Телефон: +7 (383)-202-16-86

Статья опубликована в рамках: XXIX Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Россия, г. Новосибирск, 12 марта 2014 г.)

Наука: Медицина

Секция: Фтизиатрия

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции

Библиографическое описание:
Возякова Т.Р., Чупракова Л.Б., Еленкина Ж.В. [и др.] ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО РОЛЬ В РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. XXIX междунар. науч.-практ. конф. № 3(29). – Новосибирск: СибАК, 2014.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

ДИАГНОСТИКА  ГЕНИТАЛЬНОГО  ТУБЕРКУЛЕЗА  И  ЕГО  РОЛЬ  В  РЕПРОДУКТИВНОМ  ЗДОРОВЬЕ  ЖЕНЩИН

Возякова  Татьяна  Романовна

канд.  мед.  наук,  доцент  мед.  факультета  ФГБУ  ВПО  «ЧГУ  имени  И.Н.  Ульянова»,  РФ,  г.  Чебоксары

E-mail trv5@mail.ru

Чупракова  Людмила  Борисовна

врач-гинеколог  КУ  «РПТД»  Минздравсоцразвития  ЧР,  РФ,  г.  Чебоксары

Еленкина  Жанна  Валерьевна

канд.  мед.  наук,  доцент  мед.  факультета  ФГБУ  ВПО  «ЧГУ  имени  И.Н.  Ульянова»,  главный  врач  КУ  «РПТД»  Минздравсоцразвития  ЧР,  РФ,  г.  Чебоксары

Иванова  Людмила  Николаевна

врач-фтизиатр  КУ  «РПТД»  Минздравсоцразвития  ЧР,  РФ,  г.  Чебоксары

Мамчич  Ирина  Юрьевна

врач-бактериолог  КУ  «РПТД»  Минздравсоцразвития  ЧР,  РФ,  г.  Чебоксары

Рыскова  Наталья  Геннадьевна

врач  акушер-гинеколог  БУ  «Президентский  перинатальный  центр»  Минздравсоцразвития  ЧР,  РФ,  г.  Чебоксары

 

DIAGNOSTICS  OF  GENITAL  TUBERCULOSIS  AND  ITS  ROLE  IN  REPRODUCTIVE  HEALTH  OF  WOMEN

Tatiana  Vozyakova

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  Medicine  Faculty,  FSBI  HVE  I.N.  Ulianov  Chuvash  State  University,  Russia  Cheboksary

Lyudmila  Chuprakova

gynecologist  of  Public  Institution  “Republican  Tuberculosis  Dispensary”,  Ministry  of  Health  and  Social  Development  of  Chuvash  Republic,  Russia  Cheboksary

Zhanna  Yelenkina

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  Medicine  Faculty,  FSBI  HVE  I.N.  Ulianov  Chuvash  State  University,  chief  doctor  of  Public  Institution  “Republican  Tuberculosis  Dispensary”,  Ministry  of  Health  and  Social  Development  of  Chuvash  Republic,  Russia  Cheboksary

Lyudmila  Ivanova

tuberculotherapist  of  Public  Institution  “Republican  Tuberculosis  Dispensary”,  Ministry  of  Health  and  Social  Development  of  Chuvash  Republic,  Russia  Cheboksary

Irina  Mamchich

bacteriologist  of  Public  Institution  “Republican  Tuberculosis  Dispensary”,  Ministry  of  Health  and  Social  Development  of  Chuvash  Republic,  Russia  Cheboksary

Natalia  Ryskova

obstetrics  and  gynecology  doctor  of  Budgetary  Institution  “Presidential  Perinatal  Center”,  Ministry  of  Health  and  Social  Development  of  Chuvash  Republic,  Russia  Cheboksary

 

АННОТАЦИЯ

В  структуре  причин  бесплодия  генитальный  туберкулез  составил  3,4  %.  Наиболее  информативным  стало  микробиологическое  исследование  биоптатов  эндометрия  на  МБТ.  МБТ  были  выделены  у  16  (3  %)  пациенток  из  496  обследованных  из  групп  риска  по  поводу  бесплодия.  В  условиях  недовыявления  туберкулеза  ЖПО  и  отсутствием  в  стандартах  оказания  медицинской  помощи  по  бесплодию  обследования  на  туберкулез,  необходимо  введение  микробиологического  исследования  материала  эндометрия  на  МБТ  в  повседневную  практику  врача-гинеколога  с  целью  оптимизации  усилий  по  восстановлению  репродуктивного  здоровья  женщин. 

