ИСПОЛЬЗОВАНИЕ  ВЕГЕТАТИВНЫХ  ИНДЕКСОВ  ПРИ  ПРОВОКАЦИОННЫХ  ПРОБАХ  В  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ  ДИАГНОСТИКЕ  НЕЙРОГЕННЫХ  ОБМОРОКОВ

Борт  Антон  Андреевич

заведующий  неврологическим  отделением  для  больных  с  острыми  нарушениями  мозгового  кровообращения  бюджетного  учреждения  здравоохранения  Омской  области  (БУЗОО  «ОКБ»)  «Областная  клиническая  больница»,  г.  Омск

E-mail:  bo-rt@rambler.ru

Ларькин  Валерий  Иванович

д-р  мед.  наук,  заведующий  кафедрой  неврологии  и  нейрохирургии  Омского  государственного  медицинского  института,  г.  Омск

E-mail: 

USE  OF  VEGETATIVE  INDEXES  AT  PROVOCATIVE  TESTS  IN  DIFFERENTIAL  DIAGNOSTICS  OF  SYNCOPE

Bort  Аnton

manager  of  Neurologic  Office  for  Patients  with  Strokes  Budgetary  Healthcare  Institution  of  the  Omsk  Region  "Regional  Clinical  Hospital",  Omsk

Larkin  Valery

doctor  of  Sciences,  Head  of  Neurology  and  Neurosurgery  Department  Omsk  State  Medical  Institute,  Omsk

АННОТАЦИЯ

Цель:  изучение  вегетативной  реактивности  и  вегетативного  обеспечения  у  пациентов  с  вариантом  вегетативной  дисфункции  —  синкопальными  состояниями  в  исследовании  с  использованием  провокационных  проб  и  вегетативных  индексов  для  оценки  полученных  результатов.  Провокационные  пробы  позволяют  детально  оценить  вегетативный  статус  у  пациентов  с  синкопальными  состояниями.  Вегетативные  индексы  могут  быть  использованы  при  регистрации  изменений  вегетативного  тонуса  при  нагрузке  для  анализа  вегетативного  обеспечения.

ABSTRACT

Purpose:  studying  of  vegetative  reactivity  and  vegetative  providing  at  patients  with  option  of  vegetative  dysfunction  —  syncope  in  research  with  use  of  provocative  tests  and  vegetative  indexes  for  an  assessment  of  the  received  results.  Provocative  tests  allow  to  estimate  in  details  the  vegetative  status  at  patients  with  syncope.  Vegetative  indexes  can  be  used  at  registration  of  changes  of  a  vegetative  tone  at  loading  for  the  analysis  of  vegetative  providing.

Ключевые  слова:  вегетативная  нервная  система;  обморок;  тилт-тест;  предиктор;  вегетативный  индекс.

Keywords:  vegetative  nervous  system;  syncope;  tilt-test;  predictor;  vegetative  index.

Одним  из  вариантов  проявления  вегетативной  дисфункции  является  нарушение  вегетативного  обеспечения  сердечно-сосудистой  системы  (ССС),  клинически  выражающееся  кратковременной  утратой  сознания,  так  называемым  синкопальным  состоянием,  вследствие  изменения  частоты  сердечного  ритма  (урежение)  и/или  сосудистого  тонуса  (ослабление).

Синкопальные  состояния  (СС)  или  обмороки  —  актуальная  и  недостаточно  изученная  проблема  медицины.  По  данным  популяционных  исследований,  30—50  %  взрослых  людей  имели  в  своей  жизни  хотя  бы  один  обморок,  и  3  %  взрослого  населения  имеют  рецидивирующие  СС  [1,  с.  92].

Трудности  диагностической  оценки  у  больных  страдающих  нейрогенными  обмороками  связаны  с  отсутствием  опорных  симптомов  вне  обморочного  приступа.  До  26—47  %  СС  остаются  с  невыясненной  причиной,  а  по  некоторым  данным  называется  60  %  диагностических  поисков,  не  выявивших  причину.  Несинкопальные  состояния,  неправильно  диагностированные  как  обморок  при  начальной  оценке,  являются  потенциально  жизнеугрожаемые,  иногда  являются  неотложными  ситуациями  и  отражают  многофакторную  особенность  этих  пациентов.  Летальность  в  течение  одного  года  (после  первого  эпизода  синкопе)  у  лиц  с  кардиогенными  обмороками  составляет  18—33  %,  с  некардиогенными  обмороками  —  0—12  %,  с  обмороками  неясной  этиологии  —  6  %  [2,  c.  8]. 

