ВОЗМОЖНОСТИ  ПРОГНОЗИРОВАНИЯ  РИСКА  РАЗВИТИЯ  ПОСЛЕРОДОВЫХ  КРОВОТЕЧЕНИЙ  У  МНОГОРОЖАВШИХ  ЖЕНЩИН

Бапаева  Гаури  Биллахановна

д-р  мед.  наук,  Национальный  научный  центр  материнства  и  детства,  Республика  Казахстан  г.  Астана

Е-mail:  gauri@inbox.ru

Кулбаева  Салтанат  Налибековна

PhD,  студент  3-курс  Международный  Казахско-Турецкий  университет  им.  Х.А.  Ясави,  Республика  Казахстан  г.  Туркестан

Е-mail: 

PREDICTABILITY  OF  PATHOLOGY  RISK  OF  POSTPARTUM  HEMORRHAGES  WITH  PLURIPARA  WOMEN

Gauri  Bapaeva

doctor  of  Medicine,  National  Research  Center  for  Maternal  and  Child  Health,  Republic  of  Kazakhstan  Astana

Saltanat  Kulbaeva

3^rd  year  PhD  student  of  Yasawi  International  Kazakh-Turkish  University,  Republic  of  Kazakhstan  Turkestan

АННОТАЦИЯ

В  статье  предложен  проведенный  анализ  факторов  риска,  способствующих  развитию  послеродовых  кровотечений  у  многорожавших  женщин.  Прогнозирование  данной  патологии  проводилось  с  использованием  метода  Вальда.  Установлены  ведущие  факторы  риска:  заболевания  сердечно-сосудистой  и  мочевыделительной  системы,  хроническая  венозная  недостаточность;  гипертензионные  расстройства;  паритет  родов;  возраст  старше  40  лет;  отягошенный  акушерский  анамнез. 

На  основании  полученных  данных  разработана  таблица  для  прогнозирования  послеродовых  кровотечений  у  многорожавших  женщин  с  целью  оказания  помощи  в  работе  врачей  акушеров-гинекологов. 

ABSTRACT

The  article  presents  the  conducted  analysis  of  risk  factors  that  propel  postpartum  hemorrhages  with  pluripara  women.  Prediction  of  this  pathology  has  been  made  with  a  use  of  Wald  method.  The  following  principle  risk  factors  have  been  observed:  heart  and  urinary  system  disease,  chronic  venous  insufficiency;  hypertension  disease;  labour  parity;  age  after  40;  burdened  obstetric  anamnesis.  Based  on  the  findings  a  table  for  postpartum  hemorrhage  prediction  with  pluripara  women  has  been  developed  aimed  to  assistance  in  the  work  of  obstetrician-gynecologists.

Ключевые  слова:  факторы  риска,  послеродовое  кровотечение,  прогнозирование. 

Keywords:  risk  factors;  postpartum  hemorrhage;  prediction.

Акушерские  кровотечения  занимают  первое  место  в  структуре  смертности  от  причин,  зависящих  от  беременности  и  родов.  Их  удельный  вес  составляет  53,8  %  [2,  с.  23],  т.е.  каждая  вторая  умершая  в  данной  группе  имела  летальный  исход  от  акушерского  кровотечения.  Показатель  материнской  смертности  от  кровотечений  не  имеет  значительной  тенденции  к  снижению  и  соответствует  3,6  на  100  тысяч  живорожденных  [2,  с.  23],  а  применяемые  и  принятые  меры  оказались  неэффективными.  По  данным  официальной  статистики,  в  Республике  Казахстан  удельный  вес  акушерских  кровотечений  в  структуре  материнской  смертности  в  2009  году  составил  20,3  %,  в  2010  году  —  11,9  %,  в  2011  году  —  15,2  %,  а  в  2012  году  —  23,1  %.

В  2012  году  из  14  случаев  летальных  исходов  от  кровотечения  12  —  в  родах  и  послеродовом  периоде,  2  —  случая  при  прерываниях  беременности  до  22  недель  беременности.  По  паритету  родов  первородящие  составили  –  7  (50,0  %),  а  повторнородящие  —  7  (50,0  %),  в  том  числе  многорожавшие  —  4  или  57,1  %  из  числа  повторнородящих  [2,  с.  23]. 

Считается,  что  в  большинстве  наблюдений  материнская  смертность  при  послеродовом  кровотечении  предотвратима  [8,  с.  421].  В  связи  с  этим,  большое  внимание  уделяется  превентивным  мероприятиям.  Однако,  несмотря  на  проводимые  меры  профилактики,  в  последние  годы  во  многих  странах  мира  отмечен  рост  частоты  послеродовых  кровотечений.  Так,  по  данным  W.M.  Callaghan  и  соавторов  [6,  с.  353],  с  1994  по  2006  г.,  частота  послеродовых  кровотечений  в  США  выросла  на  26  %,  особенно  заметно  увеличилась  частота  гипотонических  кровотечений  (на  50  %).  Примерно  такую  же  динамику  роста  послеродовых  кровотечений  с  1994  по  2002  г.  (на  28,9  %)  зафиксировали  в  своем  исследовании  C.A.  Cameron  и  соавторы  [7,  с.  152]. 

