НЕКОТОРЫЕ  ПОКАЗАТЕЛИ  ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ  ДИСФУНКЦИИ  У  БОЛЬНЫХ  САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  2  ТИПА  В  СОЧЕТАНИИ  С  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Тадтаева  Нелли  Ефремовна

аспирант  кафедры  внутренних  болезней  2  Северо-Осетинской  Государственной  Медицинской  Академии,  РФ,  Республика  Северная  Осетия-Алания,  г.  Владикавказ

E-mail:  nel.tadtaeva@yandex.ru

Басиева  Ольга  Олеговна

д-р  мед.  наук,  проф.,  зав.  каф.  внутренних  болезней  2  Северо-Осетинской  Государственной  Медицинской  Академии,  РФ,  Республика  Северная  Осети-Алания,  г.  Владикавказ

Шавлохова  Эмма  Акимовна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  внутренних  болезней  2  Северо-Осетинской  Государственной  Медицинской  Академии,  РФ,  Республика  Северная  Осетия-Алания,  г.  Владикавказ

Кехоева  Алена  Юрьевна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  внутренних  болезней  2  Северо-Осетинской  Государственной  Медицинской  Академии,  РФ,  Республика  Северная  Осетия-Алания,  г.  Владикавказ

Басиева  Зарина  Константиновна

аспирант  кафедры  внутренних  болезней  2  Северо-Осетинской  Государственной  Медицинской  Академии,  РФ,  Республика  Северная  Осетия-Алания,  г.  Владикавказ

E-mail: 

SOME  INDICES  OF  ENDOTHELIAL  DYSFUNCTION  IN  PATIENTS  WITH  TYPE  2  DIABETES  AND  ARTERIAL  HYPERTENSION

Tadtaeva  Nelly  Efremovna

PhD  student  Department  of  Internal  Medicine  2  North  Ossetian  State  Medical  Academy  ,  Russia,  North  Ossetia-  Alania  Vladikavkaz

Basieva  Olga  Olegovna

prof.,  Head.  Univ.  Internal  Medicine  2,  North  Ossetian  State  Medical  Academy,  Russia,  North  Ossetia-Alania,  Vladikavkaz

Shavlokhova  Emma  Akimovna

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  internal  medicine  2  North  Ossetian  State  Medical  Academy,  Russia,  North  Ossetia-Alania,  Vladikavkaz.

Kehoeva  Alena  Yrevna

candidate  of  Medical  Science  Department  of  Internal  Medicine  2  North  Ossetian  State  Medical  Academy,  Russia,  North  Ossetia-Alania,  Vladikavkaz

Basieva  Zarina  Konstantinova.

PhD  student  Department  of  Internal  Medicine  2  North  Ossetian  State  Medical  Academy,  Russia,  North  Ossetia-Alania,  Vladikavkaz

АННОТАЦИЯ

Для  определения  эндотелиальной  дисфункции  и  структурно-функциональных  параметров  миокарда  обследовано  34  больных  сахарным  диабетом  2  типа  (СД  2  типа)  с  сопутствующей  артериальной  (АГ)  и  15  больных  с  изолированной  АГ.

Всем  больным  проводилось  определение  в  сыворотке  крови  оксида  азота  и  циркулирующих  эндотелиальных  клеток,  а  также  ЭхоКГ  исследование.

В  ходе  проведенного  исследования  у  больных  СД  2  типа  с  сопутствующей  АГ  были  выявлены  более  выраженные  изменения  функции  эндотелия.

ABSTRACT

To  determine  the  endothelial  dysfunction  and  structural  and  functional  parameters  of  the  myocardium  were  examined  34  patients  with  type  2  diabetes  (T2DM)  and  arterial  (AH)  and  15  patients  with  isolated  hypertension.  All  patients  underwent  determination  of  serum  nitric  oxide  and  circulating  endothelial  cells  and  echocardiographic  study.

In  the  course  of  the  study  in  patients  with  type  2  diabetes  associated  with  hypertension  were  identified  more  pronounced  changes  in  endothelial  function.

Ключевые  слова:  сахарный  диабет  2  типа;  артериальная  гипертензия;  дисфункция  эндотелия;  оксид  азота;  циркулирующие  эндотелиальные  клетки. 

Keywords:  type  2  diabetes;  arterial  hypertension;  endothelial  dysfunction;  nitric  oxide;  circulating  endothelial  cells.

В  промышленно-развитых  странах  сахарным  диабетом  2  типа  (СД  2  типа)  страдает  3—5  %  взрослого  населения.  При  этом  наблюдается  тенденция  к  «омоложению»  контингента  больных.  Социальная  значимость  СД  определяется  его  поздними  осложнениями.  Манифестация  СД  типа  2  значительно  более  «скрытая»  по  клинической  картине  в  сравнении  с  СД  типа  1.  Именно  этим  можно  объяснить  факт  выявления  макро-  и  микрососудистых  осложнений  диабета  одновременно  с  постановкой  диагноза  СД  типа  2.  Кроме  того,  у  больных  СД  типа  2  имеется  ряд  факторов  риска  развития  атеросклероза,  таких  как  висцеральное  ожирение,  нарушение  свертывающей  системы  крови  [2,  с.  39].

