КЛИНИЧЕСКИЙ  СЛУЧАЙ  ЛЕЧЕНИЯ  ПАЦИЕНТКИ  С  ДИССЕМИНИРОВАННОЙ  ХОРИОНКАРЦИНОМОЙ  С  МЕТАСТАЗАМИ  В  ЛЕГКИЕ  И  ПЕЧЕНЬ  И  НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ  ПРОГНОЗОМ

Дмитриев  Вадим  Николаевич,

канд.  мед.  наук,  доцент  НИУ  БелГУ,  г.  Белгород

E-mail:  vadd@mail.ru

Должиков  Александр  Анатольевич,

д-р  мед.  наук  профессор  НИУ  БелГУ,  г.  Белгород

Зыбенко  Инна  Ивановна,

канд.  мед.  наук,  доцент  НИУ  БелГУ,  г.  Белгород

Чеботарев  Александр  Гаврилович,

врач-онколог  ОГБУЗ  «Белгородский  онкологический  диспансер»  г.  Белгород

Янушевский  Андрей  Сергеевич

врач-рентгенолог  ОГБУЗ  «Белгородский  онкологический  диспансер»  г.  Белгород

CASE  STUDY  OF  TREATING  A  PATIENT  WITH  DISSEMINATED  CHORIOCARCINOMA  WITH  PULMAR  AND  LIVER  METASTASIS  AND  POOR  PROGNOSIS  FACTORS

Dmitriev  Vadim  Nicolaevich,

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  NIU  BelGU,  Belgorod

Dolzhikov  Alexander  Anatolevich,

doctor  of  Medical  Science.  professor  NIU  BelGU,  Belgorod

Zybenko  Inna  Ivanovna,

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  NIU  BelGU,  Belgorod

Chebotarev  Alexander  Gavrilovich,

oncologist,  Belgorod  onkological  health  centre,  Belgorod

Ianushevskii  Andrei  Sergeevich

radiotherapist,  Belgorod  onkological  health  centre,  Belgorod

АННОТАЦИЯ

Статья  посвящена  клиническому  случаю  лечения  пациентки  24  лет  с  диссеминированной  хорионкарциномой,  находящейся  на  момент  начала  заболевания  в  крайне  тяжелом  состоянии.  Пациентке  проводилась  терапия  препаратами  этопозид,  винкристин,  циклофосфан,  метотрексат  (схема  EMA-CO)  7  курсов.  Отмечался  полный  ответ  согласно  критериям  RECIST  при  удовлетворительной  переносимости  лечения.  Время  наблюдения  составило  15  месяцев.

ABSTRACT

The  article  describes  a  case  study  of  treating  disseminated  choriocarcinoma  in  a  24-year-old  woman  with  grave  condition  at  the  beginning  of  the  treatment.  The  patient  received  7  courses  of  chemotherapy  with  etoposide,  vincristine,  cyclophosphamide,  methotrexate  (EMA/CO  regimen).  The  complete  treatment  response  was  achieved  according  to  RECIST  criteria.  The  tolerability  of  treatment  was  satisfactory.  The  monitoring  took  15  months.

Ключевые  слова:  трофобластическая  болезнь;  клинический  случай;  химиотерапия. 

Keywords:  trophoblastic  disease;  case  study;  chemotherapy.

Трофобластическая  болезнь  обобщает  несколько  связанных  между  собой  форм  патологического  состояния  трофобласта:  полный  и  частичный  пузырный  занос,  инвазивный  пузырный  занос,  хорионкарциному,  трофобластическую  опухоль  на  месте  плаценты.  Злокачественная  трансформация  трофобласта  может  встречаться  как  во  время,  так  и  после  завершения  беременности.  Трофобластические  опухоли  составляют  1  %  всех  злокачественных  новообразований  половых  органов  женщин  преимущественно  репродуктивного  возраста  и  характеризуются  высокой  злокачественностью,  быстрым  метастазированием,  однако  высокой  частотой  излечения  при  лекарственной  терапии  даже  при  наличии  отдаленных  метастазов  [3,  с.  378].

