СОВРЕМЕННЫЙ  ВЗГЛЯД  НА  ОРФАННЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ  У  ДЕТЕЙ

Соколова  Мария  Георгиевна

канд.  мед.  наук,  Северо-Западного  Медицинского  Университета  им.  И.И.  Мечникова,  г.  Санкт-Петербург

E-mail: 

MODERN  VIEW  ON  ORPHAN  DISEASES  IN  CHILDREN

Sokolova  Marya

candidate  of  Science,  Nort-West  State  Medical  University  namen  after  I.I.  Mechnikov,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Признание  орфанных  болезней  в  нашем  обществе,  позволяет  осуществить  необходимую  помощь  больным  редкими  заболеваниями  и  определяет  необходимость  повышения  профессиональных  знаний  о  клинических  формах  этих  болезней,  проведения  динамического  наблюдения  и  лечения  больных.

ABSTRACT

Recognition  of  orphan  diseases  in  our  society,  allowing  any  necessary  assistance  to  patients  with  rare  diseases  and  determine  the  need  to  enhance  professional  knowledge  about  the  forms,  clinical  features,  dynamic  monitoring  and  treatment  of  these  diseases.

Ключевые  слова:  орфанные  болезни,  дети,  динамическое  наблюдение,  лечение.

Keywords:  orphan  disease,  children,  dynamic  monitoring,  treatment.

Термин  «орфанные  болезни»  (редкие  болезни,  «болезни  сиротки»,  англ.  orphan  disease)  впервые  появился  в  январе  1983  года  в  США  при  принятии  закона  “Orphan  Drug  Act”,  предназначенного  для  поощрения  фармацевтических  компаний  к  разработке  препаратов  для  лечения  этих  болезней.  В  США  акт  о  редких  заболеваниях  (Rare  Disease  Act)  2002  года  определил  орфанные  болезни  как  «болезни  или  состояния,  затрагивающие  менее  200  000  людей  в  США».  В  Японии  орфанные  болезни  определяются  как  болезни,  затрагивающие  менее  50  000  пациентов.  Евросоюз  принял  следующее  определение  орфанных  болезней:  «Орфанное  заболевание  —  это  угрожающее  жизни  и  здоровью  хроническое  заболевание,  которое  имеет  настолько  низкую  встречаемость,  что  необходимо  применение  специальных  усилий  для  предотвращения  заболеваемости,  ранней  смертности  и  повышения  качества  жизни  больных».  Организация  EURORDIS  полагает,  что  существует  до  7  тыс.  различных  орфанных  заболеваний.  Совокупно  орфанными  болезнями  болеет  от  6  до  8  процентов  жителей  Евросоюза.  По  данным  Формулярного  комитета  РАМН,  в  России  насчитывается  около  300  тысяч  больных,  страдающих  орфанными  заболеваниями.

