НЕКОТОРЫЕ  ВОПРОСЫ  ОРГАНИЗАЦИИ  И  УПРАВЛЕНИЯ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩЬЮ  В  ОТДЕЛЕНИИ  ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО  ЛЕЧЕНИЯ

Москалева  Ольга  Валентиновна

заместитель  главного  врача,  ООО  «Аметти»,  РФ,  г.  Москва

E-mail:  olamo@rambler.ru

Духанина  Ирина  Владимировна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  финансов  и  инвестиций  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации,  РФ,  г.  Москва

E-mail: 

Приказчикова  Оксана  Анатольевна

генеральный  директор  ООО  «ТРИММ-АСТРАХАНЬ»,  РФ,  г.  Астрахань

E-mail:  kotch@inbox.ru

SOM  QUESTIONS  OF  ORGANIZATION  AND  MANAGEMENT  FOR  MEDICAL  CARE  AT  DEPARTAMENT  OF  REHABILITATION

Olga  Valentinovna  Moskaleva

LLC  «Ametti»,  Deputy  of  chief  doctor,  Russia  Moscow

Irina  Vladimirovna  Dukhanina

doctor  of  medical  science,  Professor,  Department  of  Finance  and  investments  Nizhny  Moscow  state  medical  dental  University.  A.I.  Evdokimova»  of  the  Ministry  of  health  of  the  Russian  Federation,  Russia  Moscow

Oksana  Anatolievna  Prikazchikova

general  Director,  OOO  TRIMM-ASTRAKHAN»,  Russia  Astrahan

АННОТАЦИЯ

Организация  медицинской  помощи  больным  с  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения  имеет  ряд  недостатков:  характеристика  основной  медицинской  технологии  и  канал  госпитализации  больных  влияют  на  исходы  клинической  реабилитации.  Характеристика  основной  технологии  клинической  реабилитации  определяется  выбором  технологии  кинезотерапии  и  зависит  от  канала  госпитализации  и  стоимости  программы  ДМС.  Технология  кинезотерапии  влияет  на  качество  труда  медицинского  персонала,  его  обеспеченность,  а  также  возможность  объективизации  и  измерения  результатов  клинической  реабилитации. 

ABSTRACT

Organization  of  medical  aid  to  patients  with  impaired  locomotive  function  has  a  number  of  disadvantages:  characteristic  of  the  main  medical  technology  and  hospitalization  channel  influence  to  outcomes  of  clinical  rehabilitation.  The  basic  technology  of  clinical  rehabilitation  depends  on  the  locomotive  therapy,  the  channel  hospitalization  and  the  voluntary  medical  insurance  program.  Locomotive  therapy  technology  affects  on  the  labour  quality  of  medical  stuff.

Ключевые  слова:  клиническая  реабилитация;  выбор  технологии  кинезотерапии;  организация  медицинской  помощи

Keywords:  clinical  rehabilitation;  choice  of  locomotive  therapy  technology;  organization  of  medical  care

Введение.  Последние  десятилетия  характеризуются  такими  условиями  функционирования  системы  здравоохранения,  которые  инициировали  поиск  новых  подходов  к  организации  медицинской  помощи  и  выбору  медицинских  технологий  для  лечения  пациентов,  а  также  сохранения  здоровья  населения  [10,  3]. 

Это  способствовало  интенсификации  развития  восстановительной  медицины  и  медицинской  реабилитации,  основными  задачами  которых  являются  научное  обоснование  и  разработка  системы  эффективных  нелекарственных  технологий  увеличения  функциональных  резервов  организма  [6,  8,  11]. 

Мероприятия  восстановительной  медицины  позиционируются  как  направленные  на  увеличение  продолжительности  жизни  пациентов  и  сохранение  её  качества  [2,  11,  7].