В  этой  связи  на  современном  этапе  актуальными  остаются  вопросы  прогнозирования  и  профилактики  данного  вида  патологии,  что  позволит  снизить  частоту  осложнений  у  женщин  группы  высокого  риска,  среди  которых  немалый  удельный  вес  составляют  многорожавшие  женщины.

Цель  исследования  –  разработка  клинико-анамнестического  алгоритма  прогнозирования  послеродовых  кровотечений  у  многорожавших  женщин. 

Материалы  и  методы  исследования.

Для  решения  поставленной  цели  нами  был  проведен  корреляционный  анализ  основных  показателей  (паритет  родов,  экстрагенитальная  патология,  осложнение  беременности  и  родов  у  многорожавших  женщин,  отягощенный  акушерско-гинекологический  анамнез)  и  акушерских  кровотечений. 

Всего  подвергнуто  анализу  754  истории  родов  многорожавших  женщин,  которые  были  разделены  на  2  группы:  основную  и  контрольную.  В  основной  группе  было  93  многорожавших  женщин  с  кровотечением  в  послеродовом  периоде,  в  контрольной  группе  —  661  многорожавшая  женщина  без  кровотечения  в  послеродовом  периоде,  госпитализированные  в  ОПЦ  №  1  г.  Шымкент  в  2011—2012  гг.  К  многорожавшим  были  отнесены  беременные  женщины,  которым  предстояли  5  роды  и  более  [3,  с.  9].

Кровопотерю  в  родах  до  500  мл,  составляющую  менее  0,5  %  от  массы  тела,  или  менее  10  %  от  ОЦК  считали  физиологической.  За  патологическую  кровопотерю  принимали  кровопотерю  500  мл  и  более  при  родах  через  естественные  родовые  пути,  1000  мл  и  более  —  при  операции  кесарева  сечения  [4,  с.  69]. 

Результаты  исследования

Анализ  установил,  что  94  %  женщин  основной  группы  проживали  в  сельской  местности,  а  в  контрольной  группе  —  75  %  женщин.  Интергенетический  интервал  до  2  лет  составил  в  основной  группе  у  84%  многорожавших  женщин,  а  в  контрольной  группе  —  в  30  %  случаев.

При  изучении  соматического  анамнеза  ретроспективный  анализ  показал  низкий  индекс  здоровья  многорожавших  женщин.  Так,  частота  анемии  в  основной  группе  составила  86  %,  а  в  контрольной  группе  —  45  %.  Высокая  частота  анемии  у  многорожавших  женщин  объясняется  дефицитом  различных  микроэлементов,  в  том  числе  железа,  развившимся  после  предыдущих  беременностей.  Увеличивающуюся  частоту  анемии  беременных  в  последние  годы  связывают  также  с  алиментарным  фактором  —  ухудшением  качества  питания  женщин  [5,  с.  14].

В  основной  группе  32  %  многорожавших  женщин  страдали  хроническими  заболеваниями  почек,  в  контрольной  —  15  %,  варикозной  болезнью  в  основной  группе  —  48  %,  в  контрольной  —  8  %. 

При  анализе  медицинской  документации  было  обращено  внимание  на  наблюдение  в  женской  консультации.  В  основной  группе  46  %  женщин  были  взяты  на  учет  после  20  недель  беременности,  в  контрольной  группе  несвоевременное  взятие  на  учет  выявлено  у  23  %. 

Течение  беременности  у  многорожавших  женщин  характеризовалось  повышенной  частотой  осложнений:  в  56  %  случаев  развилась  преэклампсия,  в  9  %  случаев  —  маловодие,  у  11  %  —  многоводие  в  основной  группе,  а  в  25  %,  в  4  %,  в  7  %  случаев  в  контрольной  группе  соответственно.

В  связи  с  развитием  гестационных  осложнений  у  многорожавших  женщин  проводилась  индукция  родов.  Так,  дородовое  излитие  вод  явилось  показанием  в  20  (21,9  %)  случаях  в  основной  группе,  а  в  контрольной  группе  —  в  84  (12,7  %),  в  то  время  как  преэклампсия  тяжелой  степени  в  9  %  и  3,5  %  случаев  соответственно. 

Объем  кровопотери  в  основной  группе  варьировал  от  500  до  2500  мл  (в  среднем  938,0±84,3  мл),  а  в  контрольной  группе  -  колебался  от  150  до  280  мл  (в  среднем  -210,0±  32,5  мл  ). 

При  корреляционном  анализе  были  отобраны  20  наиболее  значимых  факторов  риска  развития  акушерских  кровотечений  в  послеродовом  периоде.  К  ним  были  отнесены  экстрагенитальные  заболевания  сердечно-сосудистой  и  мочевыделительной  системы;  хроническая  венозная  недостаточность;  гипертензионные  расстройства;  паритет  родов;  возраст  старше  40  лет;  отягошенный  акушерский  анамнез.  Описанный  комплекс  признаков  был  объединен  в  таблицу  прогноза  развития  акушерских  кровотечений  в  послеродовом  периоде  у  многорожавших  женщин,  построенную  с  использованием  последовательного  анализа  А.  Вальда  [1,  с.  62],  который  представлен  в  таблице  №  1.