ABSTRACT

In  cause-of-infertility  structure  genital  tuberculosis  takes  3,4  %.  The  most  informative  study  appears  to  be  the  microbiological  study  of  MTB  endometrium  biopsy.  Mycobacterium  tuberculosis  has  been  identified  with  16  (3  %)  female  patients  out  of  496  checked  from  infertility  risk  groups.  Under  the  conditions  of  occult  tuberculosis  of  female  genital  organs  and  lack  of  tuberculosis  test  in  standards  of  infertility  medical  care  it  is  necessary  to  implement  the  microbiological  study  of  MTB  endometrium  biopsy  into  everyday  practice  of  gynecologist  for  the  purpose  of  optimization  of  women’s  reproductive  health  restoration. 

 

Ключевые  слова :  диагностика;  генитальный  туберкулез;  бесплодие.

Keywords :  diagnostics;  genital  tuberculosis;  infertility.

 

Влияние  заболеваемости  генитальным  туберкулезом  на  репродуктивную  функцию  женщин  остается  одной  из  самых  сложных  диагностических  и  реабилитационных  задач  в  системе  оказания  медицинской  помощи  населению  в  России  несмотря  на  современные  достижения  доказательной  медицины  [1,  с.  27;  4,  с.  34].

В  связи  с  особенностями  диагностики  туберкулеза  женских  половых  органов  (ЖПО)  при  жизни  специфическое  поражение  выявляется  лишь  у  10—15  %  женщин  или  является  «случайной  находкой»  во  время  операции  [5,  с.  297].

Главная  проблема  —  отсутствие  единого  стандарта  обследования  женщин  с  хроническими  заболевания  ЖПО  и  бесплодием,  включающим  исследование  диагностического  материала  на  туберкулез  [11,  с.  321].

За  последние  12  лет  в  России  показатель  заболеваемости  туберкулезом  внеторакальных  локализаций  снизился  в  1,6  раза  [10,  с.  118].  Если  в  2003  году  данный  показатель  по  Российской  Федерации  составил  3,8  на  100тыс.  населения,  в  Чувашии  —  2,1  на  100  тыс.  населения,  то  в  2012  г.  соответственно  в  Российской  Федерации  —  2,2  на  100  тыс.  населения,  в  Чувашской  Республике  —  1,6  на  100  тыс.  населения.

Низкие  показатели  выявления  внелегочных  форм  туберкулеза  не  отражают  его  истинной  эпидемической  картины.  В  настоящее  время  имеет  место  колоссальный  диапазон  числа  диагностированных  случаев  на  разных  территориях  Российской  Федерации  от  1  пациента  до  148,  что  больше  говорит  о  различных  диагностических  возможностях  регионов  и  наличии  квалифицированных  кадров  [1,  с.  95;  4,  с.  37].  Согласно  данным  Кульчевеня  Е.В.  с  соавт.  [4,  с.  37]  причина  такого  положения  дел  заключается  в  разрушении  старой  системы  диагностики  без  предложения  альтернативы.  Несоответствие  между  динамикой  территориальных  показателей  и  заболеваемости  туберкулезом  органов  дыхания  и  внеторакальными  локализациями  обусловлено  в  большей  мере  недостатками  выявления  и  диагностики  и  свидетельствует  о  необходимости  улучшения  работы  фтизиатров  по  обучению  специалистов  первичной  медико-санитарной  помощи  по  вопросам  выявления  и  диагностики  внелегочного  туберкулеза  [10,  с.  120].

Поражение  половых  органов  в  структуре  внелегочных  форм  туберкулеза  составляет  0,8—2,2  %  [6,  с.  302].  Среди  больных  хроническими  воспалительными  заболеваниями  женской  половой  сферы  туберкулёз  женских  половых  органов  диагностируют  в  10—15  %  случаев,  а  среди  женщин,  страдающих  бесплодием  —  в  15—20  %»  случаев  [2,  с.  50].  В  свою  очередь  туберкулез  ЖПО  в  90—97  %  случаев  [6,  с.  301]  приводит  к  стойкому  бесплодию,  в  том  числе  по  данным  некоторых  авторов  в  60—63,4  %  случаях  является  причиной  первичного  бесплодия  [3,  с.  47;  12,  с.  91]. 