Хорионкарцинома  относится  к  агрессивным  злокачественным  новообразованиям,  исходящим  из  клеток  трофобласта.  Основной  путь  метастазирования  хорионкарциномы  —  гематогенный,  органами-мишенями  являются  легкие  (80  %),  влагалище  (30  %),  яичники  (20  %),  печень  (10  %),  головной  мозг  (10  %),  кишечник  (5  %).  Хорионкарциноме  предшествуют  пузырный  занос  (50  %),  самопроизвольный  аборт  (20  %),  беременность  (20—30  %).  Около  50  лет  назад  смертность  при  хорионкарциноме  достигала  95  %.  С  появлением  эффективных  схем  химиотерапии  и  маркера  опухоли  b-ХГЧ  частота  ремиссий  составляет  90  %  [3,  с.  379]. 

Метотрексат  (цитостатический  препарат  из  группы  антиметаболитов)  широко  применяется  в  лечении  хорионкарциномы.  Впервые  комбинацию  из  метотрексата  и  фолиевой  кислоты  в  своей  работе  использовал  R.S.  Berkowitzetal  в  1974  г.  Полная  ремиссия  была  достигнута  у  90,2  %  больных  уже  после  одного  курса  химиотерапии  [1,  с.  113]. 

По  мере  развития  химиорезистентности  все  большему  числу  пациентов  стали  назначать  полихимиотерапию.  Полихимиотерапия  позволяет  снизить  риск  резистентности  опухоли  к  проводимому  лечению  за  счет  разных  механизмов  воздействия  цитостатиков  в  составе  схемы.  Новые  многокомпонентные  схемы  химиотерапии  включают  этопозид,  винкристин,  циклофосфан,  цисплатин  (EMA-CO,  EMA-CE)  и  рекомендованы  в  последние  годы  для  лечения  пациенток  с  плохим  прогнозом  заболевания  и  с  признаками  химиорезистентности  опухоли  [2,  с.  11].

Клинический  случай:

Больная  24  лет,  с  30.11.2011  отметила  задержку  менструального  цикла.  С  23—24.01.2012  появились  мажущие  кровянистые  выделения  из  половых  путей.  За  медицинской  помощью  не  обращалась.  С  января  2012  —  неоднократно  положительный  тест  на  беременность. 

Из  анамнеза:  менструации  с  11  лет,  по  5  дней,  через  29  дней,  умеренные,  регулярные,  безболезненные.  Половая  жизнь  с  17  лет,  брак  с  20  лет.  Контрацепция  —  барьерная.  В  2009  г.  —  самостоятельные  срочные  роды,  послеродовый  период  осложнился  лохиометрой.  Проводилась  инструментальная  ревизия  полости  матки.  Беременность  не  планировала.  20.01.12  консультирована  гинекологом  по  месту  жительства  —  учитывая  положительные  тесты  на  беременность  и  отсутствие  объективных  данных  за  беременность,  выставлен  диагноз:  Полный  неуточненный  выкидыш.  01.02.12  —  уровень  ХГЧ  —  10404,18мЕд/мл.

09.02.12  госпитализирована  в  гинекологическое  отделение  Перинатального  центра  Белгородской  областной  клинической  больницы  Святителя  Иоасафа  с  целью  дальнейшего  обследования  и  лечения.  УЗИ  органов  малого  таза  в  динамике  с  10.02  по  17.02  —  явления  хронического  эндометрита  в  стадии  ремиссии,  киста  правого  яичника  10  мм.  УЗИ  органов  брюшной  полости  в  динамике:  10.02  —  очаговое  образование  правой  доли  печени  (гемангиома  26  мм),  диффузные  изменения  печени;  17.02  —  множественные  очаговые  образования  печени  (от  25  до  49  мм).  СКТ  органов  грудной  клетки,  брюшной  полости  от  16.02:  КТ-картина  диссеминированных  изменений  в  легких  (множество  очагов  до  15  мм),  в  печени  (более  10  очагов,  наибольший  10х5х7  см).  МРТ  головного  мозга  от  16.02:  без  особенностей.  За  время  госпитализации  отмечается  рост  уровня  ХГЧ  в  крови  до  15936,0  мЕд/мл.  Онкомаркер  CA-125α-ФП  —  в  пределах  нормы.