Названные  факты  являются  весьма  весомым  аргументом  для  популяризации  корригирующих  технологий  кинезотерапии  при  нарушениях  функционального  состояния  кардиоваскулярной,  опорно-двигательной  и  нервной  системы  у  пациентов  различных  возрастных  групп  [1,  4,  6]. 

Однако  следует  признать,  что  технологии  восстановительного  лечения  и  реабилитации  существенно  отличаются  между  собой  по  условиям  своего  проведения,  стоимости  используемого  оборудования,  количеству  персонала,  задействованного  в  реабилитационном  процессе,  и  по  тяжести  функциональных  нарушений  у  пациентов,  которым  эти  технологии  назначаются  [2,  5]. 

Таким  образом,  создание  системы  дифференцированного  выбора  эффективных  технологий  восстановительного  лечения  является  актуальной  и  социально  значимой  проблемой  в  организации  и  обеспечении  медицинской  помощи,  требующей  создания  новых  методов  управления.  Потребность  в  обосновании  выбора  технологий  восстановительного  лечения  как  компонента  организации,  а  также  обеспечения  качества  и  доступности  медицинской  помощи  определили  цель  и  задачи  проведенного  исследования. 

Цель  исследования:  научно-методическое  обоснование  разработки  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  и  оценка  эффекта  от  её  внедрения. 

В  задачи  исследования  входила  разработка  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  и  оценка  клинико-организационного  эффекта  от  её  внедрения.

Материал  и  методы  исследования 

Исследование  проведено  в  4  этапа:

На  1  этапе  проводился  сравнительный  анализ  медико-социальной  характеристики  пациентов,  госпитализированных  в  больницу  восстановительного  лечения  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  и  по  программам  добровольного  медицинского  страхования. 

На  2  этапе  проведен  сравнительный  анализ  соответствия  плановых  (то  есть  запланированных  перед  началом  реабилитации,  в  соответствии  с  оценкой  реабилитационного  потенциала  больных)  и  фактических  результатов  реабилитации  у  пациентов  с  аналогичной  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  на  различных  этапах  реабилитации  в  зависимости  от  канала  госпитализации  больных.  Помимо  этого,  определены  параметры  для  сравнения  результатов  использования  роботизированной  и  нероботизированной  технологий  локомоторной  кинезотерапии,  на  основании  которых  были  даны  основные  характеристики  технологий  локомоторной  кинезотерапии,  определяющие  качество  труда  медицинского  персонала.  Основными  методами  этого  этапа  стали  логический,  рассчетно-аналитический  и  статистический  методы. 

На  3  этапе  осуществлялась  разработка  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  пациентам  с  нарушениями  (утратой)  функции  опоры  и  передвижения  в  больнице  восстановительного  лечения.  Основным  методом  этого  этапа  стал  логический.  Для  разработки  модели  использовались  результаты  предыдущих  этапов  исследования,  был  изучен  Международный  стандарт  ISO  26000  и  его  требования  к  управлению  организациями.

На  4  этапе  исследования  проводилась  оценка  клинико-организационного  эффекта  от  внедрения  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения.  Анализировались  объемы,  виды  и  исходы  реабилитации  на  различных  этапах  у  пациентов  с  аналогичной  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  в  зависимости  от  выбранной  технологии  локомоторной  кинезотерапии.  Помимо  этого,  проведен  анализ  доступности  медицинской  помощи  в  больнице  восстановительного  лечения,  в  основе  которой  лежат  разные  технологии  локомоторной  кинезотерапии  и  программы  реабилитации.

