МОТОРНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ  ФУНКЦИЯ  ЖЕЛУДКА  У  БОЛЬНЫХ  С  ЯЗВЕННЫМ  ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ  СТЕНОЗОМ

Ткач  Сергей  Валерьевич

аспирант  Государственное  учреждение  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины»,  г.  Харьков,  Украина

E-mail:  knmu.surgery@gmail.com

MOTOR-EVACUATION  FUNCTION  OF  THE  STOMACH  IN  PATIENTS  WITH  ULCERATIVE  PYLORODUODENAL  STENOSIS

Tkach  Sergey

postgraduate.  Government  Institution  “Zaytsev  Institute  of  General  and  Urgent  Surgery  of  National  Academy  of  Medical  Sciences  of  Ukraine”,  Kharkiv,  Ukraine

АННОТАЦИЯ

Обследовано  124  пациента.  При  этом  у  36  (29  %)  больных  выявлен  компенсированный  пилородуоденальный  стеноз,  у  65  (52  %)  субкомпенсированный  и  у  23  (19  %)  —  декомпенсированный.  Для  диагностики  моторно-эвакуаторной  функции  использовали  электрогастрографические  и  ультрасонографические  исследования.

ABSTRACT

A  total  of  124  patients.  Thus  in  36  (29  %)  patients  diagnosed  compensated  pyloroduodenal  stenosis  in  65  (52  %)  subcompensated  and  in  23  (19  %)  —  decompensated.  For  the  diagnosis  of  motor-evacuation  functiontion  used  elektrogastrograficheskie  and  ultrasonographic  study.

Ключевые  слова:  язвенный  стеноз,  моторно-эвакуаторная  функ­ция.

Keywords:  ulcerative  stenosis,  motor-evacuation  functiontion.

Актуальность  темы. 

Проблема  язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  до  настоящего  времени  сохраняет  свою  актуальность.  Несмотря  на  то,  что  основ­ным  способом  лечения  является  консервативный,  а  современные  препараты  и  правильно  построенные  схемы  терапии  позволяют  достичь  заживления  язвы  почти  у  80-90%  больных,  сохраняется  высокая  вероятность  (30—82  %)  рецидива  заболевания  [2,  с.  29;  5,  с.  167].  Это  приводит  к  тому,  что  почти  у  половины  больных  с  течением  времени  развиваются  опасные  для  жизни  осложнения,  требующие  хирургических  вмешательств.  Одним  из  таких  осложнений  являются  пилородуоденальные  стенозы,  удельный  вес  которых  в  общем  количестве  операций  по  поводу  язвенной  болезни  составляет  14—59,3  %  [1,  с.  216;  5,  с.  40].  Нередко  язвенная  болезнь  является  причиной  инвалидности,  она  может  давать  тяжелые  осложнения,  в  ряде  случаев  приводит  к  летальному  исходу  [1,  с.  54;  3,  с.  78].  Степень  и  скорость  формирования  рубцового  сужения  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  зависят  от  дли­тельности  язвенной  болезни  и  частоты  обострений.  Так,  по  различным  наблюдениям,  средняя  продолжительность  язвенного  анамнеза,  необходимая  для  развития  стеноза,  составляет  15,2  года,  а  у  54,2  %  больных  обострения  отмечались  2  и  более  раз  в  год  [4,  с.  67;  5,  с.  55].  Развитие  моторно-эвакуаторных  нарушений  желудка  в  раннем  послеоперационном  периоде  влияет  на  длительность  стационарного  лечения,  его  стоимость  и  имеет  важное  социально-экономическое  значение  [5,  с.  61].  Определение  функционального  состояния  желудка  для  предупреждения  развития  послеоперационного  гастростаза  и  возможных  причин  развития  гастростаза  представляется  необходимым  для  уточнения  показаний  к  видам  оперативных  вмешательств.  Расстройствам  моторно-эвакуаторной  функции  гастродуоденального  комплекса  сегодня  уделяется  значительное  внимание,  поскольку  результаты  исследований  указывают  на  то,  что  их  клинические  проявления  значительно  ухудшают  качество  жизни  пациентов,  что  требует  своевременной  диагностики  и  коррекции  [1,  с.  79;  4,  с.  51]. 

