РЕОГРАФИЧЕСКИЙ  КОНТРОЛЬ  ГЕМОДИНАМИКИ  ПОСЛЕ  КОРРЕКЦИИ  ДЕФЕКТА  МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ  ПЕРЕГОРОДКИ

Ямнов  Игорь  Вадимович

очный  аспирант  кафедры  хирургических  болезней  №  2,  Таджикского  Государственного  Медицинского  Университета  им.  Абуали  ибни  Сино,  Республика  Таджикистан,  г.  Душанбе

E-mail:  yamnov_igor@mail.ru

EXPERIENCE  OF  CLINICAL  USING  OF  CARDIORHEOGRAPHY

Yamnov  Igor  Vadimovich

postgraduate  student  of  Department  Surgical  Diseases  №2,Tajik  State  Medical  University  named  Abuali  ibni  Sino,  Republic  of  Tajikistan  Dushanbe

АННОТАЦИЯ

В  статье  приводится  эмпирический  опыт  ведения  пациентов  после  хирургической  коррекции  вторичного  порока  межпредсердной  перегородки  (ДМПП).  Изучена  гемодинамика  у  32  больных  после  закрытия  ДМПП,  на  основе  которой  выбрано  корригирующее  лечение  состояния  больных. 

ABSTRACT

In  this  article  described  empirical  experience  medical  handling  of  postsurgical  patients,  after  correction  of  secundum  atrial  septal  defect.  On  case  of  32  patients  researched  hemodynamic  state  after  defect  correction  and  on  base  of  it  chosen  the  tactical  treatment.

Ключевые  слова:  Кардиореография;  торакальная  реография;  мониторинг  состояния;  дефект  межпредсердной  перегородки,  реография,  лечение.

Keywords:  Cardiorheography;  toracal  rheography;  monitoring  of  state;  atrial  defect,  rheography,  treatment.

В  клинической  практике  за  рубежом,  для  оценки  параметров  гемодинамики,  в  режиме  мониторинга  в  последние  годы  активно  внедряется  биоэлектрический  импедансный  анализ  (импендансная  кардиография),  представляющий  собою  трансторакальную  кардиографию  (ТРГ)  [4,  c.  141].  Импендансная  кардиография  простой  и  дешевый  метод  оценки  гемодинамических  показателей  с  возможностью  мониторирования.  Длительное  применение  этих  методов  в  медицине,  их  дальнейшее  развитие  связано  с  углублением  понимания  физиологических  понятий  изучаемых  параметров  и  генеза  реограмм.  В  основе  реографических  методов  лежат  определение  импеданса  пульсового  приращения  объема  крови  и  расчет  ряда  показателей,  характеризующих  гемодинамику  [3,  c.  400].  На  данном  этапе  ясно,  что  источником  ТРГ  сигнала  служат  желудочки  сердца,  предсердия,  аорта  и  легкие.  Эти  компоненты  нелинейно  зависят  от  распространения  электрического  импульса  по  проводящим  путям  сердца.  В  итоге  у  пациентов  с  различными  вариантами  строения  проводящей  системы  и  геометрией  полостей  сердца  получали  не  достоверные  данные  при  исследовании  сердечного  выброса.  Современные  успехи  в  оценке  генеза  изоэлектрической-независимой  кривой  позволяют  определить  в  среднем  достоверные  параметры  ТРГ.  Сравнение  значений  ударного  объема  (УО),  измеренного  методом  ТРГ  и  эхокардиографии  (ЭхоКГ)  дают  высокую  корреляцию.  Изучение  параметров  гемодинамики  методом  кардиоимпендансометрии  у  больных  с  различной  патологией  и  тяжестью  состояния  выявляет  снижение  показателей,  порой  не  соответствующих  принятым  отклонениям,  хотя  всегда  эти  показатели  отражают  функциональные  нарушения  в  системе  гемодинамики  или  тяжесть  состояния  больных  [1,  c.  12]

Выводы,  полученные  при  изучении  параметров  гемодинамики  методом  ТРГ  у  больных  с  кардиохирургическим  профилем,  приведены  в  данной  статье. 