Результаты  исследования  и  их  обсуждение

В  соответствие  с  современными  представлениями  ходьба  представляет  собой  наиболее  естественную  локомоцию  человека,  то  есть  автоматизированный  двигательный  акт,  осуществляющийся  в  результате  сложной  координированной  деятельности  скелетных  мышц  туловища  и  конечностей.  С  другой  стороны,  ходьба  расценивается  как  двигательный  навык,  который  представляет  собой  цепь  последовательно  закреплённых  условно  рефлекторных  двигательных  действий,  выполняемых  автоматически  без  участия  сознания.  Реабилитация  пациентов  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  с  использованием  технологий  локомоторной  кинезотерапии  сводится  к  восстановлению  частично  или  полностью  утраченного  двигательного  навыка.  При  этом  качество  тренировочного  процесса  при  проведении  кинезотерапии  зависит  от  возможности  точно  регулировать  основные  параметры  физической  нагрузки  на  определенные  группы  мышц.  Именно  поэтому  начальные  мероприятия  реабилитации  целесообразно  связывать  с  исследованием  двигательной  сферы  и  оценки  степени  утраты  функции  опоры  и  передвижения  у  каждого  больного.  Помимо  этого,  формулируются  задачи  реабилитации  и  разрабатывается  индивидуальный  план  ведения  больного.  В  ходе  выполнения  программы  реабилитационных  мероприятий  в  обязательном  порядке  проводится  текущая  и  итоговая  оценка  клинико-организационного  эффекта.  Соблюдение  основных  педагогических  принципов  сознательного  и  активного  участия  больного  в  реабилитационном  процессе  позволяет  большинству  пациентов  успешно  справляться  с  поставленными  задачами. 

Изучение  Международного  стандарта  ISO  26000  [16]  и  его  применения  в  здравоохранении  [13,  9,  15,  14]  позволило  установить,  что  «неограниченный  всеобщий  и  равный  доступ  ко  всем  видам  медицинских  услуг  не  обеспечивается  ни  в  одной  стране  мира».  Общепринятый  подход  к  справедливому  использованию  ограниченных  ресурсов  расценивается  как  «необходимое  рационирование».  Данный  принцип  в  рамках  модели  внедрен  в  деятельность  больницы  восстановительного  лечения,  связанную  с  оказанием  медицинской  помощи  больным  с  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения.

Помимо  этого,  итогом  анализа  обеспеченности  качества  труда  медицинского  персонала  и  результатов  реабилитации,  выполненного  на  предыдущем  этапе,  стала  формулировка  позиции  выбора  технологии  локомоторной  кинезотерапии  и  основной  технологии  реабилитации:  «Назначение  роботизированной  технологии  кинезотерапии  целесообразно  проводить  пациентам  с  наиболее  тяжелыми  степенями  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  и  преимущественно  на  заключительных  этапах  реабилитации  —  выработки  замыкательного  коленного  рефлекса  и  обучения  пациентов  передвижению  в  крепящих  аппаратах  с  опорой».

В  разработанной  модели  понятие  «качественная  медицинская  помощь»  ассоциировалось  с  её  своевременностью,  оказанием  квалифицированными  медицинскими  работниками,  соответствием  федеральным  стандартам  оказания  медицинской  помощи  (протоколам  ведения  больных),  условиям  договора  между  пациентом  —  страховой  медицинской  организацией  —  больницей  восстановительного  лечения.  Помимо  этого,  было  установлено,  что  доступность  медицинской  помощи  обусловлена  рядом  объективных  факторов: 

·     балансом  между  потребностью  населения  в  помощи  и  возможностями  государства  по  её  финансированию,  что  отражается  в  государственном  задании  на  оказание  ВМП;

·     наличием  медицинских  кадров  и  уровнем  их  квалификации;

·     наличием  соответствующих  медицинских  технологий.

Таким  образом,  доступность  медицинской  помощи  расценивалась  как  категория,  отражающая  экономические  возможности  государства  по  её  финансированию,  организационные  возможности  больницы  восстановительного  лечения  и  реабилитационный  потенциал  конкретного  пациента. 