Таким  образом,  неоднородность  группы  СС  с  невыясненной  причиной  требует  более  тщательного  изучения,  с  выделением  сегмента  потенциально  жизнеугрожаемых  состояний  и  более  доброкачественно  протекающих  нейрогенных  обмороков,  что  позволит  выработать  тактику  ведения  данных  категорий  пациентов  со  снижением  риска  смерти,  улучшением  качества  жизни.

Исследование  СС  возможно  при  его  провокации  в  эксперименте  с  использованием  пассивной  ортостатической  пробы  (тилт-теста)  [1,  c.  94;  2,  c.  14].  Тилт-тест  признан  ASA  (American  Society  of  Anesthesiologists)  информативным  для  выявления  склонности  пациента  к  вазовагальному  синкопе  [8,  c.  2643].

  При  прочих  равных  условиях  можно  считать,  что  любому  заданному  уровню  функционирования  целостного  организма  соответствует  эквивалентный  уровень  функционирования  аппарата  кровообращения.  Регистрация  изменения  соотношений  систолического  артериального  давления  (САД),  диастолического  артериального  давления  (ДАД)  и  частоты  сердечных  сокращений  (ЧСС)  являются  отражением  сдвига  вегетативного  тонуса. 

Группа  значений,  рассчитанная  с  использованием  этих  показателей,  отражает  вегетативное  регулирующее  влияние  ССС  нервной  системой,  и  поэтому  была  объединена  в  группу  вегетативных  индексов.

Очевидно,  что  вегетативные  индексы  могут  быть  использованы  для  регистрации  непрерывно  и  в  динамике  направление  и  величину  изменений  вегетативного  тонуса,  при  нагрузке  (провокации  в  эксперименте)  для  оценки  вегетативного  обеспечения.  Соответственно,  их  можно  применять  для  отслеживания  клинического  течения  всех  тех  состояний  или  заболеваний,  в  которых  вегетативный  тонус  или  вегетативные  нарушения  играют  решающую  роль. 

Цель  исследования  —  изучение  вегетативной  реактивности  и  вегетативного  обеспечения  у  пациентов  с  вариантом  вегетативной  дисфункции  —  синкопальными  состояниями  с  использованием  провокационных  проб  и  «вегетативных  индексов»  для  оценки  полученных  результатов.

Материал  и  методы  исследования.  Критерии  включения  в  исследование:  наличие  у  пациентов  обморочных  либо  предобморочных  состояний  неясного  генеза  по  анамнезу,  возраст  ≥18  лет,  отсутствие  патологических  изменений  при  физикальном  обследовании,  отсутствие  патологических  изменений  на  электрокардиограмме  (ЭКГ)  в  покое,  отсутствие  данных  за  кардиальные  (аритмии,  пороки  сердца,  кардиомиопатии,  новообразования  сердца,  лёгочная  гипертензия,  ишемия)  причины  синкопов  по  данным  опроса  и  инструментального  обледования  (эхокардиографии  сердца,  чреспищеводной  электростимуляции,  холтеровского  мониторирования  ЭКГ),  подписанное  информированное  согласие  на  исследование.  Критерии  исключения:  наличие  у  пациентов  явлений  хронотропной  недостаточности  (увеличение  в  ортостазе  ЧСС  менее  10  %  от  исходной  величины).

Используемое  оборудование:  поворотный  стол  с  контролем  угла  положения,  оснащенный  фиксирующими  ремнями  и  упором;  компьютерный  электрокардиограф  «Биоток  150К»  для  непрерывного  мониторирования  ЭКГ  и  ЧСС;  аппарат  для  измерения  артериального  давления  (АД).

Длительную  пассивную  ортостатическую  пробу  (тилт-тест)  проводили  по  стандартной  методике  с  использованием  итальянского  протокола  [7,  c.  564]  —  в  утренние  часы,  на  фоне  отмены  медикаментозных  препаратов,  натощак. 

Основные  параметры  (ЧСС  и  АД)  регистрировали  в  исходном  состоянии  (в  клиноположении)  на  1-й,  5-й  и  15-й  минуте.  ЭКГ  и  ЧСС  мониторировали  на  компьютерном  электрокардиографе.

Положение  пациента  изменяли  с  помощью  поворотного  стола  из  горизонтального  в  вертикальное  с  углом  подъема  до  80⁰  в  течение  10—20  секунд.  В  вертикальном  положении  пациент  находился  40  минут:  20  минут  —  без  применения  медикаментов  и  20  минут  с  использованием  периферических  вазодилататоров  препаратов  —  одной  дозы  (1,25  мг)  Isosorbide  dinitrate  сублингвально.  Другой  вариант  пробы  –  нахождение  пациента  в  вертикальном  положении  без  нагрузки  медикаментами.

