РЕГИОНАЛЬНЫЕ  МОДЕЛИ  РАЗВИТИЯ  СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ  ФОРМ  ОКАЗАНИЯ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ  В  НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ  УЧРЕЖДЕНИЯХ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  ОАО  «РЖД»  В  СОВРЕМЕННЫХ  СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ  УСЛОВИЯХ

Евстропов  Андрей  Владимирович

старший  инспектор-врач  отдела  организационно-методической  работы  Дирекциии  медицинского  обеспечения-филиал  ОАО  «РЖД»,  г.  Москва

E-mail: 

Кульбачинский  Вячеслав  Вячеславович

заместитель  начальника  Департамента  здравоохранения  ОАО  РЖД,  г.  Москва

Кузнецова  Людмила  Юрьевна

врач  Владимирского  областного  онкологическогого  диспансера,  г.  Владимир

REGIONAL  DEVELOPMENT  MODELS  OF  HOSPITAL-REPLACING  FORMS  OF  MEDICAL  CARE  IN  NON-GOVERNMENTAL  HEALTHCARE  INSTITUTIONS  OF  JSCO  “RZD”  IN  MODERN  SOCIO-ECONOMIC  CONDITIONS

Evstropov  Andrey

Supervisory  officer-doctor  of  organizational  and  methodical  work  of  Medical  Care  Directory-branch,  JSCo  “RZD”,  Moscow

Kulbachinskiy  Vyacheslav

Deputy  Director  of  Department  of  Health  of  JSCo  “RZD”,  Moscow

Kuznetsova  Lyudmila

Doctor  of  Vladimir  district  oncologic  dispensary,  Vladimir

АННОТАЦИЯ

В  статье  представлен  медико-статистический  и  экономический  анализ  деятельности  дневных  стационаров  негосударственных  учреждений  здравоохранения  ОАО  РЖД  на  региональном  (дорожном)  уровне.  Получено  несколько  моделей  развития  стационарозамещающих  технологий  на  разных  дорогах:  от  интенсивной  положительной  динамики  до  регрессивного  развития.  На  материалах  исследования  показана  возможность  дальнейшего  совершенствования  оказания  медицинской  помощи  в  условиях  дневных  стационаров  при  АПУ  отдельных  дорог  (регионов).

ABSTRACT

In  the  article  there  is  given  the  medico  statistical  and  economic  analysis  of  the  work  of  non-governmental  healthcare  institutions’  day  hospitals  of  JSCo  “RZD”  at  a  regional  (railway)  level.  There  are  achieved  several  development  models  of  hospital-replacing  technologies  on  different  railways:  from  intensive  positive  dynamics  to  regressive  development.  Based  on  study  materials  there  is  highlighted  the  opportunity  for  future  improvement  in  delivery  of  health  care  under  the  conditions  of  day  hospitals  while  architectural  and  planning  specification  of  particular  railways  (regions). 

Ключевые  слова:  стационарозамещающие  формы  медицинской  помощи;  региональные  модели  развития;  негосударственные  учреждения  здравоохранения;  ОАО  РЖД.

Keywords:  hospital-replacing  forms  of  medical  care;  regional  development  models;  non-governmental  healthcare  institutions;  JSCo  “RZD”. 

Актуальность  темы.  В  основе  деятельности  негосударственных  медицинских  организаций  (НУЗ),  кроме  задачи  выполнения  основной  социальной  функции  медицины,  лежит  еще  и  коммерческий  маркетинг.  Медицинские  организации  подобного  типа,  работающие  в  условиях  рыночной  экономики,  стремятся  к  получению  прибыли  и  руководствуются  не  только  социальными  критериями,  но  и  экономическими  критериями  оценки  спроса  и  предложений.  Поэтому  для  них  очень  важен  такой  компонент  как  медико-экономическая  эффективность  деятельности  медицинского  учреждения.