17.02  —  гистероскопия,  выскабливание  полости  матки.

18.02  —  клиника  внутрибрюшного  кровотечения.  Разрыв  метастаза  печени.  Видеолапароскопия.  Лапаротомия.  Ревизия.  Остановка  кровотечения.  Биопсия  метастаза  печени. 

Гистологическое  исследование  биоптата  печени:  ткань  печени  с  участком  вероятно  инвазивного  трофобласта.  Гистологическое  исследование  соскоба  из  полости  матки:  плацентарный  полип  с  полиморфизмом  хорионального  эпителия.  ИГХ  (печень):  метастаз  хорионкарциномы.  Цитограмма  (из  бронха):  клетки  хорионкарциномы.

21.02.  —  консультация  онколога.  Установлен  диагноз:  Хорионкарцинома  St  IV,  метастазы  в  легкие,  в  печень,  клиническая  группа  IV.  Подсчитан  прогностический  риск  по  возникновению  резистентности  опухоли  по  классификации  FIGO  и  ВОЗ:  15  баллов  —  высокий  риск,  прогноз  плохой. 

22.02  переведена  в  отделение  анестезиологии  и  реанимации  Белгородского  онкологического  диспансера  в  крайне  тяжелом  состоянии.  У  больной  полиорганная  недостаточность  с  преобладанием  дыхательной,  обусловленная  замещением  опухолью  легочной  ткани  и  ткани  печени,  анемия.  Из-за  тяжести  состояния  и  выраженной  дыхательной  недостаточности  наложена  трахеостома,  проводится  ИВЛ.

22.02  —  консилиум  в  составе  заведующих  гинекологического,  химиотерапевтического,  реанимационного  отделений:  единственный  метод  попытки  спасения  жизни  больной  —  химиотерапия  по  схеме  ЕМА-СО  (мировой  стандарт  разработан  в  Лондонском  центре  Трофобластических  Опухолей,  одобрен  и  рекомендован  Всемирной  организацией  здравоохранения,  ГУ  РОНЦ  им.  Н.Н.  Блохина  РАМН);  bХГЧ  8047  мЕд/мл.

Курс  химиотерапии  №  1:  22.02  и  29.02  метотрексат  125  мг,  этопозид  100  мг,  циклофосфан  200  мг,  винкристин  0,5  мг;  24.02  bХГЧ  5020  мЕд/мл.

Курс  химиотерапии  №  2:  04.03  и  10.03  метотрексат  300  мг,  этопозид  200  мг,  циклофосфан  600  мг,  винкристин  1  мг;  06.03  bХГЧ  1347  мЕд/мл.

06.03  —  СКТ  органов  грудной  клетки,  брюшной  полости:  метастазы  в  легкие  (множество  очагов  до  12  мм),  застой  в  легких;  двухсторонний  малый  гидроторакс,  пневмоторакс  слева;  метастазы  в  печень  (множество  очагов,  наибольший  11,4х5,5х7,2  см),  гепатомегалия.

07.03  выполнена  левосторонняя  плевральная  пункция.

Курс  химиотерапии  №  3:  18.03  и  25.03  метотрексат  350  мг,  этопозид  200  мг,  космеген  1000  мг,  циклофосфан  1  г,  винкристин  1  мг;  22.03  bХГЧ  45,62  мЕд/мл.

Курс  химиотерапии  №  4:  01.04  и  08.04  метотрексат  500  мг,  этопозид  300  мг,  космеген  1000  мг,  циклофосфан  1000  мг,  винкристин  1  мг;  12.04  bХГЧ  3,21  мЕд/мл.

11.04  —  УЗИ  органов  брюшной  полости:  образование  в  печени  3,9х3,7  см  и  в  правом  яичнике  5х3  см. 

Получала  инфузионную  терапию,  лейковорин,  лейкостим,  гемотрансфузии,  антибиотики,  противогрибковые  препараты.  Проводились  лечебные  санационные  бронхоскопии.

На  фоне  лечения  —  снижение  сывороточного  уровня  bХГЧ  с  8047  мЕд/мл  до  3,21  мЕд/мл,  уменьшение  метастазов  в  печени.  Улучшилось  состояние  и  самочувствие  больной. 

