ХАРАКТЕРИСТИКА  СЕРДЕЧНОГО  РИТМА  У  ДЕТЕЙ  С  ПЕРИНАТАЛЬНЫМ  ПОРАЖЕНИЕМ  ЦЕНТРАЛЬНОЙ  НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ  (ПО  ДАННЫМ  КАТАМНЕЗА)

Соловьева  Галина  Алексеевна

аспирант  кафедры  педиатрии  с  детскими  инфекциями  и  детской  хирургии  ЛГМУ,  г.  Луганск,  Украина

E-mаіl:  galina.solovyova-2009@yandex.uа

HARACTERISTICS  OF  HEART  RATE  IN  CHILDREN  WITH  PERINATAL  DISORDERS  OF  THE  CENTRAL  NERVOUS  SYSTEM  (DATA  OF  CATAMNESIS)

Solovyova  Galina

postgraduate  student  of  medicine  of  Lugansk  State  Medical  University,  Lugansk,  Ukraine

АННОТАЦИЯ

В  статье  проведен  анализ  катамнеза  60  недоношенных  новорожденных  в  возрасте  20—30  месяцев  с  перинатальным  поражением  ЦНС  в  анамнезе.  Сохраняющийся  у  этих  детей  дисбаланс  вегетативной  регуляции  указывает  на  наличие  электрической  нестабильности  миокарда,  которая  проявляется  гетеротопными  нарушениями  ритма  сердца  и  проводимости. 

ABSTRACT

The  article  presents  the  results  of  catamnesis  of  the  60  premature  infants  in  age  20—30  months  with  perinatal  disorders  of  the  CNS  in  history.  The  disbalance  of  autonomic  regulation  in  these  children  indicates  the  presence  of  myocardial  electrical  instability,  manifested  heterotopic  cardiac  arrhythmias  and  conduction.

Ключевые  слова:  катамнез,  недоношенный  новорожденный,  церебральная  патология.

Keywords:  catamnesis,  premature  infant,  cerebral  patology.

Внедрение  современных  технологий  выхаживания  недоношенных  новорожденных  в  последние  10  лет  способствовали  снижению  неонатальной  и  младенческой  смерти  [1,  с.  59;  2,  с.  273].  В  связи  с  этим  в  настоящее  время  наиболее  актуальной  является  проблема  изучения  состояния  здоровья  недоношенных  детей  в  последующие  возрастные  периоды. 

Цель  исследования:  изучить  характеристики  сердечного  ритма  в  катамнезе  у  детей  с  перинатальным  поражением  ЦНС. 

Под  наблюдением  находилось  160  недоношенных  новорожденных  с  перинатальным  поражением  ЦНС,  которые  на  протяжении  2009—2012  годов  выхаживались  в  отделении  для  недоношенных  детей  Луганского  городского  роддома.  Гестационный  возраст  детей  при  рождении  составил  от  25  недель  до  36  недель.  Масса  тела  при  рождении  колебалась  от  800  до  2300  граммов.  По  нозологическим  формам  в  неонатальном  периоде  было  выделено  3  группы,  которые  согласно  критерию  Смирнова-Колмагорова,  были  однородными.  В  них  вошли  недоношенные  новорожденные  без  врожденных  пороков  сердца,  родовых  травм,  с  отсутствием  наследственных  и  инфекционных  заболеваний.  Первую  группу  (n=46)  составили  условно  здоровые  недоношенные  новорожденные  без  перинатального  поражения  ЦНС,  которые  родились  в  удовлетворительном  состоянии  без  признаков  асфиксии.  Вторую  группу  (n=47)  составили  недоношенные  новорожденные  с  гипоксически-ишемическим  поражением  ЦНС,  третью  группу  (n=67)  —  недоношенные  новорожденные  с  гипоксически-геморрагическим  поражением  ЦНС.  Среди  детей  ІІ  группы  у  43  (91,5  %)  выявлена  умеренная  асфиксия  (4—6  баллов  по  шкале  Апгар),  тяжелая  асфиксия  (меньше  4  баллов  по  шкале  Апгар)  —  у  4  (8,5  %)  детей.  Среди  новорожденных  ІІІ  группы  56  (83,6  %)  детей  родились  с  умеренной  асфиксией,  а  11  (16,4  %)  —  с  тяжелой  асфиксией,  что  значимо  (р<0,05)  больше  в  сравнении  с  детьми  ІІ  группы. 

