ОЦЕНКА  ЭФФЕКТИВНОСТИ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ  РУБЦОВЫХ  СТРИКТУР  ПИЩЕВОДА

Шушанов  Пантелей  Ананьевич

ассистент  кафедры  госпитальной  хирургии  Ставропольского  государственного  медицинского  университета,  г.  Ставрополь

E-mail:  panty_pro@mail.ru

Купаева  Виктория  Александровна

студент  5  курса  лечебного  факультета  Ставропольского  государственного  медицинского  университета,  г.  Ставрополь

E-mail:  victoriakupaeva@gmail.com

Айрапетян  Лидия  Артуровна

студент  5  курса  лечебного  факультета  Ставропольского  государственного  медицинского  университета,  г.  Ставрополь

E-mail:  lidia13011991@gmail.com

Дахкильгова  Хава  Тагировна

студент  5  курса  лечебного  факультета  Ставропольского  государственного  медицинского  университета,  г.  Ставрополь

E-mail:  

THE  EFFICIENCY  OF  THE  SURGICAL  TREATMENT  OF  THE  CICATRICIAL  STRICTURES  OF  THE  ESOPHAGUS

Shushanov  Panteley  Ananevich

the  assistant  of  the  Department  of  Hospital  Surgery  of  the  Stavropol  State  Medical  University,  Stavropol

Kupaeva  Viktoriya  Aleksandrovna

the  fifth  year  student  of  the  medical  faculty  of  the  Stavropol  State  Medical  University,  Stavropol

Ayrapetyan  Lidiya  Arturovna

the  fifth  year  student  of  the  medical  faculty  of  the  Stavropol  State  Medical  University,  Stavropol

Dahkilgova  Hava  Tagirovna

the  fifth  year  student  of  the  medical  faculty  of  the  Stavropol  State  Medical  University,  Stavropol

АННОТАЦИЯ

Данная  статья  посвящена  рубцовым  стриктурам  пищевода,  которые  являются  одной  из  актуальных  тем  современной  торако-абдоминальной  хирургии.  Приведены  результаты  наблюдения  и  ретроспективного  анализа  хирургического  способа  лечения  рубцовых  сужений  пищевода  на  примере  62  пациентов.  Ранее  основным  методом  расширения  просвета  пищевода  при  стенозе  считалось  бужирование  и  баллонная  дилатация  с  использованием  гибких  эндоскопов.  В  данный  период  времени  при  неэффективности  вышеназванного  метода  применяется  комплексное  лечение,  включающее  хирургическую  коррекцию.

ABSTRACT

This  article  is  about  cicatricial  strictures  of  esophagus  which  are  considered  to  be  one  of  the  most  actual  problems  of  modern  thoraco-abdominal  surgery.  Here  are  given  the  results  of  research  and  retrospective  analysis  of  the  surgical  treatment  on  the  esophagus  in  cicatricial  strictures  based  on  the  62  patients’  experience.  In  the  past  the  main  method  of  expansion  of  the  esophagus  was  the  bougienage  and  balloon  dilatation  with  the  flexible  endoscopes  using.  Nowadays  if  this  method  is  inefficient,  the  complex  treatment  including  the  surgical  correction  is  preferred.

Ключевые  слова:  рубцовые  стриктуры  пищевода;  бужирование;  хирургическое  лечение.

Keywords:  cicatricial  strictures  of  esophagus;  the  bougienage;  the  surgical  treatment.

Рубцовые  сужения  пищевода  занимают  второе  место  среди  заболеваний  этого  органа  у  взрослых  трудоспособного  возраста.  Они  развиваются  через  1—2  месяца  после  травмы  пищевода  и  локализуются  в  местах  физиологических  сужений  [1,  2].  Наиболее  часто  стриктуры  пищевода  возникают  в  результате  случайного  или  умышленного  приема  агрессивных  прижигающих  растворов  [3].

В  настоящее  время  лечение  рубцовых  стриктур  пищевода  остается  одним  из  сложных  разделов  торако-абдоминальной  хирургии,  что  обусловлено  непрекращающимся  ростом  числа  пациентов,  пострадавших  от  приема  агрессивных  жидкостей.  Нередко  лечение  больных  с  рубцовым  стенозом  пищевода  длится  месяцами  и  годами  [4,  6,  8].  Несмотря  на  то,  что  доказана  высокая  эффективность  бужирования  как  основного  метода  лечения,  не  прекращается  поиск  новых  возможностей  в  лечении  больных  с  данной  патологией  пищевода.

