ОПЫТ  ПРОТИВОВИРУСНОЙ  ТЕРАПИИ  ХРОНИЧЕСКИХ  ГЕПАТИТОВ  В  КАЛИНИНГРАДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Бигулов  Владимир  Николаевич

главный  врач  инфекционной  больницы  Калининградской  области,  г.  Калининград

Иванов  Игорь  Борисович

заместитель  главного  врача  по  лечебной  части  инфекционной  больницы  Калининградской  области,  г.  Калининград

Перминова  Людмила  Анатольевна

канд.  мед.  наук,  доцент  медицинского  института  БФУ  им  И.  Канта,  г.  Калининград

E-mail: 

CHRONIC  HEPATITIS  ANTIVIRAL  TREATMENT  EXPERIENCE  IN  KALININGRAD  REGION

Vladimir  Bigulov

chief  Doctor  of  Kaliningrad  region  infective  hospital,  Kaliningrad

Igor  Ivanov

deputy  Chief  Doctor  for  Medical  Treatment  of  Kaliningrad  region  infective  hospital,  Kaliningrad

Lyudmila  Perminova

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  Imannuel  Kant  Baltic  federal  university,  Kaliningrad

АННОТАЦИЯ

На  базе  областной  инфекционной  больницы  Калининградской  области  была  проведена  противовирусная  терапия  больным  с  хроническим  вирусным  гепатитом  В  (40  человек)  препаратами:  Пегасис,  Бараклюд,  Себиво.  У  большинства  больных  получен  устойчивый  вирусологический  ответ.  Больные  с  хроническим  вирусным  гепатитом  С  (132  человека)  получали  лечение  по  схеме  пегасис+рибаверин,  устойчивый  вирусологический  ответ  получен  у  77  %  больных. 

ABSTRACT

At  the  premises  of  Kaliningrad  region  infective  hospital  there  was  conducted  an  antiviral  treatment  for  patients  with  chronic  viral  hepatitis  B  (40  people)  with  the  help  of  such  medicines  as  Pegasys,  Baraclude  and  Sebivo.  Most  patients  got  a  sustained  virological  response.  At  the  same  time  patients  with  chronic  viral  hepatitis  C  (132  people)  received  treatment  according  to  the  schedule  “Pegasys+Ribaverin”;  77  %  of  patients  achieved  a  sustained  virological  response. 

Ключевые  слова:  хронический  вирусный  гепатит  В,  хронический  вирусный  гепатит  С,  противовирусная  терапия,  пегасис,  бараклюд,  себиво,  телапревир.

Keywords:  chronic  viral  hepatitis  B;  chronic  viral  hepatitis  C;  antiviral  treatment;  Pegasys;  Baraclude;  Sebivo;  telaprevir. 

В  настоящее  время  одной  из  важнейших  медико-социальных  проблем  продолжают  оставаться  вирусные  гепатиты.  В  мире  по  данным  разных  авторов  насчитывается  около  250—400  млн  человек  хронически  инфицированных  вирусом  гепатита  В  (ВГВ)  и  170  млн  инфицированных  вирусом  гепатита  С  (ВГС).  Высокая  заболеваемость,  поражение  лиц  репродуктивного  и  наиболее  работоспособного  возраста,  хронизация  и/или  малигнизация  процесса,  значительные  расходы  государства  на  лечение,  а  так  же  огромный  ущерб,  наносимый  вирусными  гепатитами  экономике  страны  в  целом  —  все  эти  факторы  определяют  огромный  интерес  исследователей  к  вопросам  профилактики,  диагностики  и  лечения  больных  с  вирусными  гепатитами  с  парентеральным  путем  передачи  [1,  c.  29;  2,  c.  4,  c.  9].

При  лечении  больных  с  хроническими  гепатитами  основным  методом  является  медикаментозная  терапия,  которая  зачастую  недоступна  для  большинства  пациентов  из-за  высокой  стоимости,  не  всегда  имеет  место  хороший  ответ  на  лечение,  терапия  сопровождается  тяжелыми  побочными  эффектами  [1,  c.  36].

Целью  лечения  гепатита  является  повышение  качества  жизни  пациента  и  её  продолжительности  путем  предотвращения  прогрессирования  в  цирроз,  терминальное  поражение  печени,  гепатоцеллюлярную  карциному  и  смерть.  Эта  цель  может  быть  достигнута  при  стабильном  подавлении  репликации  НСV  и  НВV.  Для  успешной  терапии  необходимо  подавление  вирусной  репликации  до  минимального  (неопределяемого)  уровня  путём  назначения  препаратов  с  максимальной  противовирусной  активностью  в  течение  максимально  длительного  времени,  назначением  препаратов  с  высоким  генетическим  барьером  к  развитию  резистентности  [3,  c.  16,  c.  26;  4,  c.  6].