Материалы  и  методы

Обследовано  124  пациента.  При  этом  у  36  (29  %)  больных  выявлен  компенсированный  пилородуоденальный  стеноз,  у  65  (52  %)  субкомпенсированный  и  у  23  (19  %)  —  декомпенсированный.  При  клиническом  обследовании  обращалось  особое  внимание  на  длительность  язвенного  анамнеза,  клиническое  течение  заболевания,  эффективность  и  характер  ранее  проводимой  противоязвенной  терапии,  признаки  осложнения  язвенного  процесса,  а  также  симптомы  нарушения  дуоденальной  проходимости  и  нарушения  запирательной  функции  пищеводно-кардиального  перехода.  Для  диагностики  моторно-эвакуаторной  функции  использовали  электрогастрографическое  и  ультрасонографическое  исследование.  Процедуры  нетравматичны  для  больного  и  дают  отчетливое  представление  о  взаимосвязи  между  нарушением  эвакуации  желудочного  содержимого,  степени  выраженности  дуоденогастрального  рефлюкса  и  функциональной  активности  желудка,  привратника  и  двенадцатиперстной  кишки.

Результаты  исследования 

При  изучении  моторики  желудка  с  помощью  электрогастрографии  для  всех  пациентов  с  компенсированным,  56  (45,2  %)  —  субкомпенсированным,  14  (11,3  %)  —  декомпенсированным  стенозом  была  характерна  сохраненная  или  повышенная  электромоторная  активность,  как  натощак,  так  и  после  завтрака,  и  у  11  (8,9  %)  больных  отмечено  ее  снижение.  У  7  (5,6  %)  пациентов  с  декомпенсированным  пилородуоденальным  стено­зом  выявлено  резкое  угнетение  моторной  активности  желудка  в  основном  за  счет  исчезновения  сильных  и  выраженного  дефицита  средних  сокращений,  отмечено  снижение  коэффициента  слабой  сократительной  активности  в  срав­нении  с  компенсированным  и  субкомпенсированным  стенозом.

Ультрасонографически  выявлено  при  компенсированном  стенозе  эвакуация  жидкости  начиналась  через  17±2,4  минут  и  завершалась  к  концу  первого  часа.  У  больных  с  субкомпенсированным  стенозом  задержка  первичной  эвакуации  составила  34±5,2  минуты,  при  этом  через  полтора  часа  у  большинства  пациентов  объем  желудочного  содержимо­го  не  превышал  тощакового  содержимого.  У  пациентов  с  пилоробульбарным  стенозом  в  стадии  декомпенсации  в  течение  первого  часа  эвакуировалось  лишь  небольшое  количество  желудочного  содержимого,  а  через  1,5  часа  по­следний  значительно  превышал  таковой  при  исследовании  натощак. 

Основной  показатель  моторно-эвакуаторной  способности  желудка  —  пе­риод  полувыведения  содержимого  желудка  исследован  у  115  пациентов.  Замедленная  эвакуация  содержи­мого  желудка  в  подавляющем  большинстве  случаев  —  88,9  %  (32  из  36)  отмечена  у  пациентов  с  суб-  и  декомпенсированным  пилородуоденальным  стенозом.  Мы  выделили  три  степени  дуоде­ногастрального  рефлюкса.  Наибольшее  число  рефлюксов  —  71  (81,6  %)  из  87  —  зарегистрировано  у  пациентов  с  компенсированным  и  субкомпенсированным  пилородуоденальным  стенозом.  При  этом  количество  рефлюксов  II  и  III  степени  преобладало  по  сравнению  с  количеством  рефлюксов  I  степени.  Обратный  заброс  содержимо­го  двенадцатиперстной  кишки  в  полость  желудка  на  уровне  ее  дистальных  отделов  определялся  в  виде  потока  жидкости  различной  интенсивности,  как  при  цветном  допплеровском  сканировании  гастродуоденального  перехода,  так  и  при  визуальной  оценке.  Частота  перистальтической  волны  у  обследованных  больных  характери­зовалась  значениями  от  0  до  6  волн  в  минуту.  Основная  часть  пациентов  —  76  (61,3  %)  с  компенсированным  и  субкомпенсированным  пилородуоденальным  стенозом  имела  нормальные  показатели  —  3  волны  в  минуту  с  интервалом  18—21  сек.  Увеличение  частоты  перистальтики  до  4—6  волн/мин  отмечалось  у  41  (33,1  %)  больных  в  качестве  компенсаторного  момента  при  нарушении  прохо­димости  пилорического  канала  при  субкомпенсированном  и  части  больных  с  декомпенсированным  стенозом.  Низкие  показатели  частоты  перистальтики  —  0—1  волна  в  минуту  —  определялись  у  больных  в  7  (5,6  %)  случаях  с  декомпенсированным  стенозом.  Всем  пациентам  проводилась  оценка  скорости  перистальтической  вол­ны,  которая  в  норме  составляет  2—2,5  мм/сек.  Данные  значения  отмечены  у  112  (90,3  %)  из  обследованных  пациентов.  Уменьшение  скорости  перистальтики  установлено  у  12  (9,7  %)  пациентов,  в  том  числе  у  5  пациентов  с  пилородуоденальным  стенозом  в  стадии  субкомпенсации  и  у  7  больных  с  декомпенсированным  стенозом.  Перистальтическая  волна  в  этих  случаях  имела  малую  глубину  и  сопровождалась  гипотонией  исследуемого  органа.  Низкая  амплитуда  перистальтики  (норма  20—70  %)  также  характеризова­ла  нарушения  моторики  и  зафиксирована  ультразвуковым  методом  у  20  (16,1  %)  больных.  В  этих  случаях  амплитуда  перистальтики  была  меньше  20  %,  и  этот  показатель,  как  правило,  сочетался  с  низкой  частотой  и  скоростью  перистальтической  волны.  У  23  (18,5  %)  пациентов  отмечены  ульт­развуковые  признаки  дуоденостаза  в  виде  расширения  просвета  двенадцати­перстной  кишки  (более  20  мм),  вялой,  замедленной  перистальтики  с  застоем  содержимого  в  ее  просвете.