В  рамках  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  была  разработана  методика  расчета  потенциальной  потребности  в  оказании  ВМП  больным  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  в  больнице  восстановительного  лечения  (по  аналогии  с  методикой  И.Е.  Рыбальченко,  2011)  [12].  В  основе  методики  лежит  экспертная  оценка  всех  случаев  реабилитации  пациентов  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  в  больнице  восстановительного  лечения  за  анализируемый  период  (год).  Определение  потребности  обозначенного  контингента  больных  в  оказании  ВМП  проводится  аналогично  тому,  как  это  делают  комиссии  в  органах  управления  здравоохранением  субъектов  Федерации.  Методика  предусматривает  определение  потенциального  объема  потребности  в  оказании  ВМП,  результаты  которого  учитываются  при  планировании  объемов  помощи  на  предстоящий  год.  Данная  методика  является  компонентом  модели  и  была  апробирована  в  рамках  организационного  эксперимента  по  внедрению  модели.  Методика  предусматривала  получение  экспертного  заключения,  которое  формировалось  с  учетом  заключения  специалистов,  входящих  в  состав  отборочных  комиссий  по  госпитализации  больных  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  в  больницу  восстановительного  лечения. 

В  совокупность  случаев  экспертной  оценки  вошли  3867  случаев  реабилитации  пациентов  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  в  больнице  восстановительного  лечения.

Целью  экспертизы  было  определено  формирование  двух  категорий  больных,  которые  нуждаются  и  не  нуждаются  в  оказании  ВМП. 

Количество  пациентов,  потенциально  нуждающихся  в  оказании  ВМП,  сравнивалось  с  пропускной  возможностью  роботизированного  тренажерного  комплекса  и  фактическим  количеством  случаев  оказания  специализированной  медицинской  помощи  пациентам  с  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения  3-й  и  4-й  степени. 

Результаты  сравнительной  оценки  позволяли  оптимизировать  программы  реабилитации  обозначенного  контингента  больных,  госпитализирующихся  в  больницу  по  договору  ДМС.

Следующим  компонентом  модели  был  определен  контроль  качества,  который  стал  обязательным  условием  и  основным  механизмом  обеспечения  медицинской  помощью  пациентов  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения  при  условии  соблюдения  её  заявленного  (установленного)  качества.  Приоритетной  формой  контроля  в  рамках  разработанной  модели  стала  форма  предупредительного  контроля.  С  его  помощью  проводилась  интегральная  оценка  качества  медицинской  помощи  по  критериям:  технологическое  оснащение  процесса  реабилитации;  качество  труда  специалистов  —  реабилитологов;  доступность  различных  программ  реабилитации;  клинико-организационный  эффект  реабилитации. 

Дополнительным  компонентом  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  по  отношению  к  существующей  модели  организации  помощи  стала  согласительная  комиссия,  наделенная  функциями  по  разработке  клинического  содержания  программ  ДМС,  а  также  укомплектованная  специалистами-экспертами,  уполномоченными  сформировать  заключение  о  предпочтительности  выбора  технологии  кинезотерапии  как  основной  технологии  реабилитации  больных  с  различной  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  и  давностью  двигательного  дефицита.

В  результате  оценки  клинико-организационного  эффекта  от  внедрения  модели  совершенствования  медицинской  помощи  в  больнице  восстановительного  лечения  было  установлено,  что  на  этапах  вертикализации,  обучения  больных  поддержанию  положения  «сидя»  и  «стоя»  и  выработки  рефлекса  замыкания  коленного  сустава  у  пациентов  с  аналогичной  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  частота  соответствия  фактических  и  запланированных  результатов  реабилитации,  проведенной  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  ВМП  и  по  программам  ДМС,  не  имела  существенных  различий  и  не  зависела  от  выбора  технологии  кинезотерапии.  На  этапе  формирования  навыка  передвижения  в  крепящих  аппаратах  с  опорой  клинико-организационный  эффект  от  внедрения  модели  зависел  от  выбора  технологии  локомоторной  кинезотерапии:  превышение  запланированных  результатов  было  установлено  при  реабилитации  пациентов  с  III  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  которым  применялась  технология  роботизированной  кинезотерапии  ¾  частота  превышения  составила  16,28±2,42  при  оказании  ВМП  в  рамках  государственного  задания  и  16,94±2,38  случая  на  100  случаев  клинической  реабилитации  по  программам  ДМС  (t=0,19;  p>0,05),  тогда  как  у  больных,  которым  роботизированная  локомоторная  кинезотерапия  не  применялась,  частота  превышения  запланированного  результата  составила  лишь  8,19±1,80  случая  на  100  случаев  клинической  реабилитации  (t  соответственно  =  2,68  и  2,94;  все  p<0,05). 