Медико-экономическая  эффективность  ЛПУ  —  это  комплексная  характеристика  потенциальных  и/или  реальных  медико-социальных  результатов  функционирования  ЛПУ,  отнесённых  с  объёмом  ресурсов,  затрачиваемых  для  их  достижения.  Проблема  оценки  эффективности  функционирования  ЛПУ  в  условиях  ограничения  финансовых  ресурсов,  —  важнейшая  теоретическая  и  прикладная  проблема  современной  организации  и  экономики  здравоохранения

Существующие  многочисленные  методы  исследования  и  решения  практических  задач  представлены  статистическими  расчетами,  методами  математического  моделирования,  анализом  экспертных  оценок,  применением  информационных  технологии  с  использованием  прикладных  программ  учета  и  анализа  деятельности  учреждения.  При  проведении  исследований  учитывается  мультидисциплинарный  характер  проблемы,  методологический  базис  различных  отраслей  знаний,  позволяющий  исследовать  устойчивость  профессиональной  и  экономической  системы  организации  и  формировать  варианты  сценариев  развития  событий  для  эффективной  борьбы  в  условиях  хозяйственного  риска  и  дальнейшей  модернизацией  всех  составных  частей  отечественного  здравоохранения  (в  т.  ч.  и  комплекса  учреждений  здравоохранения  железнодорожного  транспорта).

Предлагаемые  подходы  к  решению  научной  проблемы  с  использованием  медико-статистического,  экономического,  организационно-управленческого  анализа  соответствовали  поставленным  задачам  и  достижению  цели.

Материалы  и  методы  исследования.

Исследование  выполнено  в  Национальном  медико-хирургическом  Центре  им.  Н.И.  Пирогова  и  Дирекции  медицинского  обеспечения  —  филиал  ОАО  РЖД.  Основой  для  работы  явились  данные  сводных  статистических  отчетов  медицинских  учреждений  железнодорожного  транспорта  в  течение  2002—2011  гг.,  выполненные  по  основным  формам  государственной  статистической  отчетности  [1].  Предметом  исследования  являются  результаты  деятельности  негосударственных  учреждений  здравоохранения  железнодорожного  транспорта  по  реализации  ресурсосберегающих  медицинских  технологий  лечебно-диагностического  процесса,  медико-статистические  и  экономические  показатели  объемов  работы,  оценка  организационной  и  экономической  деятельности  негосударственной  медицинской  организации.

При  проведении  организационно-экономического  моделирования  деятельности  комплекса  НУЗ  дорог  и  отдельных  медицинских  учреждений  и  определении  эффективности  предлагаемых  моделей  развития  стационарозамещающих  технологий  (СЗТ),  при  обосновании  направлений  оптимизации  параметров  деятельности  ЛПУ  была  использована  специально  разработанная  Новокрещеновой  И.Г.  в  2009  году  авторская  [4]  методика  экономического  анализа  эффективности  использования  коечного  фонда  ЛПУ,  работающих  в  системе  ОМС.

Данная  методика  была  нами  модифицирована  и  адаптирована  к  условиям  деятельности  и  особенностям  функционирования  дневных  стационаров  НУЗ  ОАО  «РЖД»

На  подготовительном  этапе  она  состоит  в  расчете  фактических  значений  таких  традиционных  показателей  как  среднегодовая  занятость  пациенто-места,  оборот  пациенто-места,  средняя  длительность  пребывания  (лечения)  в  дневном  стационаре.

На  этапе  анализа  в  основе  лежит  оценка  эффекта  оптимизации  деятельности  медицинского  учреждения  путем  расчета  дополнительно  полученного  дохода  в  результате  достижения  адекватных  моделей  результативных  показателей  функционирования.  Сравнительный  анализ  построен  на  предположении,  что  число  пролеченных  пациентов,  средняя  занятость  пациенто-места  (койки),  средняя  длительность  случая  оказания  СЗТ  помощи  (пребывания  больного  на  койке)  являются  независимыми  результативными  показателями  и  эффект  оптимизации  каждого  из  них  может  быть  рассмотрен  отдельно  и  интегрально  при  сопоставлении  различных  моделей  функционирования,  рассматриваемых  ниже  для  аналогичных  объектов  (табл.  2).  Плановые  расходы  на  содержание  ДС  при  АПУ  определенной  мощности  (число  пациенто-мест)  в  условных  единицах  (у.  е.)  являются  неизменными.  Стоимость  оплаты  медицинским  учреждениям  одного  дня  лечения  также  определяется  как  постоянная  величина.