Внедрение  алгоритма  выявления  больных  внелегочными  формами  туберкулеза  в  гинекологическую  практику  общей  лечебной  сети  приводит  к  увеличению  числа  впервые  выявленного  туберкулеза  ЖПО  и  повышению  статистических  показателей  заболеваемости  [11,  с.  320].

В  соответствии  с  действующими  нормативными  документами  в  сфере  оказания  медицинской  помощи  больным  туберкулезом  [9,  с.  194;  7,  с.  1],  выявление  туберкулеза  всех  локализаций,  в  том  числе  и  генитального  туберкулеза  является  обязанностью  специалистов  общей  лечебной  сетью.  В  их  задачи  входит  как  направление  больных  с  симптомами,  подозрительными  на  туберкулез,  к  фтизиатру,  но  и  дообследование  групп  риска  на  предмет  выявления  туберкулеза  с  выполнением  обязательного  объема  специальным  методов  исследования:  УЗИ  малого  таза,  бактериологическое  и  цитологическое  исследование  отделяемого  цервикального  канала,  обзорная  рентгенограмма  малого  таза,  гистресальпингография,  гистологическое  исследование  операционного  и  другого  диагностического  материала  (если  проводилось),  туберкулинодиагностика  [8,    с.  1]. 

Цель  исследования .  Изучение  диагностических  возможностей  микробиологических  и  гистологических  методов  исследования  биопсийного  материала  эндометрия,  образцов  операционного  материала  (ткань  яичников,  маточных  труб  и  спаек)  и  менструальной  крови,  полученных  у  женщин  из  группы  риска,  в  диагностике  туберкулеза  ЖПО. 

Материалы  и  методы.  В  2013  году  проведено  масштабное  обследование  женщин  с  нарушением  репродуктивной  функции  для  выявления  возможного  поражения  туберкулезом  половой  сферы  как  причины  бесплодия.  Данное  обследование  стало  возможным  благодаря  сотрудничеству  между  БУ  «Республиканский  противотуберкулёзный  диспансер»  и  специализированным  центром  «Семья»  Президентского  перинатального  центра  МЗ  и  СР  Чувашской  Республики. 

В  исследование  были  включены  692  женщины,  которые  были  разделены  на  две  группы.  В  первую  группу  вошли  469  пациенток  из  группы  риска  по  бесплодию,  проходившие  обследование  в  специализированном  центре  «Семья»  с  применением  гистрескопии  и  лапороскопии,  что  составило  в  свою  очередь  60,9  %  всех  обратившихся  по  поводу  бесплодия.  Во  вторую  группу  вошло  196  женщин,  направленных  в  КУ  «Республиканский  противотуберкулезный  диспансер  с  подозрением  на  туберкулез  ЖПО.  Возрастной  состав  включенных  в  исследование  женщин  колебался  от  20  до  48  лет.  Диагностическим  материалом  для  проведения  бактериологического  анализа  на  наличие  микобактерий  туберкулеза  (МБТ)  методом  микроскопии  и  посева  на  питательные  среды  явились  менструальная  кровь,  биоптаты  эндометрия,  взятые  при  проведении  гистероскопии  и  операционный  материал,  полученный  при  лапароскопических  операциях  на  яичниках,  маточных  тубах  у  женщин  из  групп  риска  по  бесплодию  (группа  I).  Все  виды  диагностического  материала  были  исследованы  гистологически.  У  пациенток  группы  II  исследовалась  на  МБТ  только  менструальная  кровь.  Был  изучен  анамнез,  наличие  клинических  проявлений.  Согласно  стандартам  обследования  пациентов  с  подозрением  на  туберкулез  было  проведено  рентгенологическое  исследование  органов  грудной  клетки  на  предмет  выявления  очаговых  и  инфильтративных  изменений,  и  туберкулиновые  пробы  с  2ТЕ  PPD-L.  Всем  пациенткам  также  был  проведен  тест  с  туберкулезным  рекомбинантным  аллергеном,  содержащим  белок  ESAT6-CFP10  —  «Диаскинтест».  Микроскопия  диагностического  материала  на  МБТ  осуществлялась  после  окрашивания  мазка  по  Цилю-Нильсону.  Бактериологический  анализ  проводился  путем  посева  образцов  на  плотные  питательные  среды  Левенштейна-Йенсена.