На  этапе  профилактики  порочных  компенсаций  ходьбы  клинико-организационный  эффект  от  внедрения  модели  также  зависел  от  выбора  технологии  локомоторной  кинезотерапии:  частота  превышения  запланированных  результатов  реабилитации  оказалась  максимальной  у  пациентов  с  III  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  которым  применялась  технология  роботизированной  кинезотерапии  ¾  10,47±1,91  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  ВМП  и  11,29±2,01  случая  на  100  случаев  клинической  реабилитации  по  программам  ДМС  (t=0,30;  p>0,05).  В  то  же  время  у  больных,  которым  роботизированная  локомоторная  кинезотерапия  не  применялась,  обсуждаемый  показатель  составил  лишь  3,02±1,12  случая  на  100  случаев  клинической  реабилитации  (t  соответственно  =  3,60  и  3,37;  все  p<0,005). 

У  пациентов  с  IV  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  в  случае  использования  роботизированной  кинезотерапии  частота  превышения  запланированных  результатов  реабилитации  составила  0,78±0,25  случая  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  ВМП  и  1,61±0,80  случая  на  100  случаев  клинической  реабилитации  по  программам  ДМС  (t=0,86;  p>0,05).  Тогда  как  у  больных,  которым  роботизированная  локомоторная  кинезотерапия  не  применялась,  случаи  превышения  запланированных  результатов  реабилитации  установлены  не  были. 

И,  наконец,  внедрение  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  способствовало  повышению  доступности  ВМП  для  больных  с  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения.  За  два  года  наблюдения  число  пролеченных  больных  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  и  по  программам  ДМС,  возросло.  При  этом  в  целом  по  ДМС  темп  роста  числа  пролеченных  больных  с  3  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  (150  %)  опережал  аналогичный  показатель  у  больных,  госпитализированных  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  (121,88  %).  Темп  роста  числа  пролеченных  больных  с  4  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  госпитализированных  по  программам  ДМС  без  учета  выбора  основной  технологии  клинической  реабилитации  (152,38  %),  отставал  от  аналогичного  показателя  у  больных,  госпитализированных  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  (171,43  %). 

Вместе  с  тем  следует  отметить,  что  темп  роста  числа  пролеченных  больных,  госпитализированных  по  программам  ДМС,  наблюдался  преимущественно  за  счет  пациентов  с  наиболее  тяжелой  3  и  4  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  которым  в  качестве  основной  технологии  реабилитации  была  выбрана  роботизированная  технология  локомоторной  кинезотерапии.  При  использовании  этой  технологии  установлена  максимальная  частота  превышения  запланированных  результатов  реабилитации,  что  расценено  как  повышение  качества  ВМП  для  больных  с  наиболее  выраженным  двигательным  дефицитом. 

Темп  роста  показателя  для  пациентов  с  3  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  составил  160,00  %  (против  121,88  %  у  пациентов,  госпитализированных  в  рамках  государственного  задания,  и  140,00  %  —  по  программам  ДМС,  не  предусматривающих  проведение  роботизированной  технологии  локомоторной  кинезотерапии).  Темп  роста  числа  больных  с  4  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения  составил  190,00  %  (против  171,43  %  у  пациентов,  госпитализированных  в  рамках  государственного  задания,  и  118,18  %  —  по  программе  ДМС,  не  предусматривающей  проведение  роботизированной  технологии  локомоторной  кинезотерапии).