Восстановительные  операции  на  пищеводе  по-прежнему  являются  наиболее  сложным  этапом  ведения  больных  со  стенозом  пищевода.  В  настоящее  время  для  пластики  пищевода  используют  желудок  и  сформированные  из  него  трансплантаты,  кожу,  тонкую  или  толстую  кишку  [5,  7].

Результаты  хирургических  вмешательств,  при  всех  успехах  в  совершенствовании  оперативной  техники,  не  демонстрируют  заметной  положительной  динамики.  Послеоперационные  осложнения  (несостоятельность  швов  пищеводных  анастомозов,  некроз  трансплантата,  стенозы  анастомозов,  пептические  язвы  искусственного  пищевода  и  т.  д.)  с  неизбежной  инвалидизацией  больных  составляют  24—42  %  [6—8].

Цель  исследования:  оценить  эффективность  хирургического  лечения  рубцовых  стриктур  пищевода  с  учетом  причины  их  возникновения,  выявить  оптимальный  способ  коррекции.

Материалы  и  методы  исследования

Проведен  ретроспективный  анализ  историй  болезни  62  пациентов  с  рубцовой  стриктурой  пищевода,  находившихся  на  лечении  в  отделении  торакальной  хирургии  ГБУЗ  СК  «ССКЦ  СВМП»  в  2008—2011  гг.

Исследовалась  причина  возникновения  стеноза,  его  степень  и  локализация;  оценка  состояния  пациентов  проводилась  по  массе  тела  и  биохимическим  показателям  уровня  общего  белка.  Изучались  способы  хирургического  лечения  данных  больных  с  выявлением  их  осложнений  и  эффективности.

Статистическая  обработка  полученных  результатов  проводилась  с  помощью  программы  анализа  данных  AtteStat.  Статистическая  значимость  непрерывных  величин  в  зависимости  от  параметров  распределения  осуществлялась  с  использованием  критерия  Манна-Уитни  и  показателя  коэффициента  корреляции  Спирмена.

Результаты  исследования

Из  62  пациентов  с  диагнозом  «рубцовая  стриктура  пищевода»  однократно  были  госпитализированы  46  (74,2  %),  повторно  —  16  (25,8  %)  человек.  Средняя  давность  заболевания  10,4±5,41  лет.  Количество  мужчин  составило  40  (64,5  %),  средний  возраст  —  50,7±0,85  лет;  женщин  —  22  (35,5  %),  средний  возраст  —  56,4±1,2  лет.

Установлены  причины  стеноза:  ожог  кислотой  —  29  (47  %),  щелочью  —  19  (30,6  %),  пептический  ожог  —  6  (9,6  %),  ожог  суррогатным  алкоголем  —  4  (3,8  %),  лучевой  ожог  —  2  (3,2  %),  инородное  тело  —  2(3,2  %);  механическая  травма  —  1(1,6  %).

I  степень  сужения  пищевода  выявлена  у  6,4  %  (n=4)  пациентов,  II  —  у  38,7  %  (n=24),  III  —  у  46,9  %  (n=29)  и  IV  —  у  8  %  (n=5)  больных  соответственно  (p=0,001,  Mann-Whitney  U  test).

Локализация  стриктуры:  верхняя  треть  пищевода  —  9  (14,4  %),  средняя  треть  —  6  (9,6  %),  нижняя  треть  —  29  (47  %),  протяженная  стриктура  —  5  (8  %)  пациентов  (p=0.012,  Mann-Whitney  U  test).

Нехватка  массы  тела  выявлена  в  64,5  %  случаев  (n=37),  снижение  показателей  общего  белка  обнаружено  в  11,3  %  случаев  (n=7).

Лечение  больных  осуществлялось  путем  бужирования,  оперативного  вмешательства  либо  комбинации  обоих  методов.  Бужирование  пищевода  проводилось  36  (58  %),  оперативное  вмешательство  —  6  (9,6  %),  комбинированное  лечение  —  19  (30,8  %)  пациентам  (p=0,01,  Mann-Whitney  U  test).  Большинству  прооперированных  пациентов  была  проведена  пластика  пищевода  желудочным  стеблем  с  гастростомией  на  первом  этапе  (табл.  1).