При  обследовании  новорожденных  использовались  клинико-анамнестический  и  инструментальные  методы  диагностики  (нейросонография,  допплерэхокардиография,  стандартная  ЭКГ).  Для  изучения  нарушений  сердечного  ритма  с  анализом  вариабельности  ритма  сердца  применялось  длительное  мониторирование  ЭКГ  по  Холтеру  [3,  с.  14],  которое  проводили  на  аппаратно-программном  комплексе  «Кардиотехника  04-8М»  (ЗАО  «Инкарт»,  Санкт-Петербург,  Россия).  Регистрировали  3  канала  ЭКГ  с  системой  отведений  —  V4M,  Y,  V6M.  Длительность  записи  22  ч.  53  мин  ±  3  ч.  51  мин.  Расчет  полученных  данных  осуществлялся  с  помощью  программного  обеспечения  “КТ  Result  2”.  Статистическая  обработка  проводилась  с  помощью  пакета  статистических  программ  Microsoft  Excel  7.0,  “STATISTICA  5.5”  с  расчетом  среднего  арифметического  и  его  ошибки  (М±m).  За  достоверные  принимали  значение  при  уровне  значимости  95  %  (р<0,05). 

Проведен  анализ  катамнеза  60  детей  в  возрасте  от  20  до  30  месяцев,  среди  которых  20  пациентов  с  І  группы,  20  детей  —  с  ІІ  группы  и  20  детей  —  с  ІІІ  группы.  После  выписки  из  неонатального  центра  все  дети  находились  под  амбулаторным  надблюдением  детского  невролога  и  получили  полный  курс  реабилитационной  терапии  [4,  с.  51;  5,  с.  117].  На  момент  проведения  комплексного  обследования  все  дети  были  в  удовлетворительном  состоянии,  жалобы  со  слов  родителей  отсутствовали,  нервно-психическое  и  физическое  развитие  соответствовало  возрасту.  При  проведении  стандартной  ЭКГ  у  всех  обследованных  пациентов  регистрировался  синусовый  ритм  с  ЧСС  118,0±11,0  за  минуту.  По  данным  ультразвукового  исследования  сердца  все  обследованные  дети  патологии  не  имели,  средняя  фракция  выброса  составляла  77,3±0,5  %.  Анализ  показателей  длительного  мониторирования  ЭКГ  выявил,  что  у  обследованных  детей  средняя  ЧСС  колебалась  в  пределах  возрастной  нормы  и  составляла  в  течение  суток  во  время  бодрствования  110,0±11,0  за  минуту  в  І  группе,  119,0±11,0  за  минуту  во  ІІ  группе  и  117,0±6,8  за  минуту  у  обследованных  ІІІ  группы.  Во  время  сна  ЧСС  составила  соответственно  90,0±6,13;  91,0±7,58  и  88,6±5,81  за  минуту.  Согласно  результатам  проведенного  нами  суточного  мониторирования  ЭКГ  были  зарегистрированы  только  гетеротопные  нарушения  сердечного  ритма.  Так  общее  количество  выявленных  суправентрикулярных  экстрасистол  было  в  каждом  случае  в  пределах  возрастной  нормы.  У  детей  с  гипоксически-ишемическим  поражением  ЦНС  в  анамнезе  достоверно  уменьшилась  частота  как  наджелудочковой  —  с  89,4±4,8  %  до  15,0±5,5  %  (р<0,05),  так  и  желудочковой  экстрасистолии  —  с  21,3±6,3  %  до  0  %  (р<0,01).  Проведение  длительного  мониторирования  ЭКГ  у  детей  с  гипоксически-геморрагическим  поражением  ЦНС  в  анамнезе  также  зафиксировало  в  возрасте  20—30  месяцев  статистически  значимое  (р<0,01)  уменьшение  суправентрикулярной  активности  —  с  82,1±5,9  %  до  25,0±6,7  %  и  желудочковой  —  с  29,8±7,0  %  до  20,0±5,3  %.  У  детей  без  перинатального  поражения  ЦНС  в  возрасте  20—30  месяцев  регистрировались  только  одиночные  наджелудочковые  экстрасистолы  с  плотностью  до  5  %  достоверно  (р<0,01)  реже  —  5,0±3,3  %,  чем  в  неонатальном  периоде  —  67,4±6,1  %.  Желудочковая  эктопическая  активность  зафиксирована  только  у  детей  с  гипоксически-геморрагическим  поражением  ЦНС  в  анамнезе  в  4  (20,0±6,1  %)  случаях  с  плотностью  до  5  %. 

Среди  нарушений  проводимости  синоатриальная  блокада  ІІ  степени  выявлена  только  у  3  (15,0±7,1  %)  детей  с  гипоксически-геморрагическим  поражением  ЦНС  в  анамнезе  и  отсутствовала  у  обследуемых  І  и  ІІ  групп.  Нарушения  проводимости  на  уровне  атриовентрикулярного  соединения  статистически  уменьшились  (р<0,05)  в  сравнении  с  обследованием  в  неонатальном  периоде,  атриовентрикулярная  блокада  I  степени  выявлена  только  у  4  (20,0±6,1  %)  детей  ІІ  группы  и  у  2  (10,0±4,6  %)  ІІІ  группы.  Общая  продолжительность  атриовентрикулярной  блокады  в  течение  суток  колебалась  от  1  часа  5  минут  (65  минут)  до  4  часов  3  минут  (243  минуты)  с  удлинением  интервала  PQ  до  249  ±7,1  мс  во  время  сна  и  до  171±5,2  мс  при  бодрствовании.  Клинически  значимые  паузы  ритма  (более  1200  мс)  не  регистрировались  ни  у  одного  ребенка.