На  начало  2011  года  в  Калининградской  области  на  диспансерном  учете  с  ХВГ  состояло  5  500  человек,  из  них  3715  человек  —  это  больные  с  ХВГС  (67,5  %),  1785  человек  —  больные  с  ХВГВ  (32,5  %).  На  базе  областной  инфекционной  больницы  Калининградской  области  в  рамках  реализации  национального  проекта  «Здоровье»  было  запланировано  проведение  противовирусной  терапии  больным  с  хроническим  вирусным  гепатитом  с  последующим  проведением  анализа  эффективности  терапии. 

Для  проведения  противовирусной  терапии  было  отобрано  172  пациента  с  хроническим  вирусным  гепатитом,  имеющих  соответствующие  показания  к  проведению  противовирусной  терапии  (степень  вирусной  нагрузки,  активность  аланинаминотрансферазы  и  степень  фиброза  печени).  Возраст  пациентов  —  от  20  до  40  лет,  из  них  132  человека  —  это  больные  с  ХВГС  (3,5  %  от  общего  числа  больных  ХВГС)  и  40  человек  —  больные  ХВГВ  (2,3  %  от  общего  числа  больных  ХВГВ).  Лечение  проводилось  под  контролем  гематологических  показателей,  биохимических  и  иммунологических  показателей,  фибросканирования  печени  (аппарат  «Фиброскан»).

В  лечении  хронического  гепатита  В  используют  препараты  стандартного  и  пегилированного  интерферона  и  аналоги  нуклеозидов  [3,  c.  14]. 

При  лечении  больных  с  ХВГВ  (ДНК  НВV+)  применялись  следующие  препараты:  —  Пегасис-Бараклюд  (энтекавир)-Себиво  (телбивудин).

Результаты  лечения  больных  хроническими  формами  гепатита  В  (ДНК  НВV+): 

Пегилированный  интерферон  (Пегасис)  получали  10  пациентов  (ДНК  НВV+)  (n=10),  устойчивый  вирусологический  ответ  (УВО)  получен  у  50  %  пациентов  (n=5),  частичный  вирусологический  ответ  —  у  30  %  (n=3),  нет  ответа  на  ПВТ  (n=2)  —  20  %.

Бараклюд  (энтекавир)  получали  17  пациентов  (ДНК  НВV+)  n=17,  n=1  —  частичный  вирусологический  ответ  (ЧВО)  —  10  %,  n=16  —  устойчивый  вирусологический  ответ  (УВО)  —  90  %.

Cебиво  (телбивудин)  —  получали  13  пациентов  (ДНК  НВV+),  n=13,  n=1  —  нет  ответа  на  ПВТ  —  10  %,  n=2  —  частичный  вирусологический  ответ  (ЧВО)  —  10  %,  n=10  —  устойчивый  вирусологический  ответ  (УВО)  —  80  %.

Лечение  больных  хроническим  вирусным  гепатитом  С  (РНК  НСV+).осуществлялось  по  схеме:  Пегасис  (Пегинтрон)  +  Рибавирин  (n=132). 

Получены  следующие  результаты:  —  n=10  —  нет  ответа  на  ПВТ  —  8  %,  из  них  7  случаев  —  1b  генотип,  3  случая  —  3а  генотип;  —  n=12  —  частичный  вирусологический  ответ  (ЧВО)  —  9  %,  n=102  —  устойчивый  вирусологический  ответ  (УВО)  —  77  %,  n=8  —  стойкий  вирусологический  ответ  (СВО)  —  6  %.

На  фоне  проведения  противовирусной  терапии  у  больных  с  хроническими  формами  вирусных  гепатитов  В  и  С  отмечались  следующие  побочные  явления:  отклонение  гематологических  показателей  (лейкопения,  тромбоцитопения,  анемия)  n=168  —  97  %,  лихорадочные  состояния  n=41  —  24  %,  артралгии,  миалгии  n=35  —  20  %,  астения,  раздражительность,  нервозность  —  n=18  —  10,5  %,  снижение  массы  тела  n=13  —  6  %,  бессонница  —  n=9  —  5  %,  депрессия  —  n=3  —  1,7  %.

При  проведении  противовирусной  терапии  отмечено  в  32  %  —  наличие  быстрого  вирусологического  ответа  (БВО),  в  45  %  —  наличие  раннего  вирусологического  ответа  (РВО).  Наличие  БВО  и  РВО  являются  благоприятными  признаками  при  прогнозах  отдалённых  результатов  противовирусной  терапии. 

Результаты  лечения  больных  хроническими  формами  вирусных  гепатитов  В  и  С  в  рамках  НП  «Здоровье»  продемонстрировали  максимальную  эффективность  затраченных  средств  для  реализации  этого  проекта  на  территории  Калининградской  области.

Внесён  большой  вклад  в  осуществление  одной  из  главных  задач  Здравоохранения  путём  снижения  инвалидизации  в  структуре  больных  хроническими  заболеваниями  печени  среди  работающих  и  неработающих  слоёв  населения  Калининградской  области. 