Таким  образом,  темп  роста  числа  пролеченных  больных  с  наиболее  тяжелыми  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения  отмечен  у  пациентов,  госпитализированных  в  рамках  государственного  задания  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  и  по  программе  ДМС,  которым  в  качестве  основной  технологии  клинической  реабилитации  была  выбрана  роботизированная  технология  локомоторной  кинезотерапии.  Данный  результат  расценивался  как  показатель  повышения  доступности  высокотехнологичной  медицинской  помощи  для  наиболее  тяжелого  контингента  пациентов  с  нарушением  функции  опоры  и  передвижения. 

Выводы:

1.  Модель  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  больнице  восстановительного  лечения  пациентам  с  нарушениями  функции  опоры  и  передвижения  базируется  на  принципе  «заведомого  рационирования»  при  распределении  ресурсов  больницы.  Этот  принцип,  соответствующий  требованиям  Международного  стандарта  ISO  26000,  целесообразно  применять  на  этапе  выбора  основной  технологии  реабилитации  комиссионно.  Дополнительным  элементом  модели  по  отношению  к  существующей  определена  согласительная  комиссия,  наделенная  функциями  по  разработке  клинического  содержания  программ  ДМС,  а  также  укомплектованная  специалистами-экспертами,  уполномоченными  сформировать  заключение  о  предпочтительности  выбора  технологии  кинезотерапии  с  учетом  степени  и  давности  двигательного  дефицита  у  больных.

2.  Внедрение  модели  совершенствования  организации  и  управления  медицинской  помощью  в  отделении  восстановительного  лечения  сопровождалось  положительным  клинико-организационным  эффектом  в  виде  роста  показателя  превышения  запланированных  результатов  реабилитации  на  её  заключительных  этапах  у  больных  с  3  степенью  и  4  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  а  также  увеличения  доступности  высокотехнологичной  медицинской  помощи  для  данного  контингента  больных:  темп  роста  числа  пролеченных  больных  также  достигнут  преимущественно  за  счет  пациентов  с  наиболее  тяжелой  3  и  4  степенью  нарушения  функции  опоры  и  передвижения,  госпитализированных  по  программам  ДМС.

Список  литературы:

1.Бобровницкий  И.П.,  Михайленко  Л.В.  Методологические  особенности  восстановительной  медицины  /  Сб.  трудов  науч-практ  конф.  «Восстановительная  медицина  и  клиническая  реабилитация»  М.,  2008.  —  С.  24—25 

2.Горбунков  В.Я.  Организационно-структурные  механизмы  повышения  эффективности  медицинской  реабилитации  больных  ортопедо-травматологического  профиля  в  условиях  больницы  восстановительного  лечения  /  В.Я.  Горбунков,  А.А.  Воротников,  И.П.  Пономарев  //  Медицинский  вестник  Северного  Кавказа.  Ставрополь,  —  2006.  —  Вып.  2  —  С.  28—31. 

3.Даминов  В.Д.  Принципы  организации  высокотехнологичной  нейрореабилитации  на  стационарном  этапе.  Национальный  медико-хирургический  центр  им.  Н.И.  Пирогова  Росздрава.  М.  2008,  —  С.  25—26.

4.Дашко  И.А.  Дифференцированный  подход  к  комплексной  терапии  и  реабилитации  больных  в  зависимости  от  степени  и  уровня  травматического  повреждения  спинного  мозга:  дис.  …  канд.мед.наук:  14.01.11-/  Дашко  Иван  Александрович.  М.,  2010.  —  106  с.