Результаты  и  обсуждение.

В  группе  I  МБТ  были  выделены  у  16  пациенток  из  496  обследованных  (3  %).  Положительный  микроскопический  анализ  на  МБТ  биоптата  эндометрия  с  подтверждением  роста  культуры  микобактерий  на  плотных  питательных  средах  имел  место  в  одном  случае  (6  %),  в  13  образцах  диагностического  материала  (81,2  %)  МБТ  выявлены  только  путем  прямой  бактериоскопии  и  в  2  случаях  (12,5  %)  был  получен  положительный  рост  культуры  на  средах  при  негативном  результате  исследования  мазка.  (Рис.  1.).  Все  положительные  образцы  были  получены  из  эндометрия,  в  иных  образцах  операционного  материала  МБТ  выявлены  не  были.  Генитальный  туберкулёз  в  I  группе  выставлен  16  пациенткам  (3,2  %)  на  основании  полученного  положительного  результата  бактериологического  исследования  биоптата  эндометрия  на  МБТ.  Во  II  группе  из  196  образцов  менструальной  крови  только  в  одном  удалось  обнаружить  МБТ  методом  прямой  бактериоскопии,  однако  культура  выделена  не  была.

При  изучении  анамнеза  у  вновь  выявленных  больных  туберкулезом  гениталий  из  группы  I  первичное  бесплодие  имело  место  в  13  случаях,  что  составило  81  %  (Табл.  1),  вторичное  бесплодие  без  детей  в  семье  —  в  3  случаях  (19  %).  В  том  числе  все  пациентки  страдали  хроническим  воспалением  ЖПО,  анамалию  развития  ЖПО  в  виде  двурогой  матки  имели  двое  из  них.  У  12  пациенток  туберкулез  гениталий  сопровождался  болевым  синдромом  (75  %),  нарушение  менструального  цикла  имели  14  (87,5  %)  больных.  Четверо  женщин  имели  в  анамнезе  неудачные  попытки  ЭКО.  Единственная  больная  туберкулезом  ЖПО,  выявленная  из  группы  II,  страдала  невынашиванием.  Ранее  туберкулезом  легких  или  других  органов  никто  не  болел.  Только  у  3  (18,7  %)  удалось  установить  в  анамнезе  контакт  с  больным  туберкулезом  и  наличие  виража  туберкулиновых  проб  в  детском  возрасте.

 

Рисунок  1.  Результаты  микробиологического  исследования  биоптатов  эндометрия  пациенток  группы  I   на  МБТ.  «Б\с»  —  бактериоскопический  метод  исследования;  «Посев»  —  бактериологический  метод  исследования;  «+»  —  положительный  результат  на  наличие  МБТ;  «–»  —  отрицательный  результат  на  наличие  МБТ

 

Таблица  1.

Клиническая  характеристика  выявленных  больных  туберкулезом  ЖПО

Всего  обследованных

Количество  выявленныхбольных:

(абс.)

в  том  числе  имели  в  клинике  и  в  анамнезе:

Вид  бесплодия

Нарушение  менструального  цикла

Аномалию  развития  ЖПО

Хроническое  воспаление  ЖПО

Неудачи  ЭКО

Болевой  синдром

Первичное

Вторичное

Группа  1

496

16

13

13

14

2

16

4

12

Группа  II

196

1

1

 

 

 

 

 

 

 

Следует  отметить,  что  исследование  менструальной  крови  на  МБТ  всеми  методами  положительных  результатов  не  дало.  Гистологическое  исследование  биоптатов  показало  наличие  признаков  хронического  неспецифического  воспаления  во  всех  16  образцах.  Дополнительно,  железистая  гиперплазия  имела  место  в  4  (25  %)  образцах  биоптата,  в  3  случаях  (18,7  %)  был  выявлен  полипоз  эндометрия.  Специфических  изменений,  характерных  для  туберкулеза,  не  было  описано  ни  в  одном  образце  как  эндометрия,  так  и  операционного  материала. 