Современная  схема  лечения  хронического  вирусного  гепатита  С  (пег-интерфероны+рибавирин)  приносит  далеко  не  идеальные  результаты,  поэтому  поиск  новых  препаратов  продолжается.  В  частности  большие  надежды  возлагаются  на  телапревир  —  (telaprevir),  новый  ингибитор  протеазы,  синтезированный  специально  для  борьбы  с  вирусом  гепатита  С  (ВГС),  то  есть  с  учетом  молекулярной  структуры  этого  возбудителя.  Проведенные  клинические  испытания  показали,  что  включение  телапревира  в  схему  лечения  хронического  вирусного  гепатита  С  1-го  генотипа  существенно  улучшает  продленный  вирусологический  ответ,  и  у  большинства  больных  позволяет  сократить  длительность  лечения  до  24  недель  [4,  c.  53;  5,  c.  38]. 

Пациентка  —  36  лет,  диагноз:  Хронический  вирусный  гепатит  С  (НСV  РНК+)  1b  генотип  F4  с  исходом  в  субкомпенсированный  цирроз  печени.  Впервые  выявлен  гепатит  С  в  сентябре  2010  года.  В  гепатологическом  отделении  областной  инфекционной  больницы  г.  Калининграда  пациентке  проведено  необходимое  обследование  и  выработана  стратегия  лечения.  В  ноябре  2010  года  начата  комбинированная  противовирусная  терапия:  Пегасис  180  мкг  1  раз  в  неделю  +  рибамидил  1000  мг  в  сутки  под  строгим  контролем  (еженедельный  контроль  ОАК  и  биохимических  показателей).  Результат  терапии:  отсутствие  вирусологического  ответа,  прекращение  терапии  на  26-ой  неделе  (май  2011  года).

В  декабре  2011  года  пациентка  была  включена  в  исследование  раннего  доступа  к  препарату  Телапревир  в  сочетании  с  пегилированным  интерфероном  и  рибавирином  (исследование  проводилось  в  Клинике  нефрологии,  внутренних  и  профессиональных  болезней  им  Е.М.  Тареева,  г.  Москва).  Терапия  проводилась  на  базе  областной  инфекционной  больнице  г.  Калининграда.  Пациентка  получала  противовирусные  препараты  по  схеме:  Пегасис  180  мкг  1  раз  в  неделю  +  Копегус  1000  мг+  Телапревир  1125  мг  в  течение  12-ти  недель.  На  протяжении  противовирусной  терапии  у  пациентке  отмечалась  стойкая  лейкопения  и  нейтропения.  Для  коррекции  гематологических  показателей  использовался  Нейпомакс,  дозы  варьировали  от  30  млн  до  10  млн  в  зависимости  от  абсолютного  числа  нейтрофилов.  Другие  побочные  явления  на  фоне  терапии:  выраженная  аллергическая  реакция  в  виде  кожных  высыпаний,  купировалась  парентеральным  введением  кортикостероидных  и  per  os  антигистаминных  препаратов,  так  же  отмечался  кратковременный  анальный  зуд.

Результат  проведенной  противовирусной  терапии  с  использованием  специфического  препарата  прямого  антивирусного  действия  —  телапревира:  вирусологический  прорыв  на  22-ой  неделе,  прекращение  терапии  —  май  2012  года. 

Не  смотря  на  отсутствие  вирусологического  ответа,  главное  достижение  проведенного  лечения  —  это  снижение  степени  фиброза  печени  (значение  Фиброскана  по  Шкале  METAVIR  от  46  кПа  в  начале  терапии  до  19  кПа  к  моменту  окончания  терапии).  Так  же  на  фоне  терапии  отмечено  снижение  показателя  АФП  в  среднем  в  20  раз  (от  480  до  20  Ед/мл)  и  нормализация  биохимических  показателей  (АЛТ,  АСТ,  гамма  ГТ,  билирубина).

Список  литературы:

1.Косаговская  И.И.,  Е.В.  Волчкова.  Медико-социальные  аспекты  вирусных  гепатитов  с  парентеральным  путем  передачи  //  Эпидемиология  и  инфекционные  болезни.  —  2013.  —  №  1.  —  С.  28—38.

2.Пименов  Н.Н.,  В.П.  Чуланов,  С.В.  Комарова  и  др.  Гепатит  С  в  России:  эпидемиологическая  характеристика  и  пути  совершенствования  диагностики  и  надзора  //  Эпидемиология  и  инфекционные  болезни.  —  2012.  —  №  3.  —  С.  4—9.

3.Ющук  Н.Д.,  Е.А.  Климова,  О.О.  Знойко  и  др.  Протокол  диагностики  и  лечения  больных  вирусными  гепатитами  В  и  С.  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2010.  —  №  6.  —  С.  4—57.

4.Ющук  Д.Н.,  В.Т.  Трофимович,  К.В.  Жданов  и  др.  Рекомендации  по  диагностике  и  лечению  взрослых  больных  гепатитом  С  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2013.  —  №  2.  —  С.  41—70.

5.John  G.  McHutchison  et.al.  Telaprevir  with  Peginterferon  and  Ribavirin  for  Cronic  HCV  Genotype  1  ifection.  N.  Engl.Med  2009;  360:1827-38.