ПРОФИЛАКТИКА  ПОСЛЕРОДОВЫХ  СЕПТИЧЕСКИХ  ОСЛОЖНЕНИЙ  У  БЕРЕМЕННЫХ  С  АССОЦИИРОВАННОЙ  ВИЧ-ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ  ИНФЕКЦИЕЙ

Венцковский  Кирилл  Олегович

врач  акушер-гинеколог,  Перинатальный  центр  г.  Киева,  Украина

Витовский  Ярослав  Мирославович

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  акушерства  и  гинекологии  №  1,  Национальный  медицинский  университет  им.  А.А.  Богомольца,  Киев,  Украина

Загородняя  Александра  Сергеевна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  акушерства  и  гинекологии  №  1,  Национальный  медицинский  университет  им.  А.А.  Богомольца,  Киев,  Украина.

E-mail: 

PREVENTION  OF  POSTPARTUM  SEPTIC  COMPLICATIONS  IN  PREGNANT  WITH  HIV-HERPES  INFECTION

Venckovskiy  Kirill  Olegovich

obstetrician-gynecologist,  Perinatal  Center  Kiev,  Ukraine

Vitovskiy  Yaroslav  Miroslavovich

d.ph,  docent  of  department  of  obstetrics  and  gynecology  №  1,  National  Medical  University  by  name  of  A.A.  Bogomolets,  Kiev,  Ukraine

Zagorodnyya  Alexandra  Sergeevna

d.ph,  assistant  of  department  of  obstetrics  and  gynecology  №  1,  National  Medical  University  by  name  of  A.A.  Bogomolets,  Kiev,  Ukraine

АННОТАЦИЯ

В  статье  представлены  результаты  исследования,  посвященного  проблеме  предупреждения  септических  послеродовых  осложнений  на  фоне  ассоциированной  ВИЧ-герпетической  инфекции.  К  традиционной  антиретровирусной  терапии  беременных  с  ассоциированной  инфекцией  добавляли  иммуностимулирующий  препарат  растительного  происхождения.  Показано,  что  беременные,  получавшие  такое  лечение,  имели  септические  послеродовые  осложнения  значительно  реже,  чем  пациентки  с  изолированной  антиретровирусной  терапией. 

ABSTRACT

The  article  presents  the  results  of  a  study  on  the  issue  of  prevention  of  septic  complications  during  postnatal  HIV-associated  herpes  virus  infection.  By  conventional  antiretroviral  therapy  in  pregnant  women  with  immune-associated  infection  was  added  herbal  drug.  It  is  shown  that  pregnant  women  who  received  this  treatment  had  septic  complications  of  childbirth  much  less  frequently  than  patients  with  isolated  anti-retroviral  therapy.

Ключевые  слова:  ассоциированная  ВИЧ-герпетическая  инфекция,  послеродовые  осложнения.

Keywords:  HIV-herpes  associated  infection,  septic  postpartum  complications

  Вирус  иммунодефицита  человека  является  глобальной  проблемой  человечества,  поскольку  по  числу  унесенных  жизней  конкурирует  лишь  с  мировыми  войнами.  В  отличие  от  известных  на  сегодня  эпидемий,  вирус  иммунодефицита  человека  (ВИЧ)  не  имеет  методов  эффективного  лечения.  Поражая  преимущественно  молодых  людей,  инфекция  распространяется  и  вертикально.  Кроме  врожденного  поражения  ребенка,  ВИЧ-инфекция  неблагоприятно  влияет  и  на  течение  беременности,  родов  и  послеродового  периода.  Особенно  сложным  является  адаптация  иммунной  системы  к  гестации  на  фоне  ассоциированной  ВИЧ  и  герпетической  инфекции,  когда  активация  гуморального  звена  препятствует  нормальному  течению  беременности  [3,  c.  167],  а  выраженное  специфическое  угнетение  клеточного  звена  —  к  осложнению  родов  и  септическим  послеродовым  осложнениям  [2,  c.  148].

Назначение  специфической  антиретровирусной  терапии  (АРТ)  ВИЧ-инфицированным  беременным  позволяет  не  только  эффективно  предупреждать  вертикальную  передачу  вируса,  но  и  снижать  риск  послеродовых  септических  осложнений  [4,  c.  288].  Однако  частота  таких  осложнений  в  разы  выше  в  случае  сопутствующей  герпетической  инфекции.  Т.Г.  Шуюмбаевой  (2008)  были  описаны  свойственные  такой  ассоциации  иммунологические  нарушения  в  виде  снижения  фагоцитарной  активности,  истощения  резервных  возможностей  фагоцитов. 