Было  исследовано  38  человек  от  16  до  62  лет  (средний  возраст  37,6  лет),  из  них  мужчин  —  20  (средний  возраст  35,4  года),  женщин  —  18  (средний  возраст  40,1).

Обмороки,  спровоцированные  у  28  (73,7  %)  человек,  расценены  как  вазовагальные  синкопы.  Анамнестическая  схожесть  между  клиническим  и  вызванным  вазовагальным  обмороком  свидетельствовала  об  идентичности  вегетативных  реакций  спонтанного  и  лабораторного  синкопе.

Исходный  вегетативный  тонус  определяли  с  помощью  таблиц,  разработанных  А.М.  Вейном  и  соавторами  по  доступным  для  оценки  параметрам  [3,  с.  48].

Вегетативную  реактивность  и  вегетативное  обеспечение  оценивали  с  помощью  индексов:  индекс  Кердо  (ИК),  индекс  минутного  объема  крови  (Qvm),  минутного  объема  крови  (МОК),  типа  регуляции  кровообращения  (ТСК),  которые  рассчитывали  по  формулам,  включающим  параметры,  отражающие  изменения  деятельности  ССС  [3,  с.  51;  4,  с.  33].

Расчет  индексов  проводили  с  помощью  программируемых  функций  Microsoft  Office  Excel  2007,  статистическую  обработку  материала  —  с  помощью  компьютерной  программы  SPSS  13,0  for  Windows.

Результаты  исследования.  Проведенная  проба  делится  на  несколько  этапов:

1.  Горизонтальное  положение  продолжительностью  до  15  минут,  к  исходу  которых  параметры  гемодинамики  (ЧСС,  САД,  ДАД)  условно  принимаются  за  исходные.

2.  Вертикальное  положение  (активный  ортостаз).  18  пациентам  исследование  проводили  без  медикаментозной  нагрузки:  у  14  они  закончились  спровоцированными  обмороками,  у  4  прекращены  по  достижении  40  минут.  24  пациентам  проводили  пробу  с  форсированным  дыханием  с  последующей  задержкой  на  вдохе,  16  —  проба  повторялась  дважды.

3.  Медикаментозная  нагрузка  нитратами.  Исследование  продолжали  после  20-минутного  вертикального  положения.  14  исследований  закончились  спровоцированными  обмороками,  6  прекращены  по  достижении  20  минут  медикаментозной  фазы.  10  пациентам  проводили  пробу  с  форсированным  дыханием.

4.  Горизонтальное  положение  (клиностаз),  в  котором  происходило  восстановление  параметров  гемодинамики  (ЧСС,  САД,  ДАД).

По  результатам  рассчитанных  индекса  Кердо,  ТСК,  QVm,  МОК  были  построены  диаграммы.  Графики  изменения  индексов  в  основном  сходны  с  представлением  об  изменении  тонуса  при  вазовагальных  синкопальных  состояниях.

У  пациентов,  у  которых  не  был  вызван  обморок,  в  анамнезе  также  не  было  обморока,  у  пациентов  со  спровоцированным  обмороком  в  анамнезе  были  синкопальные  состояния  в  75  %  случаев.

У  пациентов  с  исходной  большей  ЧСС  реже  исходом  теста  становился  обморок.

Исходный  МОК  более  3273,05  был  зарегистрирован  у  14  (36,8  %)  человек  из  38,  из  10  человек  без  вызванного  обморока  у  8  (80  %)  МОК  превышал  3273,05.

Исходный  ТСК  более  110  имел  место  у  22  (57,9  %)  пациентов  из  38,  у  20  (71,4  %)  из  28  со  спровоцированным  обмороком.  Менее  110  —  у  2  (20  %)  из  10  исследование  не  закончилось  обмороком.

При  переводе  в  вертикальное  положение  (активный  ортостаз)  отмечали  рост  ИК  у  4  (89,5  %)  больных,  QVm  более  0,2  —  у  4  (40  %)  в  группе  без  вызванных  обмороков  и  у  6  (21,4  %)  в  группе  с  обмороками.  Кроме  того  МОК  более  3273,05  был  зарегистрирован  у  14  (36,8  %)  человек  из  38,  в  том  числе  у  9  (90  %)  человек  из  10  без  вызванного  обморока  и  у  4  (14,3  %)  человек  из  28  в  группе  с  вызванным  обмороком.

У  22  (78,6  %)  пациентов  из  28  отмечалось  снижение  уровня  МОК  на  вертикализацию.  ТСК  более  110  был  у  16  (42,1  %)  пациентов  из  38,  у  14  (50  %)  из  28  —  со  спровоцированным  обмороком;  показатель  менее  110  имели  10  пациентов,  из  которых  у  8  (80  %)  исследование  закончилось  обмороком.