5.Деревцова  С.  Н.  Опорно-двигательный  аппарат  здоровых  людей  и  больных  с  синдромом  центрального  гемипареза:  диссертация  ...  доктора  медицинских  наук:  14.03.01/  Деревцова  Светлана  Николаевна;  [Место  защиты:  ГОУВПО  «Красноярская  государственная  медицинская  академия»].  Красноярск,  2011.  —  311  с. 

6.Жернов  В.А.  Немедикаментозная  восстановительная  коррекция  функционального  состояния  кардиореспираторной  системы  у  людей  пожилого  и  старческого  возраста:  автореферат  дис.  …  доктора  медицинских  наук:  14.00.51/  Жернов  Виктор  Александрович.  М.,  2009.  —  44  с.

7.Иванова  Г.Е.  Применение  аппарата  мотомед  в  клинической  практике  /  Г.Е.  Иванова,  Е.А.  Ковражкина  //  Аналитический  обзор.  Национальный  медико-хирургический  центр  им.  Н.И.  Пирогова  Росздрава.  М.,  2008.  —  С.  9—11. 

8.Медицинская  реабилитация.  Под  редакцией  академика  РАМН,  профессора  В.М.  Боголюбова.  М.  2007.  —  С.  43—47.

9.Норенко  В.В.  Оптимизация  качества  медицинской  помощи  в  промышленном  здравоохранении.  Обзор  литературы  /  В.В.  Норенко  //  Сибирский  медицинский  журнал.  —  2011.  —  Том  26,  —  №  3,  —  выпуск  1.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://cyberleninka.ru/  article/n/optimizatsiya-kachestva-meditsinskoy-pomoschi-v-promyshlennom-zdravoohranenii-obzor-literatury  (дата  обращения  14.12.2013).

10.Пономарев  И.П.  Использование  результатов  социологического  опроса  в  целях  совершенствования  организации  медицинской  реабилитации  /  Пономарев  И.П.,  Ковалева  В.В.,  Головина  С.М.  //  Мат-лы  межрегион.  науч-практ.  конф.  «Современное  состояние  и  перспективы  развития  региональной  системы  здравоохранения  в  рамках  реализации  приоритетного  национального  проекта  «Здоровье»,  Иркутск:  РИО  ИГИУВ.  2006.  —  С.  157—160 

11.Разумов  А.Н.  Методология  развития  и  организации  системы  восстановительной  медицины  на  курортах  и  в  санаториях  /  Сб.  трудов  науч-практ  конф.  «Восстановительная  медицина  и  клиническая  реабилитация»  М.,  2008.  —  С.  99. 

12.Рыбальченко  И.Е.  Измерение  объемов  высокотехнологичной  медицинской  помощи  /  И.Е.  Рыбальченко  //  Проблемы  современной  экономики.  —  2011.  —  №  4  (40).  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.m-economy.ru/art.php?nArtId=3871(дата  обращения  14.02.2012). 

13.Социальная  ответственность  лечебно-профилактического  учреждения  (к  вопросу  содержания  и  применения  стандарта  ISO/DIS  26000)  //  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.zdrav.ru/  articles/practice/detail.php?ID=77504  15  (дата  обращения  14.12.2013)

14.Тэннер  М.  Сравнительный  анализ  систем  здравоохранения  в  разных  странах  /  М.  Тэннер  //  Аналитическая  статья.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://bono-esse.ru/blizzard  /RPP/M/m_03_F.html  (дата  обращения  14.12.2013).

15.Шарабчиев  Ю.Т.  Доступность  и  качество  медицинской  помощи:  слагаемые  успеха  /  Ю.Т.  Шарабчиев,  Т.В.  Дудина  //  Медицинские  новости.  —  2009.  —  №  12.  —  С.  6—12.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.mednovosti.by/journal.aspx  ?article=4477  (  дата  обращения  05.07.2010). 

16.ISO  26000  —  Social  responsibility  //  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.iso.org/iso/  home/standards/management-standards/iso26000.htm  (дата  обращения  14.12.2013)