Цель.  Оценить  значение  ТРГ  в  современном  кардиохирургическом  отделении  на  примере  взрослых  больных  с  коррекцией  вторичного  дефекта  межпредсердной  перегородки  сердца.

Материалы  и  методы.  В  отделении  кардиохирургии  Республиканского  Научного  Центра  Сердечно-сосудистой  Хирургии  (РНЦССХ)  под  нашим  наблюдением  находились  больные  с  вторичным  дефектом  межпредсердной  перегородки.  Общее  количество  пациентов  32.  Пол:  мужчин  —  12(37,5  %),  женщин  —  20  (62,5  %),  возраст  18,1±7,8  (5—63)  лет.  Проводилась  торакальная  реография,  с  помощью  четырех  канального  реографа  «Диамант-М»,  Санкт-Петербург. 

Реография  —  метод  исследования  кровообращения,  основан  на  графической  регистрации  суммарного  электрического  сопротивления.  Для  определения  параметров  гемодинамики  методом  ЭхоКГ  использовали  аппарат  Siemens  Acuson  Cypress.  Материал  собран  на  базе  РНЦССХ,  в  период  с  2011  по  2013  гг.  Исследование  проводилось  на  четвертые  сутки  после  операции.  Оценивались  УО  (N  =60—100  мл),  ударный  индекс  (УИ  40—45  мл/м2),  сердечный  индекс  (СИ  2,5—4,5  л/м2),  фракция  изгнания  (ФИ  ~50—75  %),  КДИ  —  коэффициент  дыхательных  изменений,  показатель,  отражающий  напряжение  легких,  функция  которых  направлена  на  нормализацию  венозного  возврата  крови  и  преднагрузки  на  фоне  сниженного  пульсового  объема  крови  (N~0,99  усл.  ед),  КИТ  —  коэффициент  интегральной  тоничности,  характеризующий  общий  сосудистый  тонус  артериальной  системы  (N~58  усл.  ед),  систолического  артериального  давления  (САД  113,6  мм  рт.  ст.),  общего  периферического  сосудистого  сопротивления  (ОПСС  1200—2500  дин),  механической  работы  левого  желудочка  (РЛЖ  от  2  до  4,5  Вт).

Для  определения  типа  гемодинамики,  процент  отклонения  МОК  от  должного  минутного  объема  крови,  который  был  рассчитан  автоматически  и  воспользовались  градацией,  предложенной  Терегуловым  Ю.Э.  гиперкинетический  тип  отклонения  МОК>50  %  от  должного;  эукинетический:  -10  %≥МОК≤50  %;  гипокинетический:  МОК  <–10  %  [2,  c.  139].  На  рисунке  2  представлены  типы  торакореографических  волн  и  соответствующие  типы  гемодинамики  полученные  из  этих  данных.

Кроме  того,  возможно  продолжительное  наблюдение  гемодинамики  пациентов  интенсивной  терапии,  а  распознавание  типичных  случаев  по  данным  полученным  непосредственно  с  ТРГ-кривой.  Она  позволяет  немедленно  определить  различные  отклонения  в  функции  сердца  [6,  c.  2968].  Интерес  к  этой  возможности  появляется  при  оценке  показателей  гемодинамики,  измеренных  этим  методом,  у  больных,  находящихся  в  критическом  состоянии  в  условиях  реанимации  и  интенсивной  терапии.  В  сравнении  с  электрокардиографией  изменения  кривой  ТРГ  относительно  легче  распознаётся  и  требует  меньше  манипуляций,  навыков  и  времени  чем  ЭхоКГ.  Торакореограмма  имеет  ряд  точек  отражающие  этапы  сердечного  цикла  (Рис.  1).