Артериальная  гипертензия  (АГ),  часто  сопутствующая  СД  типа  2,  в  значительной  степени  усугубляет  имеющуюся  неблагоприятную  ситуацию,  приводя  к  ранней  инвалидизации  и  смерти  больных.  Повышенное  артериальное  давление  (АД)  в  значительной  степени  ассоциируется  с  увеличенным  риском  сердечно-сосудистых  осложнений  у  больных  СД,  причем  как  в  отношении  развития  ИБС,  так  и  церебрального  инсульта  [6,  с.  412]. 

В  последние  десятилетия  в  центре  внимания  клиницистов  оказались  исследования  нарушения  вазорегулирующей  функции  сосудистого  эндотелия,  что  привело  к  пониманию  многогранной  роли  эндотелия  в  патофизиологии  различных  заболеваний  и  формированию  концепции  «сосудистого  здоровья». 

У  больных  СД  типа  2  наблюдается  дисфункция  эндотелия,  обусловленная  гликированием  различных  клеточных  белков  [2,  с.  49].

Основным  проявлением  дисфункции  эндотелия  является  снижение  биологической  активности  оксида  азота  (NO)  —  основного  медиатора,  высвобождаемого  эндотелиальными  клетками.  NO  является  ключевым  эндотелиальным  фактором  релаксации,  играющим  центральную  роль  в  обеспечении  сосудистого  тонуса  и  реактивности,  и  высвобождается  как  в  покое,  так  и  при  стимуляции  множеством  различных  веществ  и  механическом  стрессе  стенки  сосудов.  В  дополнение  к  тому,  что  он  является  главным  фактором,  определяющим  базальный  тонус  гладких  мышц  сосудов,  NO  оппонирует  мощным  сосудосуживающим  факторам,  синтезируемым  в  эндотелии,  таким  как  ангиотензин  II  и  эндотелии-1.  NO  является  важнейшим  медиатором  взаимодействия  клеток  и  играет  существенную  роль  в  регуляции  сосудистого  тонуса  и  артериального  давления  (АД)  [4,  с.  57,  7,  с.  241].  Хроническое  ингибирование  NO-синтазы  быстро  приводит  ко  всем  органическим  последствиям  тяжелой  и  продолжительной  артериальной  гипертензии,  включая  атеросклероз  и  сосудистые  органные  поражения  [9,  с.  85].  Специфическая  инактивация  гена  эндотелиальной  NO-синтазы  сопровождается  увеличением  среднего  АД  примерно  на  15—20  мм  рт.  ст.  [8,  с.  487].

В  настоящее  время  повышение  в  крови  уровня  циркулирующих  эндотелиальных  клеток  рассматривается  как  индикатор  эндотелиальной  дисфункции  и  отражает  степень  повреждения  эндотелия.  В  исследованиях  выявлено  повышение  десквамации  эндотелиальных  клеток  у  больных  сахарным  диабетом,  с  ишемической  болезнью  сердца,  инфарктом  миокарда  [1,  с.  27].

Кардиоваскулярная  патология  является  основным  фактором,  вызывающим  высокую  летальность  больных  СД.  Поражение  сердца  при  заболевании  может  быть  обусловлено  диабетической  микроангиопатией,  миокардиодистрофией,  вегетативной  диабетической  кардиальной  нейропатией,  а  также  коронарным  атеросклерозом.  Кроме  того,  у  больных  СД  в  сочетание  с  АГ  значительно  чаще  развивается  внезапная  сердечная  смерть,  обусловленная  электрической  нестабильностью  и  дисфункцией  миокарда,  гипертрофией  левого  желудочка. 

В  мировой  литературе  имеются  много  работ  по  изучению  дисфункции  эндотелия  у  больных  СД  и  АГ,  однако  вопросы  взаимосвязи  ее  с  уровнем  артериального  давления  освящены  недостаточно.  В  связи  с  чем,  целью  нашей  работы  было  изучение  выраженности  нарушений  функциональной  активности  эндотелия  у  больных  СД  2  типа  сочетанного  с  АГ,  а  также  выявление  изменений  структурно-функциональных  параметров  миокарда  у  данной  категории  больных.

Материалы  и  методы.  В  исследование  были  включены  49  больных,  из  которых  34  (первая  группа)  составили  больные  СД  2  типа  с  АГ,  средний  возраст  49,29±1,06  лет.  Длительность  СД  составила  5,2±0,3  года,  длительность  АГ  —  4,9±0,2  года  соответственно.

Во  вторую  группу  вошли  15  больных  с  изолированной  АГ,  средний  возраст  составил  47,53±1,75  лет.  Длительность  АГ  4,7±0,3  года.

В  зависимости  от  степени  АГ  (Российские  рекомендации  ВНОК,  2004  г.)  все  больные  были  поделены  на  подгруппы.  В  первой  группе  из  34  больных  1  степень  АГ  была  у  9  человек  (26  %),  2  степень  —  у  20  (59  %)  и  3  степень  —  у  5  (15  %)  больных.  Во  второй  группе  соответственно  из  15  больных  1  степень  АГ  была  у  3  человек  (20  %),  2  степень  —  у  10  (67  %)  и  3  —  у  2  (13  %).

