ИСПОЛЬЗОВАНИЕ  ТИОКТОВОЙ  КИСЛОТЫ  В  ЛЕЧЕНИИ  ОСТРОГО  ПАНКРЕАТИТА  АЛКОГОЛЬНОЙ  ЭТИОЛОГИИ

Фуныгин  Максим  Сергеевич

аспирант  кафедры  факультетской  хирургии,  ОрГМА,  РФ,  г.  Оренбург

E-mail: 

Демин  Дмитрий  Борисович

д-р  мед.  наук,  доцент,  заведующий  кафедрой  факультетской  хирургии,  ОрГМА,  РФ,  г.  Оренбург

E-mail: 

">

Чегодаева  Алена  Алексеевна

аспирант  кафедры  факультетской  хирургии,  ОрГМА,  РФ,  г.  Оренбург

E-mail: 

">

Чуваева  Венера  Раисовна

студент  педиатрического  факультета,  ОрГМА,  РФ,  г.  Оренбург

E-mail: 

" target="_blank">

Бутина  Кристина  Вадимовна

студент  педиатрического  факультета,  ОрГМА,  РФ,  г.  Оренбург

E-mail: 

USE  OF  THIOCTIC  ACID  IN  TREATMENT  OF  ACUTE  ALCOHOLIC  PANCREATITIS

Maksim  Funygin

graduate  student  of  chair  of  faculty  surgery,  Orenburg  State  Medical  Academy,  Russia,  Orenburg

Dmitry  Demin

doctor  of  Medical  Science,  associate  professor,  the  department’s  chairperson,  chair  of  faculty  surgery,  Orenburg  State  Medical  Academy,  Russia,  Orenburg

Alena  Chegodaeva

graduate  student  of  chair  of  faculty  surgery,  Orenburg  State  Medical  Academy,  Russia,  Orenburg

Venera  Chuvaeva

student  of  pediatric  faculty,  Orenburg  State  Medical  Academy,  Russia,  Orenburg

Kristina  Butina

student  of  pediatric  faculty,  Orenburg  State  Medical  Academy,  Russia,  Orenburg

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования  —  обоснование  эффективности  применения  тиоктовой  кислоты  в  лечении  острого  алкогольного  панкреатита.  Изучены  результаты  лечения  89  больных  с  подтверждённым  алкогольным  острым  панкреатитом.  Использование  тиоктовой  кислоты  в  комплексной  терапии  позволило  в  ряде  случаев  вызвать  феномен  «обрыва»  и  у  3  пациентов  с  развившимся  панкреонекрозом  удалось  добиться  выздоровления,  используя  только  консервативную  терапию.  Таким  образом,  включение  тиоктовой  кислоты  в  комплексную  терапию  острого  панкреатита  алкогольной  этиологии  улучшает  результаты  лечения  данной  категории  больных.

ABSTRACT

Background  —  justification  of  efficiency  of  use  of  thioctic  acid  in  treatment  of  acute  alcoholic  pancreatitis.  Results  of  treatment  of  89  patients  with  the  confirmed  acute  alcoholic  pancreatitis  are  studied.  Use  of  thioctic  acid  in  complex  therapy  allowed  to  cause  in  some  cases  a  phenomenon  of  "break"  and  with  developed  pancreonecrosis  it  was  succeeded  to  achieve  recovery  from  3  patients,  using  only  conservative  therapy.  Thus,  inclusion  of  thioctic  acid  in  complex  therapy  of  acute  alcoholic  pancreatitis  improves  results  of  treatment  of  this  category  of  patients.

Ключевые  слова:  острый  панкреатит;  тиоктовая  кислота.

Keywords:  acute  pancreatitis;  thioctic  acid.

Острый  алкогольный  панкреатит  (ОАП),  наряду  с  билиарным  панкреатитом,  является  самой  частой  формой  острого  панкреатита  (ОП)  [6,  с.  34;  9  с.  197].  Актуальность  проблемы  ОАП  связана  с  тем,  что  он  поражает  пациентов  трудоспособного  возраста  преимущественно  мужского  пола,  возникает  на  фоне  скомпрометированных  функциональных  резервов  печени  и  алкогольной  полинейропатии  с  нарушением  висцеральной  иннервации. 

