля  с  травматическим  повреждением  головного  мозга  обращаются  к  врачу  в  удовлетворительном  состоянии  и  не  нуждаются  в  хирургической  коррекции.

5.  Отмечена  тенденция  к  значимому  сокращению  длительности  стационарного  лечения  у  пострадавших  детского  и  юношеского  возраста  с  легкими  формами  черепно-мозговой  травмы.

Список  литературы:

1. Коновалов  А.Н.  Клиническое  руководство  по  черепно-мозговой  травме  /  А.Н.  Коновалов,  Л.Б.  Лихтерман,  А.А.  Потапов  и  др.  М.:  Антидор,  —  1998.  —  Т.  1.  —  553  с.
2. Лебедев  В.В.,  Крылов  В.В.,  Мартыненко  А.В.  и  др.  Клинико-компьютерно-томографическая  классификация  ушибов  головного  мозга  //  Нейрохирургия.  —  2000.  —  №  2.  —  С.  4—9.
3. Лихтерман  Л.Б.  Неврология  черепно-мозговой  травмы.  М.:  Андреева  Т.М.,  2009.  —  385  с. 
4. Потапов  А.А.,  Лихтерман  Л.Б.,  Зельман  В.Л.  и  др.  Доказательная  нейротравматология.  М.:  [б.и.],  2003.  —  517  с.
5. Потапов  А.А.,  Рошаль  Л.М.,  Лихтерман  Л.Б.,  Кравчук  А.Д.  Черепно-мозговая  травма:  проблемы  и  перспективы  //  Журн.  вопр.  нейрохирургии.  —  2009.  —  №  2.  —  С.  3—8.
6. Amaranath  J.E.,  Ramanan  M.,  Reagh  J.  et  al.  Epidemiology  of  traumatic  head  injury  from  a  major  paediatric  trauma  centre  in  New  South  Wales,  Australia  //  ANZ  J.  Surg.  —  2014.  —  Vol.  84.  —  suppl.  6.  —  P.  424—428.
7. Bratton  S.,  Bullock  M.R.,  Carney  N.  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  severe  traumatic  brain  injury  //  Pediatr.  Crit.  Care  Med.  —  2003.  —  Vol.  4,  —  suppl.  3.  —  P.  40—44.
8. Chang  E.F.,  Meeker  M.,  Martin  R.N.  et  al.  Acute  traumatic  intraparenchymal  hemorrhage:  risk  factors  for  progression  in  the  early  post-injury  period  //  J.  Neurosurg.  —  2007.  —  Vol.  61,  —  suppl.  1.  —  P.  222—230;  discussion.  —  P.  230—231. 
9. Kochanek  P.M.,  Carney  N.,  Adelson  P.D.  et  al.  Guidelines  for  the  acute  medical  management  of  severe  traumatic  brain  injury  in  infants,  children,  and  adolescents  —  second  edition  //  Pediatr.  Crit.  Care  Med.  —  2012.  —  Vol.  13.  —  suppl.  1.  —  P.  1—82.
10. Maas  A.I.R.,  Stocchetti  N.,  Bullock  R.M.  Moderate  and  severe  traumatic  brain  injury  in  adults  //  J.  Lancet  Neurol.  —  2008.  —  Vol.  7,  —  №  8.  —  P.  728—741.