Оценка  показателей  вариабельности  сердечного  ритма  у  всех  обследованных  детей  в  возрасте  20—30  месяцев  выявила  достоверное  увеличение  (р<0,01)  временных  показателей  вариабельности  сердечного  ритма  (avNN,  SDNN)  во  время  сна  по  сравнению  с  таковыми  при  бодрствовании,  что  указывает  на  сформированные  циркадные  ритмы  ЧСС  к  данному  возрасту  [5,  с.  106,  117]. 

У  детей  без  перинатального  поражение  ЦНС  в  возрасте  24  месяцев  наблюдается  значимое  увеличение  (р<0,05)  временного  показателя  вариабельности  сердечного  ритма  rMSSD,  что  отображает  повышение  влияния  парасимпатического  отдела  вегетативной  нервной  системы  на  сердечный  ритм. 

Согласно  результатам  исследования  спектральных  характеристик  вариабельности  сердечного  ритма  у  детей  в  возрасте  от  20  до  30  месяцев  с  перинатальним  поражением  ЦНС  сохраняется  преобладание  симпатичного  отдела  вегетативной  нервной  системы  (LF=  392±7,9  мс)  над  парасимпатическим  (HF  =  86±3,7  мс). 

Таким  образом,  полученные  данные  свидетельствуют  о  том,  что  в  возрасте  20—30  месяцев  сохраняется  вегетативный  дисбаланс  у  детей  с  перинатальным  поражением  ЦНС  с  преимуществом  симпатических  влияний  и  снижением  уровня  парасимпатической  активности. 

Выводы

У  детей  без  перинатального  поражения  ЦНС  в  возрасте  20—30  месяцев  уменьшается  влияние  на  сердечный  ритм  симпатического  отдела  вегетативной  нервной  системы,  повышается  активность  парасимпатического  отдела  и  достоверно  снижается  эктопическая  активность.

У  детей  с  перинатальным  поражением  ЦНС  в  возрасте  20—30  месяцев  сохраняется  гиперсимпатикотония,  что  указывает  на  вегетативный  дисбаланс  на  протяжении  катамнестического  наблюдения.  Симпатическая  гиперактивация  свидетельствует  о  высокой  степени  электрической  нестабильности  миокарда.  Среди  нарушений  сердечного  ритма  у  этих  обследованных  выявлено  достоверное  снижение  наджелудочковой  эктопической  активности,  однако  у  детей  с  гипоксически-геморрагическим  поражением  ЦНС  сохраняется  желудочковая  экстрасистолия. 

Сохраняющиеся  в  течение  20—30  месяцев  катамнестического  наблюдения  изменения  вегетативной  регуляции  сердечного  ритма,  а  именно  гиперсимпатикотония,  у  детей  с  перинатальным  поражением  ЦНС  диктуют  необходимость  в  дальнейшем  диспансерном  наблюдении.

Список  литературы:

1.Аксенова  А.М.  Перинатальное  поражение  центральной  нервной  системы  и  его  последствия  /  А.М.  Аксенова  //  Лечебная  физкультура  и  спортивная  медицина.  —  2010.  —  №  9(81).  —  С.  50—60.

2.Лебедева  Т.Ю.  Вегетативная  дизрегуляция  сердечного  ритма  у  недоношенных  новорожденных,  перенесших  перинатальную  гипоксию,  по  данным  холтеровского  мониторирования  //  Тезисы  VII  Всероссийского  конгресса  «Детская  кардиология».  —  2012.  М.,  2012.  —  С.  272—274.

3.Налобина  А.Н.  Особенности  вегетативной  регуляции  сердечного  ритма  у  детей  первого  года  жизни,  перенесших  церебральную  ишемию-гипоксию  І—ІІ  cтепениа  //  Журнал  неврологи  и  психиатрии.  —  2012.  —  №  5.  —  С.  13—17.

4.Inder  T.E.  Abnormal  Cerebral  Structure  Is  Present  at  Term  in  Premature  Infant  //  Pediatrics.  —  2005.  —  Vol.  115,  —  №  2.  —  P.  286—294.

5.Longin  E.,  Gerstner  T.,  Schaible  T.  Maturation  of  the  autonomic  nervous  system:  differences  in  heart  rate  variability  in  premature  infants  //  J.  Perinat.  Med.  —  2006.  —  Vol.  34.  —  P.  106—118.