Ишемическая  деструкция  тканей  в  очаге  поражения  является  ведущим  фактором  в  развитии  панкреонекроза.  Основным  механизмом  гибели  панкреацита  является  повреждение  клеточной  мембраны  вследствие  свободно-радикального  окисления  с  истощением  факторов  антиоксидантной  защиты  и  активацией  цитокинового  каскада  [1,  с.  45;  3,  с.  52;  5,  с.  32;  7,  с.  48;  10,  с.  1213]. 

В  рамках  имеющихся  представлений  о  сроке  формирования  панкреонекроза  (не  ранее  24  часов  от  начала  заболевания),  выдвинута  концепция  «обрывающей»  терапии  [8,  с.  20],  действующей  на  ведущие  патогенетические  звенья  панкреонекроза,  наиболее  эффективной  именно  в  первые  сутки,  до  окончательного  формирования  панкреонекроза.

Учитывая  изначально  низкую  антиоксидантную  защиту  поджелудочной  железы  и  её  угнетение  при  ОП  алкогольной  этиологии,  обязательным  компонентом  в  стартовой  консервативной  терапии  должны  являться  препараты,  обладающие  антиоксидантными  свойствами,  применение  которых  позволит  прервать  прогрессирование  деструктивного  процесса  и  провести  его  по  асептическому  пути  [2,  с.  38;  4,  с.  49].

В  данном  ракурсе  представляет  интерес  тиоктовая  кислота  (ТК),  являющаяся  мощным  антиоксидантом.  Кроме  того,  она  осуществляет  рецикл  других  антиоксидантных  факторов  (токоферол,  глутатион),  облегчает  превращение  молочной  кислоты  в  пировиноградную  с  последующим  декарбоксилированием  последней  и  купированием  лактат-ацидоза.

Цель  работы.

Цель  работы  —  обоснование  эффективности  применения  тиоктовой  кислоты  в  лечении  острого  алкогольного  панкреатита.

Материалы  и  методы.

При  выполнении  работы  обследованы  89  больных  с  подтверждённым  алкогольным  ОП,  находившихся  на  лечении  в  ГАУЗ  ГКБ  им.  Н.И.  Пирогова  г.  Оренбурга  в  2012—2014  гг. 

Критериями  отбора  пациентов  были:  1)  алкогольная  этиология  ОП;  2)  досуточный  срок  заболевания  на  момент  госпитализации  (до  формирования  панкреонекроза);  3)  тяжесть  ОП  по  шкале  Glasgow-Imrie  (1984)  не  менее  2  баллов,  что  соответствует,  как  минимум,  среднетяжёлому  ОП.

Все  обследованные  больные  разделены  на  2  группы.  В  I  группе  (45  человек)  всем  пациентам  проводилось  традиционное  комплексное  лечение  по  общепринятой  методике  (инфузионная  терапия  в  объеме  40  мл/кг  в  сутки,  цитокиновая  блокада  (ингибиторы  протеаз),  блокаторы  панкреатической  (сандостатин)  и  желудочной  секреции,  спазмолитики,  антибиотики).

Пациентам  II  группы  (44  человека)  при  поступлении  и  далее  ежедневно  в  течение  всего  периода  лечения  дополнительно  вводили  внутривенно  капельно  600  мг  ТК  в  сутки.  Использован  препарат  Октолипен^®  (тиоктовая  кислота,  Фармстандарт-УфаВИТА,  Россия).

Результаты.

В  лечении  больных  мы  придерживались  концепции  «обрывающей»  терапии  [8,  с.  20]  —  комплекс  лечебных  мероприятий,  направленных  на  прерывание  патофизиологических  звеньев  развития  деструкции  при  ОП.

Течение  и  исходы  ОП  у  обследованных  пациентов  представлены  в  таблице  1.  Обращает  на  себя  внимание,  что  во  II  группе  по  всем  критериям  отмечаются  лучшие  показатели,  несмотря  на  то,  что  при  поступлении  тяжесть  ОП  в  группах  была  сопоставима. 