В  группе  I  по  результатам  туберкулинодиагностики  положительную  пробу  Манту  имели  10  (62,6  %)  пациенток,  гиперергическую  —  3  (18,7  %),  сомнительную  —  3  (18,7  %).  Положительного  результата  на  Диаскинтест  получено  не  было  ни  у  одной  пациентки.  У  единственной  больной,  выявленной  из  группы  II,  туберкулиновый  тест  был  положительным,  Диаскинтест  —  7  мм.  При  рентгенологическом  обследовании  органов  дыхания  очаговых  и  инфильтративных  изменений  выявлено  не  было,  только  у  одной  пациентки  были  описаны  плевро-диафрагмальные  спайки  справа.

К  концу  2013  года  завершили  курс  химиотерапии  5  пациенток  из  16.  В  качестве  эффективности  лечения  необходимо  отметить,  что  у  двух  пациенток  наступила  беременность,  в  том  числе  у  одной  пациентки  -  в  результате  пятой  попытки  ЭКО  после  предыдущих  четырех  неудачных.

Таким  образом,  в  структуре  причин  бесплодия  туберкулез  ЖПО  составил  3,4  %.

Результатом  проведенной  совместной  работы  гинекологической  и  фтизиатрической  служб  стало  увеличение  удельного  веса  генитального  туберкулёза  в  структуре  внелегочного  туберкулёза  почти  в  4  раза  по  итогам  2013  года  по  сравнению  с  показателями  предыдущих  лет.  Это  отразилось  на  росте  показателей  заболеваемости  внеторакальным  туберкулёзом  в  Чувашской  Республике  по  итогам  2013  году  в  1,8  раза.

При  ретроспективном  анализе  заболеваемости  внелегочным  туберкулезом  за  последнее  десятилетие  в  Чувашии  относительно  высокие  показатели  имели  место  в  2001—2002  годах  —  соответственно  4,6  и  5,5  на  100  тыс.  населения,  когда  в  республике  также  была  предпринята  попытка  масштабного  обследования  женщин  с  бесплодием  на  туберкулез  благодаря  инициативе  фтизиатрической  и  гинекологической  служб  Чувашской  Республики.  В  указанный  период  было  выявлено  22  случая  генитального  туберкулеза.  Эффективность  химиотерапии  туберкулеза  ЖПО  по  результатам  обследования  2001  и  2002  годов  выразилась  в  восстановлении  детородной  функции  у  16  пациенток  (72  %).  Однако  в  последующие  годы  в  виду  отсутствия  в  стандартах  первичного  обследования  бесплодных  пар  тестов  на  туберкулёз  женских  половых  органов  выявляемость  генитального  туберкулёза  снизилась  в  3  раза.

Выводы. 

1.  Туберкулез  ЖПО  является  одной  из  весомых  причин  женского  бесплодия,  который  влечет  за  собой  увеличение  доли  неудач  ЭКО. 

2.  Имеет  место  полная  зависимость  эпидемиологических  показателей  заболеваемости  внеторокальным  туберкулезом,  в  том  числе  и  туберкулезом  ЖПО,  от  полноты  обследования  групп  риска  с  использованием  микробиологических  методов  исследования  на  МБТ.

3.  Исследование  полученных  при  гистерескопии  биоптатов  эндометрия  на  МБТ  является  наиболее  информативным  методов  в  диагностике  генитального  туберкулеза  в  отличие  от  исследования  менструальной  крови  и  операционного  материала.

4.  Отсутствие  характерных  изменений  в  исследованных  образцах  эндометрия,  ткани  яичников,  маточных  труб  и  спаек,  полученных  при  лапороскопических  операциях  на  органах  малого  таза,  при  гистологическом  исследовании  и  отрицательные  результаты  посевов  диагностического  материала  на  питательные  среды  усложняют  диагностику  туберкулеза  ЖПО.

5.  Для  течения  современного  туберкулеза  ЖПО  характерно  наличие  изолированной  локализации  специфического  процесса.