За  последние  годы  впервые  в  России  орфанные  заболевания  получили  юридический  статус.  Статья  44  законопроекта  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»  опубликованого  25  апреля  2011  г.  на  сайте  «Российской  Газеты»  (проект  №  534829-5  в  третьем  чтении)  к  числу  редких  (орфанных)  заболеваний  относит  те,  «которые  имеют  распространенность  не  более  10  случаев  заболевания  на  100  000  населения».  О  количестве  таких  больных  в  нашей  стране  пока  говорить  преждевременно  из-за  отсутствия  их  регистрации.  Можно  только  ссылаться  на  опыт  Европы,  США  или  Японии.  В  законопроекте  впервые  определен  регистр  орфанных  пациентов  и  порядок  финансового  обеспечения  их  лечения.  По  данным  Министерства  здравоохранения,  в  настоящее  время  разработаны  24  стандарта  оказания  помощи  больным  с  редкими  заболеваниями,  что  будет  способствовать  разработке  и  внедрению  современных  методов  лечения.  Все  это  определяет  актуальность  дальнейшего  изучения  неврологических  проявлений  «болезней  сироток»  и  поиска  адекватных  патогенетических  методов  их  лечения.  Многие  орфанные  болезни  являются  генетическими,  с  началом  заболевания  в  детском  возрасте,  и  около  30  %  этих  детей  не  доживают  до  5  лет  [1,  с.  22].  Cистема  здравоохранения  призвана  обеспечить  равный  доступ  граждан  к  эффективным  медицинским  технологиям  и  лекарственным  средствам,  но  далеко  не  все  социально  значимые  заболевания  имеют  широкую  распространенность.  В  связи  с  этим  вопрос  оказания  медицинской  помощи  пациентам  с  редкими  заболеваниями  становится  вопросом  этическим.  Пациенты,  страдающие  редкими  заболеваниями,  зачастую  остаются  незащищенными.  Решение  о  предоставлении  таким  пациентам  высокотехнологичной  помощи  и  инновационного  лечения  выходит  за  рамки  вопросов  экономической  целесообразности.  Эти  вопросы  лежат  в  сфере  гуманитарного  права  —  прав  человека  на  получение  медицинской  помощи,  а  также  соблюдения  врачебной  этики  и  проявления  простого  человеческого  участия  и  сострадания.  Общество  способное  заботиться  о  слабом  и  беспомощном,  достойно  уважения  своих  граждан,  это  приводит  к  консолидации  гражданских  сил  и  создании  общегосударственной  морали.  Среди  орфанных  заболеваний  более  80  %  —  это  заболевания  связанные  с  первичным  либо  вторичным  поражением  нервной  системы  [2,  с.  57].  Как  правило,  большинство  больных  имеют  грубые  нарушения  в  двигательной  сфере,  различные  формы  эпилепсии,  отставание  в  психомоторном  и  речевом  развитие,  нуждаются  в  постоянном,  пожизненном  приеме  лекарственных  препаратов  и  полностью  лишены  навыков  самообслуживания.

Цель.  Разработать  программу  динамического  наблюдения  за  детьми  с  орфанными  заболеваниями.