Таблица  1. 

Течение  и  исходы  острого  панкреатита  у  обследованных  больных

Из  обследованных  больных  летальный  исход  наступил  у  8  пациентов  (8,9  %).  В  I  группе  летальность  составила  13,3  %  (6  человек).  Во  II  группе  умерли  2  пациента,  что  составило  4,6  %. 

«Ранняя»  смерть  (летальный  исход  в  первые  5  суток  от  начала  заболевания)  составила  5  случаев  (62,5  %  от  всех  летальных  исходов).  Причиной  смерти  у  этих  больных  была  панкреатогенная  токсемия  вследствие  прогрессирующей  полиорганной  недостаточности  на  фоне  массивного  панкреонекроза  (верифицированного  при  последующей  аутопсии).  Пациенты  изначально  поступали  с  клиникой  тяжёлого  ОП.

«Поздняя»  смерть  (летальный  исход  в  стадию  секвестрации  после  10  суток  от  начала  заболевания)  наблюдалась  в  3  случаях  (37,5  %).  Причиной  смерти  был  инфицированный  панкреонекроз.

В  нашем  исследовании  из  89  пролеченных  больных  полностью  консервативно  проведено  30  пациентов,  что  составило  33,7  %. 

В  I  группе  пролечены  консервативно  без  развития  признаков  панкреонекроза  11  (24,4  %)  пациентов,  во  II  —  16  (36,4  %)  больных.

Использование  ТК  как  одного  из  звеньев  комплексного  патогенетически  обоснованного  консервативного  лечения  в  рамках  «обрывающей»  терапии  позволило  у  5  (11,4  %)  пациентов  II  группы  вызвать  феномен  «обрыва»,  то  есть  полностью  купировать  развивающийся  тяжелый  ОП  и  остановить  развитие  панкреонекроза.  Это  свидетельствует  об  эффективности  ТК,  как  одного  из  важных  звеньев  патогенетической  терапии,  направленной  на  прекращение  развития  деструкции  при  ОП  алкогольной  этиологии.

Во  II  группе  у  3  (6,8  %)  пациентов  с  развившимся  панкреонекрозом,  подтвержденным  при  УЗИ  и  КТ,  удалось  добиться  выздоровления,  используя  только  комплексную  интенсивную  консервативную  терапию.  То  есть  у  пациентов  с  клиникой  тяжелого  ОП  (индекс  Glasgow-Imrie  3  и  больше)  с  внепанкреатическим  распространением  процесса  и  признаками  SIRS-синдрома  комплексная  консервативная  терапия  согласно  современным  принципам  «обрывающей»  терапии  с  парентеральным  введением  ТК  привела  к  полному  выздоровлению  только  консервативными  мероприятиями.

В  I  группе  все  пациенты,  у  которых  развился  панкреонекроз,  были  оперированы,  несмотря  на  полный  комплекс  применяемого  лечения.

Клинический  пример.

Больной  О.,  45  лет  поступил  с  клиникой  тяжелого  ОП  (индекс  Glasgow-Imrie  =  3)  через  12  часов  от  начала  заболевания.  Проводилась  комплексная  терапия  согласно  современным  принципам  лечения  тяжелого  ОП  с  парентеральным  введением  ТК.  Пациенту  осуществлялось  энтеральное  питание  через  зонд,  заведенный  эндоскопически  в  начальные  отделы  тощей  кишки  с  целью  исключения  стимуляции  панкреатической  секреции.  В  процессе  лечения  у  пациента  сформировался  значительных  размеров  парапанкреатический  инфильтрат,  заболевание  протекало  с  выраженными  проявлениями  синдрома  системной  воспалительной  реакции  (ССВР)  —  отмечалась  фебрильная  гипертермия,  лейкоцитоз  со  сдвигом  влево.  В  динамике  лечения  выполнена  КТ  и  серия  ультразвуковых  исследований.