Рисунок  1.  Характеристика  зубцов  реограммы  и  их  отношение  к  зубцам  ЭКГ

На  рис.  1  зубец  А  —  соответствует  сегменту  PQ  на  ЭКГ  и  началу  четвертого  тона.  Этот  зубец  показывает  сокращение  предсердий,  и  его  амплитуда  соответствует  фракции  выброса  левого  предсердия.  Он  не  распознается  при  фибрилляции  предсердий.  Зубец  B  —  соответствует  максимальной  силе  звука  первого  тона  на  верхушке  сердца,  и  его  не  всегда  возможно  выявить  визуально.  Зубец  E  —  соответствует  максимальной  скорости  изгнания  определяемой  ультразвуковыми  методами.  Зубец  X  —  показывает  закрытие  створок  аортального  клапана  и  соответствует  второму  тону.  Зубец  Y  —  показывает  закрытие  клапана  легочной  артерии.  Зубец  О  —  связан  с  изменением  объема  во  время  диастолы  и  щелчком  открытия  митрального  клапана.  Ранний  зубец  О  —  признак  митральной  регургитации,  объемной  перегрузкой  или  возросшим  давлением  в  левом  предсердии.  Зубец  Z  —  связан  с  третьим  тоном  сердца  [5,  c.  120].

Результаты.  В  результате  исследований  получены  показатели  гемодинамики  (таб.  1),  которые  дали  нам  возможность  разделить  больных  по  типам  кровообращения. 

Рисунок  2.  Вид  кривой  соответствующей  определенному  типу  гемодинамики

Как  видно,  из  рисунка  2,  визуально  определить  тип  гемодинамики  является  относительно  сложной  задачей.  Но  мы  пользовались  автоматическим  расчетом  данных,  которые  всегда  доступны  для  клинического  анализа  и  принятия  немедленных  решений.

Таблица  1. 

Показатели  гемодинамики,  полученные  на  третий  день  и  после  проведения  коррекции  гемодинамических  показателей

Из  таблицы  видно,  что  значения  гемодинамических  показателей,  полученных  нами  до  начала  терапии,  отличаются  от  нормы.  При  оценке  каждого  клинического  случая  мы  выбирали  определённую  стратегию  лечения.  Все  результаты  изменений  гемодинамических  показателей,  полученные  после  выбора  лечения  представлены  в  столбце  3.

Мы  получили  результаты,  показывающие,  что  нормокинетический,  гиперкинетический,  гипокинетический  и  нормальные  показатели  СИ  с  отклонением  других  параметров  являются  вариантами  протекания  раннего  послеоперационного  периода,  и  не  приводили  к  угрожающим  сердечно-сосудистым  осложнениям  в  рамках  нашего  исследования.  За  счет  адаптивных  механизмов  и  симптоматической  поддержки  гемодинамических  параметров,  картина  изменялась  в  сторону  показателей  гемодинамики  здоровых  людей.

Определение  типа  кровообращения  и  гемодинамических  нарушений  у  больных  до  и  после  операции  даёт  возможность  создания  наиболее  подходящей  для  каждого  клинического  случая  медикаментозной  коррекции.  На  основе  МОК  и  изменения  гемодинамических  показателей  в  зависимости  от  величин  ОПСС,  РЛЖ,  коэффициента  дыхательных  изменений  (КДИ),  показывающий  активацию  венозного  возврата  к  сердцу  и  усиление  функции  легких,  мы  выделили  тип  гемодинамики,  который  в  свою  очередь  указывает  на  повышение  преднагрузки,  постнагрузки  или  их  совокупное  повышение.

КДИ  показывающий  преднагрузку,  которая  возникает  при  депрессии  миокарда  после  операции,  когда  мобилизуются  процессы  адаптации.  Во  время  вдоха  увеличивается  кровоток  по  полым  венам,  что  приводит  к  увеличению  притока  крови  к  сердцу.