Цель  исследования  было  изучение  частоты  послеродовых  септических  осложнений  у  женщин  с  ассоциированной  ВИЧ-герпетической  инфекцией,  а  также  возможности  их  профилактики  путем  добавления  к  АРТ  растительного  препарата  иммуномоделирующего  действия.

Материал  и  методы  исследования. 

Изучено  течение  послеродового  периода  у  195  ВИЧ-инфицированных  рожениц,  из  которых  86  (I  группа)  серологически  подтвержденную  ВИЧ-инфекцию  без  клинических  и  лабораторных  признаков  герпетической  инфекции.  Группа  ІІ  —  109  рожениц  с  установленным  диагнозом  ВИЧ-инфекции  и  клиническими  и  серологическими  проявлениями  герпетической  инфекции.  102  здоровых  беременных  образовали  III,  контрольную  группу  исследования. 

II  группа  была  разделена  на  2  подгруппы  —  ІІ  А  —  54  беременнных,  получавших  традиционную  АРТ,  ІІ  B  —  55  пациенток,  которые,  кроме  АРТ,  получали  растительный  иммуномоделирующий  препарат.  В  качестве  такого  препарата  использован  глюкозаминилмурамилпентапептид  (ГАМП),  зарегистрированный  под  названием  «Лиастен». 

Изучены  структура  и  частота  послеродовых  осложнений  у  пациенток  всех  групп,  а  также  проанализирована  роль  растительного  иммуномодулирующего  препарата  в  их  профилактике  у  беременных  с  ассоциированной  ВИЧ-  герпетической  инфекцией. 

Результаты  и  их  обсуждение.                       

Одним  из  наиболее  клинически  значимым  аспектом  оказания  помощи  ВИЧ-инфицированным  беременным  является  предупреждение  послеородовых  септических  осложнений.  Вирусу  иммунодефицита  человека  свойственно  явление  антигенного  импритинга  —  «первичного  антигенного  греха»,  заключающегося  в  том,  что  при  контакте  антигеном  активируется  образование  не  нейтрализирующих  антител,  а  дефектных,  способствующих  проникновению  вируса  внутрь  клетки.  Блокада  процесса  антителообразования  делает  невозможным  специфическую  иммунную  защиту.  И  если  на  этапе  беременности,  когда  необходимым  условием  ее  нормального  прогрессирования  является  умеренная  иммуносупрессия,  эти  изменения  реактивности,  при  соблюдении  ряда  условий,  не  несут  серьёзных  осложнений,  то  в  послеродовом  периоде  они  могут  служить  причиной  многочисленных  септических  осложнений  [3,  с.  166]. 

Таблица  1.

Послеродовые  септические  осложнения  у  обследованных  пациенток

Примечание  ^*  р≤0,05  при  сравнении  с  контрольной  группой.

  ¹  р≤0,05  при  сравнении  ІІВ  подгруппы  с  ІІА.

Инфицированную  рану  промежности  регистрировали  во  всех  группах  обследованных  рожениц,  однако  в  группах  ВИЧ-инфицированных  пациенток  она  имела  место  достоверно  чаще  —  в  первой  группе  —  11,7  %,  во  II  —  28,4  %,  в  контрольной  —  в  3,9  %,  то  есть  развитие  инфекционного  процесса  на  ране  промежности  чаще  происходило  на  фоне  сочетанного  ВИЧ-герпетического  ифицирования.  Обращает  на  себя  внимание  и  распределение  указанного  осложнения  во  II  группе  —  роженицы  с  ассоциированной  инфекцией  на  фоне  дополнительного  приема  ГАМП  имели  признаки  инфицирования  раны  промежности  почти  на  треть  реже  —  21,8  %  при  35,2  %  в  подгруппе  ПА  —  есть  рожениц,  получавших  исключительно  АРТ. 