При  компьютерной  томографии,  кроме  поражения  панкреатической  ткани,  выявлено  значительное  скопление  жидкости  в  парапанкреатической  клетчатке  и  забрюшинно  по  правому  флангу  до  малого  таза  (Balthazar  E). 

То  есть,  отмечалось  внепанкреатическое  распространение  патологического  процесса  по  правому  типу.  Комплексное  консервативное  лечение  с  положительной  динамикой,  инфильтрат  разрешился,  ССВР-синдром  купировался,  при  КТ-  и  УЗ-исследованиях  в  динамике  отмечена  резорбция  жидкостных  скоплений  в  забрюшинной  клетчатке.  В  данном  случае  удалось  добиться  полного  выздоровления  только  консервативными  мероприятиями  при  тяжелом  панкреатите.

Выводы.

Подводя  итог  анализу  результатов  консервативного  лечения  ОП  алкогольной  этиологии,  еще  раз  отметим  ТК  как  немаловажный  элемент  комплексной  патогенетической  консервативной  терапии,  которая  позволяет  локализовать  процесс  (остановить  развитие  деструкции)  и  в  ряде  случаев  вызвать  полное  обратное  развитие  симптомов  ОП  (феномен  «обрыва»).

Список  литературы:

1.Владимиров  Ю.А.  Свободные  радикалы  и  антиоксиданты  //  Вестник  РАМН.  —  1998.  —  №  7.  —  С.  43—51.

2.Кузнецов  Н.А.,  Родоман  Г.В.,  Бронтвейн  А.Т.  и  др.  Результаты  применения  синтетических  антиоксидантов  в  лечении  больных  деструктивным  панкреатитом  //  Хирургия.  —  2005.  —  №  3.  —  С.  36—39.

3.Леонович  С.И.,  Ревтович  М.Ю.,  Чумаков  В.Н.  и  др.  Динамика  некоторых  показателей  ПОЛ  у  больных  острым  панкреатитом  //  Белорусский  мед.  журн.  —  2003.  —  №  2.  —  С.  52—54.

4.Мальгина  Н.В.  Применение  мексидола  в  комплексном  лечении  острого  панкреатита  //  Хирургия.  —  2006.  —  №  10.  —  С.  42—50.

5.Морозов  С.В.,  Долгих  В.Т.,  Полуэктов  В.Л.  Активация  процессов  липопероксидации  –  патогенетический  фактор  полиорганной  дисфункции  при  остром  панкреатите  //  Вестник  СО  РАМН.  —  2005.  —  №  4  (118).  —  С.  32—35.

6.Савельев  В.С..  Филимонов  М.И.,  Гельфанд  Б.Р.  и  др.  Панкреонекроз:  актуальные  вопросы  классификации,  диагностики  и  лечения  //  Consilium-medicum.  —  2000.  —  Т.  2.,  —  №  7.  —  с.  34—39.

7.Салиенко  С.В.,  Маркелова  Е.В.,  Сотниченко  Б.А.  Иммунологические  аспекты  патогенеза  острого  деструктивного  панкреатита  и  коррекция  нарушений  рекомбинантным  IL-2  //  Цитокины  и  воспаление.  —  2006.  —  Т.  5,  —  №  4.  —  С.  46—50.

8.Толстой  А.Д.,  Сопия  Р.А.,  Красногоров  В.Б.  и  др.  Деструктивный  панкреатит  и  парапанкреатит.  СПб.:  Гиппократ,  1999.  —  111  с.

9.Ganguly,  Neranda  N.  Are  Alcohol  Induced  Acute  Pancreatitis  and  Biliary  Acute  Pancreatitis  Two  Different  Diseases  //  The  Official  Journal  of  the  International  Hepato  Pancreato  Biliary  Association.  —  2006.  —  V.  8,  —  s.  2.  —  P.  197.

10.Nonaka  A.,  Mahabe  T.,  Kyogoku  T.  The  role  of  free  radical  in  the  development  of  acute  mild  and  severe  pancreatitis  in  mice  //  Nippon  Shokakibyo  Gakkai  Zasshi.  —  1990.  —  V.  87,  —  №  5.  —  P.  1212—1216.