При  этом  сопоставляются  объемные  показатели  использования  коечного  фонда  пациенто-мест  и  экономические  эффекты,  складывающиеся  из  чистых  финансовых  прибылей  (потерь)  с  учетом  гипотетически  полученного  или  недополученного  дохода  (от  дополнительно  пролеченных  больных).

Результаты  исследования.

При  заданном  одинаковом  уровне  финансирования  и  установлении  оптимального  одинакового  числа  показателей  произведен  расчет  статистических  показателей  и  экономических  последствий  деятельности  дневных  стационаров  в  каждом  случае.  В  результате  получено  несколько  моделей  развития  СЗТ  технологий  за  десятилетний  период  (в  качестве  опорных  точек  нами  использовался  2002,  2006  и  2011  гг.).  Можно  выделить  пять  основных  моделей:  три  из  них  являются  примером  положительного  динамического  развития,  а  две  —  отрицательного  развития.

Первая  модель  может  быть  обозначена  как  «умеренно  положительное  динамичное  развитие»  Она  была  получена  при  статистическом  анализе  деятельности  ДС  при  АПУ  в  целом  за  все  НУЗ  ОАО  «РЖД»  (таблица  1).Из  полученных  данных  наблюдается  рост  числа  пациенто-мест  примерно  в  2  раза  с  2032  до  4296  соответственно.  В  тоже  время  число  пролеченных  больных  и  проведенных  ими  пациенто-дней  увеличилось  опережающими  темпами  (в  3  раза)  с  56094  до  152612  человек  и  с  583569  до  1485889  дней  соответственно.  Можно  отменить  улучшение  основных  показателей,  характеризующих  работу  пациенто-места:  средняя  пациенто-места  увеличилась  с  287  до346  дней,  оборот  пациенто-места  вырос  с  27,6  до  35,5.Отчетливая  положительная  динамика  видна  и  при  оценке  финансово-экономических  показателей  деятельности  ДС  при  АПУ.  Так  условная  стоимость  одного  пациенто-дня  уменьшилась  на  17  процентов.  Отмечается  значительный  рост  условного  совокупного  дохода  от  пролеченных  больных  и  соответственно  рост  условной  прибыли  (более  чем  на  300  процентов).

Таблица  1.

Оценка  экономических  результатов  использования  фонда  пациенто-мест  ДС  при  АПУ  НУЗ  ОАО  «РЖД»  в  различные  периоды.  Модель  №  1

Вторым  типом  модели  положительного  развития  является  Модель  №  2  —  «идеальное  резко  интенсивное  динамичное  развитие».  Она  может  быть  представлена  на  примере  Южно-Уральской  ж.  д.  (таблица  2).В  данном  примере  число  пациенто-мест  за  десятилетний  период  не  только  не  увеличилось,  но  даже  уменьшилось  с  248  в  2002  году  до  203  в  2011  году.  И  при  выявленном  снижении  мощности  ДС  число  пролеченных  пациентов  выросло  почти  в  три  раза  с  3244  до  8359  в  2011  году,  количество  пациенто-дней  увеличилось  с  51149  до  90463.  Резко  улучшились  основные  показатели,  характеризующие  работу  пациенто-места:  средняя  занятость  пациенто-места  выросла  с  206  до  445  дней,  оборот  пациенто-места  увеличился  более  чем  в  4  раза  с  13,1  до  41,4.  Средняя  продолжительность  случая  оказания  стационарозамещающей  помощи  уменьшилась  с  15,8  до  10,8  дней.  В  результате  значительного  улучшения  объемных  показателей  выявлено  и  резкое  увеличение  финансово-экономических  показателей  деятельности  ДС  при  АПУ.  Так,  условная  стоимость  одного  пациенто-дня  уменьшилась  более  чем  на  100  процентов  (с  48  условных  единиц  до  22  условных  единиц).  Плановые  расходы  на  содержание  всего  коечного  фонда  уменьшилась  и  за  счет  этого  при  одновременном  росте  дохода  условная  прибыль  увеличилась  в  десятки  раз.