6.  Проведенное  исследование  подтверждает  необходимость  внедрения  микробиологических  и  гистологических  методов  исследования  бипсийного  материала  на  МБТ  в  повседневную  практику  врача-гениколога  общей  лечебной  сети  с  целью  оптимизации  усилий  по  устранению  причин  недовыявления  генитального  туберкулеза  и  восстановления  детородной  функции  женщин.

7.  На  современном  этапе  в  первичном  обследовании  супружеских  пар,  страдающих  бесплодием,  имеются  значительные  проблемы,  связанные  с  отсутствием  в  стандартах  тестов  диагностики  генитального  туберкулеза.  Данный  пробел  в  нормативно-правовой  документации  вынуждает  прибегать  к  тактике  двусторонних  соглашений  на  добровольной  основе  заинтересованных  служб  оказания  медицинской  помощи  в  сфере  репродуктивного  здоровья.  Внесение  дополнений  в  существующие  стандарты  оказания  медицинской  помощи  гинекологическим  больным  позволит  качественно  и  своевременно  выявлять  лиц  с  генитальным  туберкулёзом  в  группах  риска,  особенно  с  бесплодием.

 

Список  литературы:

1.Болезни  мочевого  пузыря  /  под  ред.  Е.В.  Кульчавеня,  В.А.  Краснова.  Новосибирск:  Наука,  2012  —  187  с. 

2.Корнилова  З.Х,  Макаров  О.В.,  Демихова  О.В.,  Каюкова  С.И.  Проблемы  своевременной  диагностики  туберкулеза  женских  половых  //  Туб.  —  2011.  —  №  3.  —  С.  49—51.

3.Кочерова  М.Н.,  Котиков  А.Г.  Особенности  клинического  течения  генитального  туберкулеза  у  женщин  в  период  с  1980  по  2005  г.//  Пробл.  туб.  —  2007.  —  №  1.  —  С.  47—48.

4.Кульчавеня  Е.В.,  Краснов  В.А.,  Скорняков  С.Н.,  Муканбаев  К.,  др.  Современные  тенденции  эпидемической  ситуации  по  внеторакальному  туберкулезу//  Туб.  —  2013.  —  №  12.  —  С.  34—38.

5.Курносова  И.И.,  Баженов  А.Г.,  Малушко  А.В.,  Ниаури  Д.А.,  др.  Эффективность  диагностики  туберкулеза  половых  органов  у  женщин  из  групп  риска.  //Тезисы  Научно-практ.  конф.,  СПб.,  2011.  —  С.  296—298.

6.Малушко  А.В.,  Джумаева  Л.М.,  Ниаури  Д.А.,  Курносова  И.И.,  др.  Туберкулез  половых  органов  как  причина  бесплодия  у  женщин.  //Тезисы  Научно-практ.  конф.,  СПб,  2011.  —  С.  301—303.

7.Приказ  МЗ  РФ  от  15  ноября  2012  г.  №  932н  «Об  утверждении  Порядка  оказания  медицинской  помощи  больным  туберкулезом»  (Зарегистрировано  в  Минюсте  России  07.03.2013  №  27557).  М.,  2012.  —  30  с.

8.Приказ  МЗ  РФ  от  20.07.2007  г.  №  5589-РХ  «Организация  выявления  больных  туберкулезом  в  амбулаторно-поликлинических  и  больничных  учреждениях».  М.,  2007.  —  25  с.

9.Приказ  МЗ  РФ  от  21.03.2003  г.  №  109  «Совершенствование  противотуберкулезных  мероприятий  в  Российской  Федерации».  М.,  2003.  —  347  с.

10.Туберкулез  в  России  в  2011  году:  монография  /  М.В.  Шилова.  М;  Ростов  н/Д:  Феникс,  2013.  —  224  с.:  ил.

11.Чупракова  Л.Б.,  Возякова  Т.Р.,  Еленкина  Ж.В.,  Савинова  И.В.  Управленческие  решения  в  сфере  совершенствования  качества  диагностики  генитального  туберкулеза.  //Тезисы  Научно-практ.  конф.,  СПб.,  2011.  —  С.  319—321.

12.Яковлева  А.А.  Особенности  диагностики  генитального  туберкулеза  у  женщин  с  первичным  бесплодием  //Сибирское  медицинское  обозрение.  —  2011.  —  №  6.  —  С.  90—94.

 

Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

Оставить комментарий