Субинволюция  матки  чаще  имела  место  в  группах  ВИЧ-инфицированных  пациенток  (8,1  %  в  I  и  11,0  %  во  II  группе  при  3,9  %  в  группе  здоровых  беременных).  Нормальная  инволюция  матки  является  залогом  физиологического  течения  послеродового  периода,  при  котором  сокращение  мышцы  матки  обеспечивает  эвакуацию  из  полости  ее  содержимого  в  виде  крови  и  тканевого  детрита.  Нарушение  сокращения  матки  приводит  к  скоплению  содержимого  в  полости,  который  является  субстратом  для  развития  послеродового  эндометрита.  С  одной  стороны,  более  высокая  распространенность  субинволюции  матки  в  группах  ВИЧ-инфицированных  пациенток  является  фактором,  который  вместе  с  другими  обстоятельствами  способствует  развитию  послеродовых  инфекционных  поражений  матки.  В  то  же  время  причиной  развития  субинволюции  мажут  быть  недиагностированная  в  родах  задержка  в  матке  части  плаценты  и  околоплодных  оболочек,  а  также  нарушенная  сократимость  миометрия,  в  том  числе  и  инфекционного  происхождения.

Если  субинволюция  матки  является  прогностическим  фактором  развития  инфекционных  осложнений,  то  послеродовой  эндометрит  уже  является  типичным  септическим  состоянием.  В  общем,  послеродовая  инфекция  имеет  преимущественно  раневой  характер,  при  котором  первичный  очаг  локализован  в  зоне  плацентарной  площадки.  Частота  эндометрита  в  группах  ВИЧ-инфицированных  рожениц  была  значительно  выше,  чем  в  группе  здоровых  женщин  (11,6  %  в  группе  I  и  14,8  %  в  подгруппе  ИА  при  2,9  %  в  контрольной  группе).  Нарушение  нормальных  защитных  свойств  организма,  что  в  физиологических  условиях  обеспечивают  эпителизацию  слизистой  матки  с  образованием  грануляционного  инфильтрационного  вала,  приводит  к  неполноценному  заживлению  раневой  поверхности,  попадание  в  кровь  продуктов  внутриматочной  деградации  с  последующей  активацией  цитокинового  каскада  и  развитием  воспалительного  процесса.  В  группе  беременных  с  ассоциированной  ВИЧ-ВПГ-инфекцией  наблюдается  тенденция  к  увеличению  частоты  послеродового  эндометрита,  однако  при  патогенетически  направленном  расширении  лечения  частота  этого  осложнения  снижается  до  цифр,  присущих  контрольной  группе  (3,6  %).  В  отличие  от  вагинальных  родов,  в  частоте  эндометрита  после  кесарева  сечения  не  было  статистических  различий  между  группами,  она  не  превышала  3,5  %.  Такие  показатели  можно  объяснить  невысокой  частотой  абдоминального  родоразрешения,  усовершенствованной  техникой  самой  операции,  результатом  чего  является  уменьшение  кровопотери,  а  также  рациональным  выбором  препарата  и  режима  антибактериальной  терапии.

1  случай  перитонита  после  абдоминального  родоразрешения  имел  место  в  группе  рожениц  с  ассоциированным  ВИЧ-ВПГ-инфицированием,  получавших  исключительно  АРТ.  Наблюдение  было  единственным  среди  обследованных  женщин,  поэтому  не  имеет  статистического  значения.

Выводы 

1.  У  пациенток  с  ассоциированной  ВИЧ-герпетической  инфекцией  в  послеродовом  периоде  чаще  имеют  ифнекционно-воспалительные  осложнения,  чем  у  здоровых  рожениц  или  рожениц  с  изолированной  ВИЧ-инфекцией. 

2.  Включение  в  лечение  беременных  с  ассоциированной  ВИЧ-герпетической  инфекцией  растительного  иммуномодулируещего  препарата  позволяет  снизить  риск  послеродовых  септических  осложнений. 

Список  литературы:

1.Посохова  С.П.  Течение  беременности  и  частота  перинатальной  трансмиссии  ВИЧ  у  беременных  с  различными  стадиями  ВИЧ-инфекции  /  С.П.  Посохова  //  Репродуктивное  здоровье  женщины.  —  2005.  —  №  1  (21).  —  С.  165—168.

2.Сенаторова  Л.В.  Особенности  течения  и  исхода  беременности  у  женщин,  инфицированных  вирусом  иммунодефицита  человека  /  Л.В.  Сенаторова  //  Вестник  новых  медицинских  технологий.  —  2006.  —  Т.  ХIII,  №  3.  —  С.  148—150.

3.Шуюмбаева  Г.В.  Особенности  иммунной  реактивности  организма  при  генитальной  герпетической  инфекции  /  Г.В.  Шуюмбаева  //  Вопр.  дерматологии  и  венерологии.  —  2008.  —  №  1—2.  —  С.  38—40.

4.Report  on  the  global  HIV/AIDS  epidemic  2008  :  UNAIDS  [08.25E]  (August  2008).  —  JC1510E