QVm  средний  в  первые  10—12  минут  ортостаза  более  единицы  наблюдали  у  6  (60  %)  пациентов  с  отрицательным  результатом,  и  у  4  (14,3  %)  с  положительным.  МОК  максимальный  в  первые  10—12  минут  ортостаза  и  МОК  средний  также  явились  значимым  показателем  для  возможности  прогноза  обморока  в  тесте. 

Таблица  1.

Исходные  характеристики  групп

Примечание.  *  —  p  <  0,05  при  сравнении  групп  пациентов  со  спровоцированными  обмороками  и  без  обмороков;  **  —  p  <  0,01  при  сравнении  групп  пациентов  со  спровоцированными  обмороками  и  без  обмороков

Выводы:

1.  Провокационные  пробы  позволяют  детально  оценить  вегетативный  статус  у  пациентов  с  синкопальными  состояниями.

2.  Вегетативные  индексы  могут  быть  использованы  для  регистрации  непрерывно  и  в  динамике  направление  и  величину  изменений  вегетативного  тонуса,  при  нагрузке  (провокации  в  эксперименте)  для  оценки  вегетативного  обеспечения. 

3.  Частые  измерения  переменных  составляющих  гемодинамики  и  расчеты  вегетативных  индексов  с  использованием  компьютерных  технологий  позволяют  создать  графическое  отображение  —  паттерн  изменения  вегетативного  влияния  при  проведении  провокационных  тестов,  что  дает  возможность  визуального  анализа  результатов  провокационных  проб.

4.  Исходная  симпатикотония  и  вегетативная  реактивность  с  преобладанием  симпатического  влияния  в  начале  пробы  являются  факторами,  препятствующими  развитию  обморока.

5.  При  пошаговом  анализе  в  модели  логической  регрессии  с  включением  всех  переменных,  для  которых  были  выявлены  статистически  значимые  различия  в  индексах,  отражающих  вегетативный  тонус  при  нагрузочных  пробах  в  отношении  спровоцированного  обморока,  в  качестве  независимого  предиктора  развития  обморока  был  определен  показатель  МОК  при  переводе  пациентов  в  ортостаз  (p  <  0,05)  с  чувствительностью  85  %  и  специфичностью  80  %  при  показателе  3565,14.

Список  литературы:

1.Гуков  А.О.  Проблемы  диагностики  и  лечения  больных  с  неврокардиогенными  синкопальными  состояниями  /  А.О.  Гуков,  А.М.  Жданов  //  Кардиология.  —  2000.  —  №  2.  —  С.  92—96.

2.Дифференциальная  диагностика  синкопальных  состояний  в  детском  возрасте:  методические  рекомендации  /  М.А.  Школьникова  [и  др.].  М.,  —  2002.  —  №  9.  —  22  с.

3.Заболевания  вегетативной  нервной  системы:  руководство  для  врачей  /  А.М.  Вейн  [и  др.];  под  общ.  ред.  А.М.  Вейна.  М.:  Медицина,  1991.  —  623  с.

4.Минвалеева  Р.С.  Вегетативный  индекс  Кердо:  индекс  для  оценки  вегетативного  тонуса,  вычисляемый  из  данных  кровообращения  /  Р.С.  Минвалеева  //  Спортивная  медицина.  —  2009.  —  №  1—2.  —  С.  33—44.

5.Мироненко  Т.В.  Дифференциальная  диагностика  и  лечение  синкопальных  состояний  /  Т.В.  Мироненко  //  Международный  неврологический  журнал.  —  2007.  —  №  1  (11).  —  С.  11—16.

6.Сычов  О.С.  Синкопальные  состояния  в  кардиологической  практике/  О.С.  Сычов,  А.И.  Фролов,  О.А.  Епанчинцева,  С.В.  Лизогуб  //  Medicus  Amicus.  —  2006.  —  2006.  —  №  4.  —  С.  12—13.

7.Kenny  R.A.  The  Newcastle  protocols  for  head-up  tilt  table  testing  in  the  diagnosis  of  vasovagal  syncope,  carotid  sinus  hypersensitivity,  and  related  disorders  /  R.A.  Kenny,  D.O  `Shea,  S.W.  Parry  //  Heart.  2000.  —  P.  564—569.

8.Moya  A.  Guidelines  for  the  diagnosis  and  management  of  syncope  (version  2009):  the  Task  Force  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Syncope  of  the  European  Society  of  Cardiology  (ESC)  /  A.  Moya,  R.  Sutton,  F.  Ammirati  et  al.//Heart.  —  2009.  —  №  30(21).  —  P.  2631—2671.