Вышеперечисленные  признаки  лишь  в  совокупности  можно  рассматривать  факторами  риска  развития  акушерских  кровотечений  в  послеродовом  периоде,  так  как  отдельно  взятый  признак  неспецифичен.  Были  рассчитаны  соответствующие  прогностические  коэффициенты  (ПК),  имеющие  числовую  величину  с  положительным  (+)  или  отрицательным  (–)  знаком.  Знак  «плюс»  имеют  диагностический  коэффициент  (ДК)  признаков,  свидетельствующих  о  вероятности  осуществления  прогноза,  т.  е.  развития  послеродовых  кровотечений,  а  знак  «минус»  —  признаки,  дающие  вероятность  неосуществления  прогноза.

Для  постановки  прогноза  производится  алгебрическое  сложение  ДК,  числовый  порог  для  принятия  определенного  заключения  (с  95  %  вероятностью)  равен  ±13.  Если  сумма  ДК  больше  или  равна  +13  баллам,  то  выносится  заключение  о  неблагоприятном  прогнозе  (т.  е.  о  95  %-й  вероятности  развития  послеродовых  кровотечений).  Отрицательная  сумма  ДК,  равная  —  13  и  более  говорит  о  неактуальности  прогнозируемой  патологии  с  той  же  95  %-й  вероятностью.  В  тех  случаях,  когда  ДК  от  +8  до  +12  балла,  это  говорит  о  75  %-й  вероятности  прогноза,  а  когда  сумма  ПК  имеет  значение  ниже  +7  баллов  —  прогноз  становится  весьма  условным.

Таблица  1.

Клинико-анамнестический  алгоритм  прогнозирования  акушерских  кровотечений  у  многорожавших  женщин

Для  оценки  информативности  предложенных  диагностических  критериев  нами  были  рассчитаны  суммы  прогностических  коэффициентов  для  специальной  проверочной  группы  пациенток,  не  подвергавшихся  ранее  анализу  (таблица  2).  Разработанная  таблица  расчета  представляет  возможность  прогнозировать  развитие  послеродовых  кровотечений  у  многорожавших  женщин  в  81  %  случаев  на  амбулаторном  этапе  и  проводить  комплекс  профилактических  мероприятий  в  группе  высокого  риска.

Таблица  2.

Результаты  проверки  диагностической  таблицы  (проверка  с  диагностическим  порогом  ±13)

Таким  образом,  наиболее  значимыми  факторами  риска  послеродовых  кровотечений  у  многорожавших  женщин  являются  возраст  40  лет  и  старше,  короткий  интергенетический  интервал,  паритет  родов  (предстоящие  7  и  более  роды),  заболевания  сердечно-сосудистой  системы,  наличие  многоплодной  беременности,  преэклампсия.  Выявление  данных  факторов  риска  позволит  своевременно  провести  мероприятия  по  профилактике  акушерских  кровотечений.

Список  литературы:

1.Гублер  Е.В.,  Генкин  А.А.  Применение  непараметрических  критериев  статистики  в  медико-биологических  исследованиях.,  Ленинград  «Медицина»  1973.  —  С.  141.

2.Кудайбергенов  Т.К.,  Бикташева  Х.М.  Анализ  материнской  смертности  беременных,  рожениц  и  родильниц.  Алматы  2013.  —  С.  87. 

3.Муцаева  З.Д.  Особенности  течения  беременности  и  родов  у  многорожавших  женщин:  автореф.  дисс…  канд  мед.  наук.  М.,  2007.  —  С.  9.

4.Основные  клинические  протоколы  и  приказы  МЗ  РК  по  акушерству  и  неонатологии  //Научный  центр  акушерства,  гинекологии  и  перинатологии  МЗ  РК,  Алматы  2010  г.  —  172  с.

5.Римашевская  Н.М.,  Андрюшина  Е.В.  Социально-медицинские  аспекты  здоровья  детей//  Народонаселение.  —  2000.  —  №  1.  —  С.  14—17.

6.Callaghan  W.M.,  Kuklina  E.V.,  Berg  C.J.  Trends  in  postpartum  hemorrhage:  United  States,  1994—2006  //  Am.J.  Obstet.  Gynecol.  —  2010.  —  Vol.  202,  —  №  4.  —  P.  353.

7.Cameron  C.A.,  Roberts  C.L.,  Olive  E.C.  et  al.  Trends  in  postpartum  haemorrhage  //  Aust.  N.  Z.  J.  Publ.  Hlth.  —  2006.  —  Vol.  30,  —  №  2.  —  P.  151—156. 

8.Oyelese  Y.,  Scroza  W.E.,  Mastrolia  R.,  Smulian  J.C.  Postpartum  hemorrhage  //  Obstet.  Gynecol.  Clin.  N.  Am.  —  2007.  —  Vol.  34,  —  №  3.  —  P.  421—441.