Группу  контроля  составили  20  клинически  здоровых  людей,  средний  возраст  45,55±1,64  года.

Критериями  исключения  являлись:  тяжелая  неконтролируемая  артериальная  гипертензия,  некомпенсированная  сердечная  недостаточность,  нестабильная  стенокардия,  больные,  перенесшие  острые  сосудистые  осложнения  менее  6  мес.  назад,  тяжелое  течение  сахарного  диабета. 

Было  проведено  клинико-лабораторное  обследование  с  определением  циркулирующих  эндотелиальных  клеток  (ЦЭК),  оксида  азота  (NO)  и  эхокардиографического  исследования  сердца  (ЭХОКГ). 

Число  циркулирующих  десквамированных  эндотелиальных  клеток  в  крови  (ЦЭК)  подсчитывали  по  методике  J.  Hladovec  (1978)  в  модификации  Н.Н.  Петрищева  и  соавт.  (2001)  c  применением  фазово-контрастной  микроскопии  [5,  с.  51].

Уровень  метаболитов  NO  (т.  е.  суммарную  концентрацию  нитритов  и  нитратов  NO_x)  определяли  колориметрическим  методом  по  развитию  окраски  в  реакции  диазотирования  нитритом  сульфаниламида,  входящего  в  состав  реактива  Грисса.  Интенсивность  окраски  определяли  с  помощью  иммуноферментного  анализатора  Victor2  фирмы  Perkin  Elmer,  измеряя  оптическую  плотность  образцов  в  стандартном  96-луночном  планшете,  при  длине  волны  540  нм.  Для  измерения  концентрации  нитрита  плазму  инкубировали  с  реактивом  Грисса  без  добавления  VCI₃,  а  концентрацию  нитратов  рассчитывали,  вычитая  из  уровня  суммарных  метаболитов  содержание  нитритов.

Для  увеличения  достоверности  полученных  результатов  за  4  дня  до  проведения  анализа  больным  предписывался  определенный  образ  жизни,  т.  е.  исключались  продукты,  содержащие  нитриты  или  нитраты,  интенсивные  физические  нагрузки,  эпизоды  инсоляции.

Для  исследования  структурно-функциональных  параметров  миокарда  использовали  ультразвуковую  систему  Aloka  SSD-40000  (Япония),  оснащенную  линейным  датчиком  с  частотой  7,5  МГц.

Статистическая  обработка  полученных  данных  проводилась  с  использованием  программы  Microsoft  Excel,  2007.

Для  сравнения  данных  использовали  парный  критерий  Стьюдента  (t-критерий).  Различия  считались  достоверными  при  вероятности  ошибки  p<0,05.  Данные  представлены  в  виде  M±m,  где  М  —  среднее  арифметическое,  m-  ошибка  средней  арифметической. 

Результаты  исследования  и  обсуждение.

В  обеих  группах  отмечались  признаки  дисфункции  эндотелия,  однако  у  обследованных  больных  первой  группы  наблюдались  более  выраженные  нарушения  NО-продуцирующей  функции  эндотелия  сосудов,  по  сравнению  со  второй  группой.  Уровень  NO  в  первой  группе  составил  18,44±0,23  мкмоль/л,  а  во  второй  —  24,57±0,52  мкмоль/л  (р<0,001).

Как  показало  проведенное  исследование,  отмечалось  достоверное  уменьшение  уровня  NO  по  мере  увеличения  степени  АГ  как  в  первой  группе,  так  у  больных  второй  группы  (таблица  1.).  Так  наименьший  уровень  NO  определялся  при  3  степени  АГ,  наибольший  у  больных  с  1  степенью  АГ.  Полученные  нами  данные  свидетельствуют  об  увеличении  уровня  АД  по  мере  уменьшения  содержания  NO  вследствие  снижения  высвобождения  его  эндотелием  сосудистой  стенки,  либо  повышенной  его  деградацией.  Значительное  повышение  количества  ЦЭК  в  сыворотке  крови  обнаружено  у  больных  первой  группы  по  сравнению  с  КГ  и  со  второй  группой  (М±m=25,1±2,31*10⁴/л;  М±m=17,3±2,79*10  ⁴/л;  соответственно  КГ  4,5±0,14*10  ⁴/л,  р<0,001).  Как  видно  из  таблицы  1,  достоверное  повышение  содержания  ЦЭК  в  периферической  крови  наблюдается  уже  при  1  степени  АГ  в  обеих  группах  (7,33±0,91*10  ⁴/л  и  6,33±1,45*10  ⁴/л  соответственно,  р<0,01).  Значительное  его  повышение  обнаружено  у  больных  при  2  и  3  степени  АГ.

Таблица  1.

Количество  циркулирующих  эндотелиальных  клеток  и  уровень  оксида  азота  у  обследованных  больных

Примечание:  р  —  степень  достоверности  показателей  по  сравнению  с  исходными  данными;  #p<0,01,  ##p<0,001  различия  между  группами.