12.04.12  выписана  домой  в  удовлетворительном  состоянии.

Учитывая  нормализацию  показателя  bХГЧ  больной  с  16.04  по  23.05.12  проведено  3  курса  консолидирующей  химиотерапии  по  схеме  ЕМА-СО.  Переведена  в  3  клиническую  группу,  находится  под  диспансерным  наблюдением  в  Белгородском  онкологическом  диспансере.  Уровень  bХГЧ  прогрессивно  снижается,  12.11.12  достиг  0  мЕд/мл. 

14.11.12  —  СКТ  органов  грудной  клетки,  брюшной  полости:  полный  регресс  метастазов  в  легкие;  метастазы  в  печень  с  выраженной  положительной  динамикой  (отмечается  одиночный  метастаз  на  границе  SIVb-SV  19х27х58  мм).

Учитывая  данные  обследования,  рекомендовано  продолжить  контроль  уровня  bХГЧ,  наблюдение  в  Белгородском  онкологическом  диспансере,  барьерные  методы  контрацепции  в  течение  двух  лет. 

Обсуждение

Частота  развития  хорионкарциномы  составляет  1:60000—1:70000  беременностей,  чаще  встречается  в  азиатской  популяции.  Прогноз  благоприятный,  за  исключением  пациентов  из  группы  высокого  риска.  Описанный  клинический  случай  отражает  течение  диссеминированного  опухолевого  процесса  у  24-летней  больной.  В  данном  случае  решение  о  начале  химиотерапевтического  лечения  было  принято  на  фоне  крайне  тяжелого  соматического  состояния  больной,  выраженной  дыхательной  и  печеночной  недостаточности  вследствие  массивного  поражения  этих  тканей  опухолевым  процессом.  Консилиумом  врачей  ОГБУЗ  «Белгородский  онкологический  диспансер»  по  жизненным  показаниям  и  с  учетом  высокого  индекса  резистентности  опухоли  была  выбрана  схема  ЕМА-СО.  За  время  нахождения  в  стационаре  проведено  4  курса  химиотерапии  по  схеме  ЕМА-СО  с  выраженным  клиническим  эффектом.  После  нормализации  показателя  bХГЧ  было  проведено  еще  3  консолидирующих  курса  полихимиотерапии.

На  момент  публикации  время  наблюдения  за  больной  составляет  15  месяцев.  По  данным  обследования  отмечается  полный  регресс  метастазов  в  легких,  выраженная  положительная  динамика  опухолевого  поражения  печени.  Уровень  bХГЧ  от  12.11.12  достиг  0  мЕд/мл.

Приведенный  клинический  случай  является  иллюстрацией  высокого  злокачественного  потенциала  хориокарциномы  и  ее  высокой  химиотерапевтической  чувствительности,  а  также  демонстрирует  профессионализм  и  преемственность  в  работе  медицинского  персонала.

Исследование  поддержано  госконтрактом  в  рамках  программы  «Развитие  научного  потенциала  высшей  школы».  Регистрационный  номер:  629632011. 

Список  литературы:

1.Berkowitz  R.S.  Ten  year’s  experience  with  methotrexate  and  folinic  acid  as  primary  therapy  for  gestational  trophoblastic  disease  /  R.S.  Berkowitz,  D.P.  Goldstein,  M.R.  Bernstein  //  Gynecol.  Oncol.  —  1986.  —  Vol.  23,  №  1.  —  P.  111—118.

2.Combination  chemotherapy  for  high-risk  gestational  trophoblastic  tumour  /  Y.  Xue,  J.  Zhang,  T.X.  Wu  [et  al.]  //  Cochrane  Database  Syst.  Rev.  —  2006.  —  №  3.  —  Abstr.  CD005196.

3.Gestational  trophoblastic  tumors  /  R.D.  Page,  A.P.  Kudelka,  R.S.  Freedman  [et  al.]  //  Medical  oncology:  a  comprehensive  review.  —  2nd  ed.  —  Huntington,  N.Y.,  1995.  —  P.  377—391.