При  изменениях  показателей  пред-  и  постнагрузки  возможно  минимальное  медикаментозное  воздействие.  У  больных  на  стадии  формирования  гипокинетического  типа  или  с  уже  сформированным  гипокинетическим  типом,  при  повышении  РЛЖ,  для  коррекции  применялись  препараты  из  группы  сердечных  гликозидов,  а  при  повышении  систолического  АД  препараты  из  группы  ИАПФ.  У  больных  на  стадии  формирования  гиперкинетического  типа  и  с  уже  сформированным  гиперкинетическим  типом,  при  повышении  систолического  АД  или  ЧСС  более  110  уд/мин  применялись  β-блокаторы.  При  повышении  РЛЖ  использовались  препараты  из  группы  ингибиторов  фосфодиэстеразы,  при  снижении  ЧСС  менее  60  уд/мин  назначались  препараты  из  группы  М-холиномиметиков.  Гипо-  и  гиперкинетический  типы  гемодинамики  с  повышенными  преднагрузкой,  постнагрузкой  или  их  сочетанием  требуют  системной  медикаментозной  коррекции.  Долговременное  наличие  у  больного  этих  типов  гемодинамики  ведет  к  истощению  компенсаторных  возможностей.  У  пациентов  с  повышенными  преднагрузкой,  постнагрузкой  или  их  сочетанием  проводилась  медикаментозная  коррекция  состояния  с  постоянным  мониторированием  показателей  центральной  гемодинамики.  Показатели  КДИ  и  коэффициента  интегральной  тоничности  (КИТ)  были  увеличены  по  сравнению  с  нормальными  показателями.  Эти  показатели  отражают  адаптационные  механизмы.  Увеличение  КИТ  в  1,5  раза  и  более  по  сравнению  с  нормой,  косвенно  указывает  на  степень  сужения  периферического  сосудистого  русла  до  уровня  прекапилляров.  Современная  литература  связывает  КИТ  и  уровень  катехоламинов  в  крови,  как  важный  показатель  компенсации  сердечной  недостаточности,  который  и  служил  нам  контролем  уровня  катехоламинов  в  крови  пациентов;  что  в  свою  очередь  позволило,  адекватно  состоянию  пациента,  назначать  катехоламины. 

Выводы.  По  нашему  мнению,  реокардиография  ценный  метод  мониторирования  и  исследования  состояния  пациентов  после  кардиохирургической  операции.  Мониторирование  состояния  и  простота  интерпретации  данных  позволяет  быстро  и  адекватно  корректировать  гемодинамические  показатели.

Список  литературы:

1.            Николаева  И.П.  Сравнительная  оценка  параметров  гемодинамики  у  кардиохирургических  больных.  /  И.П.  Николаева,  Г.А.  Ливанов,  И.С.  Курапеев  и  др.  //  Общая  реаниматология.  —  2005.  —  №  1,  —  с.  11—16.

2.            Терегулов  Ю.Э.  К  методике  определения  типов  центральной  гемодинамики  в  клинической  практике  /  Ю.Э.  Терегулов  //Практическая  медицина.  —  2011.  —  №  52.  —  С.  138—140.

3.            Impedance  cardiography  —  A  rapid  and  cost-effective  screening  tool  for  cardiac  disease  /  J.  Bour,  J.  Kellett  //European  journal  of  internal  medicine.  —  2008.  —  Т.  19.  —  №  6.  —  С.  399—405.

4.            Advances  in  noninvasive  cardiac  output  monitoring  /  Linton  D.M.  et  al.  //Ann  Card  Anaesth.  —  2002.  —  Т.  5.  —  №  2.  —  С.  141—148.

5.            Wavelet  analysis  of  the  impedance  cardiogram  waveforms/  S.  Podtaev,  [et  al.]  //Journal  of  Physics:  Conference  Series.  —  IOP  Publishing,  —  2012.  —  Т.  407.  —  №  1.  —  С.  012003.

6.            Towards  improved  cardiovascular  management:  the  necessity  of  combining  blood  pressure  and  fluid  overload./  Wabel  P,  [et  al.]  //  Nephrol  Dial  Transplant  —  2008;  —  №  9.  —  С.  2965—2971.