Таблица  1.

Виды  проведенных  операций  (n=25)

Анализ  структуры  послеоперационных  осложнений  показал  их  сильную  корреляцию  с  причиной  возникновения  стеноза  (коэффициент  Спирмена  0,86).  Осложнений  после  бужирований  пищевода,  проведенных  больным  с  ожогом  кислотой,  не  выявлено.  Осложнения  после  оперативного  вмешательства  выявлены  у  18  (72  %)  человек  (рис.  1),  причем  у  13  (72,2  %)  из  них  стеноз  был  вызван  употреблением  кислоты  (p=0,001,  Mann-Whitney  U  test).  Без  осложнений  послеоперационный  период  протекал  у  28  %  (n=7)  больных,  у  85,7  %  (n=6)  из  них  стриктура  пищевода  была  вызвана  ожогом  щелочью.

Рисунок  1.  Послеоперационные  осложнения  (n=18)

Выводы

1.  Основной  контингент  больных  с  рубцовым  стенозом  пищевода  –  мужчины  трудоспособного  возраста.

2.  В  структуре  причин  рубцовых  стриктур  пищевода  преобладают  ожоги  кислотой  и  щелочью.

3.  Наиболее  распространены  II  и  III  степени  сужения  нижней  трети  пищевода.

4.  Выявлена  сильная  корреляционная  связь  между  причиной  ожога  и  послеоперационными  осложнениями.

5.  Бужирование  рекомендовано  больным  с  рубцовой  стриктурой  пищевода,  вызванной  кислотой,  в  то  время  как  при  иных  причинах  стеноза  пищевода  предпочтительна  оперативная  коррекция.

Список  литературы:

1.Алиев  М.А.  Реконструктивно-восстановительные  операции  на  пищеводе  при  послеожоговых  рубцовых  стриктурах.  /  М.А.  Алиев,  Б.Б.  Баймаханов,  Ш.Ш.  Жураев  и  др.  //  Хирургия.  Журнал  им.  Н.И.  Пирогова.  —  2005.  —  №  12.  —  С.  40—43.

2.Андрианов  В.А.,  Воронов  М.Е.,  Титов  В.А.  Диагностика  и  хирургическая  тактика  при  сочетанных  рубцовых  стриктурах  пищевода  и  глотки.  Актуальные  вопросы  реконструктивной  хирургии  пищевода  и  желудка:  Материалы  Республиканской  конференции  «Вахидовские  чтения  98».  —  Ташкент,  1998.  —  С.  13—14.

3.Галлингер  Ю.И.  Стриктуры  пищевода:  лечебная  стратегия.  Эндоскопические  методы  лечения.  /  Ю.И.  Галлингер,  Э.А.  Годжелло  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2003.  —  Т.  11,  №  5.  —  С.  73.

4.Годжелло  Э.А.  Оперативная  эндоскопия  доброкачественных  стенозирующих  заболеваний  пищевода:  дис.  раб.  д-ра  мед.  наук.  —  М.,  2002.  —  260  с.

5.Черноусов  А.Ф.  Пластика  пищевода  толстой  кишкой  у  больных  с  ожоговыми  стриктурами  пищевода  /  А.Ф.  Черноусов,  В.А.  Андрианов,  А.И.  Чернооков  и  др.  //  Хирургия.  Журнал  им.  Н.И.  Пирогова.  —  2003.  —  №  7.  —  С.  50—54.

6.Черноусов  А.Ф.  Хирургия  пищевода:  Руководство  для  врачей.  /  А.Ф.  Черноусов,  П.М.  Богопольский,  Ф.С.  Курбанов.  —  М.:  Медицина,  2000.  —  352  с.

7.Черноусов  А.Ф.  Эзофагопластика  у  больных  с  ожоговыми  стриктурами  пищевода  /  А.Ф.  Черноусов,  А.И.  Чернооков,  Ф.А.  Черноусов  и  др.  //  Анналы  хирургии.  —  2001.  —  №  5.  —  С.  35.

8.Han  Y.  Surgical  management  of  esophageal  strictures  after  caustic  burns:  A  30  years  of  experience  /  Y.  Han,  Q.  Cheng,  X.  Li,  X.  Wang  //  World  journal  of  gastroenterology.  —  2004.  Vol.  19.  №  10.  —  P.  12—15.