Результат.  С  2010  года  в  Санкт-Петербурге  работает  стационарное  лечебное  учреждение  «Хоспис  (детский)»  где  наблюдаются  тяжелобольные  дети,  доля  детей  с  орфанными  заболеваниями  составляет  15  %,  среди  них  —  спинальная  мышечная  атрофия  I,  II  и  III  типов,  муковисцидоз,  лейкодистрофии,  миопатии,  синдром  Ретта,  синдром  Уэста,  синдром  Леннокса-Гасто,  адренолейкодистрофии,  миастения,  мышечная  дистрофия  Дюшенна,  наследственная  моторная  и  сенсорная  невропатия  и  другие.  В  процессе  работы  ГУАЗ  «Хоспис  (детский)»  в  Санкт-Петербурге  используется  схема  ведения  таких  детей,  которая  содержит  два  основных  направления:  выездная  служба  обслуживающая  детей  на  дому  и  стационарная  помощь.  Программа  динамического  наблюдения  включает  в  себя  еженедельное  посещение  семьи  тяжелобольного  ребенка  бригадой  в  составе:  медицинской  сестры  и  педиатра  и/или  невролога,  и  стационарного  лечения  сроком  на  21  день,  3—4  раза  в  год.  Стационарное  лечение  состоит  из  трех  блоков:  педагогическо-психологическое  сопровождение,  медикаментозная  терапия  и  нефармакологическое  воздействие  на  организм  ребенка.  К  первому  блоку  относятся:  арт-терапия  —  метод  психотерапии,  использующий  для  лечения  и  психокоррекции  художественные  приемы  и  творчество:  рисование,  лепка,  музыка,  игровая  арт-терапия.  В  процессе  творчества  уменьшается  действие  механизмов  психологической  самозащиты  и  у  ребенка  появляется  возможность  укрепить  свои  позиции  в  окружающем  мире.  Сеансы  в  сенсорной  комнате  приводят  к  релаксации,  снимается  эмоциональное  напряжение  ребенка,  активизируется  сенсорная  —  афферентная  система,  происходит  тонизирование  психической  активности  ребенка  за  счет  стимулирования  положительных  эмоциональных  реакций.  Ежедневно  дети  получали  по  2  занятия  арт-терапии  (по  45  мин.)  и  1  сеанс  в  сенсорной  комнате  (45  мин).  Массаж  при  орфанных  заболеваниях  существенно  отличается  от  стандартных  методик  его  проведения.  Сила  воздействия  минимальна,  акцент  на  улучшение  трофики  кожных  покровов  и  сохранных  мышц,  щадящее  растягивание  укороченных  сухожилий,  поглаживание  суставов,  паравертебрально-точечный  гармонизирующий  массаж.  Длительность  сеанса  —  до  10  мин.  Курс  №  10  через  день.  При  наличии  симптоматики  слабости  дыхательной  мускулатуры  выполняется  массаж  грудной  клетки  для  облегчения  дыхательных  движений.  Дозированная  лечебная  физкультура  с  элементами  stretch-гимнастики,  направленная  на  поддержание  и  максимальное  сохранение  функциональной  способности  не  вовлеченных  в  патологический  процесс  мышц.  Нагрузка  распределяется  следующим  образом:  чередуются  (через  день)  комплексы  —  занятия  —  ЛФК  и  процедуры  в  спа-капсуле  по  тонизирующей  или  расслабляющей  методике  с  массажем  и  занятием  в  бассейне.  Седьмой  день  каждой  недели  –  отдых  от  всех  процедур.  У  40  %  детей  выявлено  нарушение  биомеханики  дыхания  по  рестриктивному  типу  с  нарушением  структуры  общей  емкости  легких.  В  комплекс  лечения  пневмопатий  включена  ингаляция  с  минеральной  водой  для  активации  клеточного  метаболизма,  уменьшению  гипоксии  тканей,  восстановлению  слизистой  бронхов,  нормализации  функции  внешнего  дыхания,  улучшению  дренажной  функции  бронхов.  Использовали  следующую  схему:  1-й  день  —  100  мл  воды,  5  мин  ингаляции,  2—3-й  день  —  150  мл  воды,  9  мин  ингаляции,  4-й  и  последующие  дни  —  200  мл  воды,  14  мин  ингаляции.  Дети  и  родители  обучаются  дыхательной  гимнастике,  вокалотерапии,  в  основе  которой  лежит  произношение  звуков  во  время  активного  выдоха  с  акцентом  на  гласные  звуки.  В  домашних  условиях  рекомендуется  надувание  резиновых  шаров.  Процедуры-ФТО  включали  в  себя  следующие  методики:  светолечение,  ультразвук,  магнитотерапию  и  проводились  через  день.  Медикаментозная  терапия  состоит  из  двух  блоков:  1.  постоянной  терапии  препаратами  необходимыми  в  каждом  конкретном  случае  с  дозой,  которая  рассчитывается  индивидуально,  учитывая  массу  тела  ребенка.  Многие  дети  с  диагнозом  «редкие  болезни»,  нуждаются  в  постоянном  приеме  препаратов  вальпроевой  кислоты  (конвулекс,  депакин,  конвульсофин)  активно  применяются  с  60-х  годов  прошлого  столетия  в  качестве  противосудорожных,  противоэпилептических  препаратов  и  антидепрессантов  [3,  с.  41].  Несмотря  на  хорошую  переносимость,  нужно  также  учитывать  и  побочные  их  действия  (сонливость,  тремор,  выпадение  волос  на  голове,  увеличение  массы  тела,  анорексия,  тошнота,  рвота,  тромбоцитопения,  аллергические  реакции,  острый  панкреатит,  гепатотоксичность).  Учитывая  длительное  время  применения  вальпроевой  кислоты  и  возможные  побочные  эффекты,  необходимо  осуществлять  динамическое  наблюдение  за  детьми  с  обязательным  проведением  биохимического,  клинического  анализа  крови  и  определением  концентрации  вальпроевой  кислоты  в  крови.  Концентрация  вальпроевой  кислоты  в  крови  должна  находиться,  по  нашим  наблюдениям,  на  уровне  50—70  мкг/мл,  эта  доза  является  оптимальной,  чтобы  уменьшить  риск  развития  побочных  явлений,  и  в  тоже  время  имеет  место  терапевтический  эффект  от  применения  вальпроатов.  Нами  рекомендовано  проводить  анализ  крови  на  концентрацию  вальпроевой  кислоты  2  раза  в  год,  вместе  с  клиническим  и  биохимическим  анализов  крови,  для  оценки  состояния  тромбоцитарной  системы  и  оценки  функции  печени.  Побочные  эффекты  вальпроатов  в  значительной  мере  могут  быть  купированы  карнитином,  который  обладает  антиоксидантной  активностью,  способствуя  удалению  из  организма  токсичных  продуктов  обмена.  Нами  успешно  использован  препарат  элькар  (20  %  водный  раствор  L-карнитина).  При  стационарном  лечении  больных  применялся  элькарнитин  в  виде  инъекций  (в/м),  а  при  выписке  назначалась  жидкая  форма  препарата  в  течение  2  месяцев.  2.  Курсовой  терапии  лекарственными  препаратами,  направленной  на  поддержание  оптимальных  условий  для  функционирования  нейронов  ЦНС:  витамины,  вазоактивные  препараты,  ноотропные  и  антиоксидантные  средства.  Целесообразно  назначение  препаратов  нейротрофического  действия,  улучшающих  метаболизм  и  микроциркуляцию  структур  нервной  системы,  при  отсутствии  противопоказаний:  кортексин:  детям  до  5  лет  —  10  мг  в/м  через  день,  детям  старше  5  лет  —  по  10  мг  в/м,  №  10  или  церезин:  1,5—1,0  мг  в/м,  №  10.  В  сочетании  с  нейротрофическими  препаратами  целесообразно  назначать  препараты  антиоксидантного  действия  —  цитофлавин:  5  мл  на  100  мл  физ.  р-ра.  в/в  кап.  медленно  №  20  ежедневно  с  последующим  переходом  на  таблетированные  формы  по  1  таб.  2  раза  в  день  —  2—3  месяца.  Как  мемброностабилизирующее  средство  в\в  струйно  эссенциале  5  мл  ежедневно  №  20  с  переходом  на  таблетированные  формы  по  1  капсуле  2  раза  в  день  2—3  месяца.  Препараты  метаболического  действия  назначаются  курсами  до  3  месяцев  2  раз  в  год:  —  элькар:  3  мес.  20—30  капель  2  раза  в  день;  или  стимол  (цитруллина  малат):  1  пакетик  2–3  раза  в  день  или  кудесан  по  10—12  капель  2—3  раза  в  день.  Наличие  остеопороза,  обусловливает  назначение  кальцийсодержащих  препаратов  (кальций-D3)  на  протяжении  периода  до  6  мес.,  затем  1  мес.  перерыв,  в  этот  промежуток  рекомендуется  диета,  обогащенная  солями  кальция.