Результаты  проведенных  обследований  показывают,  что  на  фоне  имеющегося  нарушения  эвакуаторной  функции  желудка  для  большей  части  больных  характерно  сохранение  перистальтической  активности,  что  свидетельствует  о  достаточных  резервных  возможностях  мышечной  стенки  желудка.  Причиной  выраженного  дуоденогастрального  рефлюкса  могут  быть,  с  одной  стороны,  функциональная  недостаточность  привратника  и,  с  другой  стороны,  скрытые  нарушения  моторной  функции  двенадцатиперстной  кишки,  без  коррекции  которых,  в  послеоперационном  периоде  могут  развиться  плохо  поддающиеся  лечению  постгастрорезекционные  и  постваготомические  синдро­мы.  В  связи  с  этим,  у  пациентов  с  пилородуоденальным  стенозом  возникает  не­обходимость  в  проведении  более  углубленных  предоперационных  исследова­ний  функционального  состояния  гастродуоденального  перехода,  с  целью  ра­ционального  подхода  к  выбору  объема  оперативного  вмешательства  и  способа  восстановления  желудочно-кишечной  непрерывности.

Список  литературы:

1.Akkermans  L.M.,  Hendrikse  C.A.  Post-gastrectomy  problems.  Dig.  Dis.  Sci.  —  2000.  —  Vol.  32.  —  Suppl.  3.  —  P.  263—264.

2.Brogden  R.,  Carmine  A.,  Heel  R.  et  al.  Domperidone.  A  review  of  its  pharmacological  activity,  pharmacokinetics  and  therapeutic  efficacy  in  the  symptomatic  treatment  of  chronic  dyspepsia  and  as  antiemetic.  Drugs.  —  1982.  —  Vol.  24.  —  P.  360—400.

3.Ganaton  Post  Marketing  Surveillance  Study  Group.  Gastroenterology  Today.  —  2004.  —  Vol.  8.  —  P.  1—8.

4.Masayuki  N.  et  al.  Effect  of  itopride  hydrochloride  on  diabetic  gastroparesis  //  Kiso  to  Rinsho  —  1997.  —  Vol.  31.  —  P.  2785—2791.

5.Myoshi  A.,  Masumune  O.,  Sekiguchi  T.  et  al.  Clinical  evaluation  of  itopride  hydrochloride  for  gastrointestinal  symptoms  associated  with  chronic  gastritis:  multicenter  double  blind  clinical  trial  using  cisapride  as  control  drug  //  Clin  Pharmacol  Ther.  —  1994.  —  Vol.  4.  —  P.  261—279.

6.Prabha  Sawant  HS  Das,  Nutan  Desai  et  al.  Comparative  evaluation  of  the  efficacy  and  tolerability  of  itopride  hydrochloride  and  domperidone  in  patients  with  non-ulcer  dyspepsia  //  JAPI.  —  2004  —  Vol.  52.  —  P.  626—628.

7.Tack  J.,  Vos  R.,  Janssens  J  et  al.  Influence  of  tegaserod  on  proximal  gastric  sensory  and  motor  function  in  man  //  Gastroenterology.  —  2002.  —  Vol.  122.  —  P.  453.