Вывод.  Однозначно,  что  такие  мероприятия  как  арт-терапия,  сенсорное  воздействие,  лечебная  физкультура,  спортивные  игры,  физиотерапия,  массаж,  спа-процедуры,  водолечение,  которые  проводятся  в  «Хоспис  (детский)»  СПб  не  восстановят  полностью  больного  ребенка,  но  поддержать  физическое  и  психо-эмоциональное  состояние  ребенка,  конечно  могут.  Всем  больным  находящимся  на  постоянной  терапии  препаратами  вальпроевой  кислоты,  рекомендовано  2  раза  в  год  проводить  плановые  неврологические  осмотры,  с  исследованием  крови  (клинический  и  биохимический  анализ),  включающим  подсчет  числа  тромбоцитов,  а  также  исследовать  активность  аминотранфераз,  глутамилтрансферазы,  лактатдегидрогеназы,  щелочной  фосфатазы,  креатинфосфокиназы,  aмилазы,  определение  концентрации  содержания  вальпроевой  кислоты  в  крови  2  раза  в  год.  Динамическое  наблюдение  и  лечение  детей  с  орфанными  заболеваниями  позволяет  проводить  вторичную  профилактику  развития  сопутствующих  заболеваний,  повышает  функциональные  возможности  организма  больного  ребенка,  способствует  компенсации  нарушенных  функций.

Список  литературы:

1.Горбунова  В.Н.,  Савельева-Васильева  Е.А.,  Красильникова  В.В.  Молекулярная  неврология.  Часть  1.  Заболевания  нервно-мышечной  системы.  СПб.:Интермедика,  2000.  —  319  с.

2.Горбунова  В.Н.,  Савельева-Васильева  Е.А.,  Красильникова  В.В.  Молекулярная  неврология.  Часть  2.  Заболевания  координаторной,  пирамидной  и  экстрапирамидной  систем.  Болезни  экспансии.  СПб.:Интермедика,  2002.  —  363  с.

3.Зенков  Л.Р.,  Притько  А.Г.  Фармакорезистентные  эпилепсии.  М.:  МЕДпресс-информ,  2003.  —  208  с.