Таблица  2.

Оценка  экономических  результатов  использования  фонда  пациенто-мест  ДС  при  АПУ  НУЗ  Южно-Уральской  ж.д.  в  различные  периоды.  Модель  №  2

Третья  модель  положительной  динамики  может  быть  названа  «интенсивное  динамичное  развитие».  К  данной  модели  можно  отнести  и  модели  развития  стационарозамещающих  технологий  в  ДС  при  АПУ  в  черноземном  регионе  (Юго-Восточная  ж.  д.,  таблица  3.),  Восточно-Сибирском  регионе  (Красноярская  ж.  д.,  Восточно-Сибирская  ж.  д.),  Западно-Сибирском  регионе  (Западно-Сибирская  ж.  д.).

Таблица  3.

Оценка  экономических  результатов  использования  фонда  пациенто-мест  ДС  при  АПУ  НУЗ  Юго-Восточной  ж.  д.  в  различные  периоды.  Модель  №  3

Четвертая  модель  может  быть  к  типу  моделей,  имеющих  тенденции  отрицательного  развития.  Она  была  нами  обозначена  как  «экстенсивное  динамичное  развитие».  Данная  модель  может  быть  представлена  на  примере  ДС  при  АПУ  Московской  ж.  д.  (таблица  4.).  За  десятилетний  период  число  пациенто-мест  увеличилось  более  чем  в  три  раза  со  185  до  626  соответственно.  За  это  же  время  отмечается  и  значительный  рост  количества  пролеченных  больных  с  7056  в  2002  году  до  20391  в  2011  году,  пациенто-дней,  проведенных  ими  с  64091  до  199951  в  2011  году.  Как  видно  из  приведенных  данных  темпы  прироста  почти  соответствуют  росту  пациенто-мест,  но  не  являются  опережающими.  Условный  доход  от  пролеченных  больных  также  значительно  вырос.  Но  так  условные  расходы  на  содержание  увеличившегося  коечного  фонда  также  изменились,  условная  прибыль  растет  не  очень  высокими  темпами.  А  условная  стоимость  одного  пациенто-дня  также  повысилась  на  9  процентов.  Объемные  показатели,  отражающие  деятельность  ДС  при  АПУ  также  имеют  тенденцию  к  регрессивной  динамике.  Так  средняя  занятость  пациенто-места  уменьшилась  с  340  в  2002  году  до  314  в  2011  году,  а  оборот  пациенто-места  сократился  с  38  до  32,6  в  2011  году.

Таблица  4.

Оценка  экономических  результатов  использования  фонда  пациенто-мест  ДС  при  АПУ  Московской  ж.  д.  в  различные  периоды.  Модель  №  4.

И,  наконец,  пятая  модель  имеет  четкую  тенденцию  отрицательного  развития.  Она  обозначена  как  «экстенсивное  регрессивное  развитие»  (таблица  5.).  Особенности  ее  могут  быть  проиллюстрированы  на  примере  Северо-Западного  региона  (Октябрьской  ж.  д.).  За  десятилетний  период  количество  пациенто-мест  увеличилось  почти  в  три  раза  с  о  187  до  321.  Но,  однако,  за  этот  же  отрезок  времени  количество  пролеченных  больных  осталось  практически  на  том  же  уровне  (8031  и  9321  пациентов  соответственно).  Число  пациенто-дней  лечения  также  выросло  на  90  процентов  (с  41320  до  76923),  что  увеличило  соответственно  условный  доход  в  2  раза.  А  расходы  на  содержание  всего  увеличившегося  коечного  фонда  выросли  более  чем  в  2  раза.  Соответственно  условная  прибыль  за  десятилетний  период  не  только  не  увеличилась,  но  и  снизилась  на  5  процентов,  а  условная  стоимость  одного  пациенто-дня  значительно  выросла  (33,1  у.  е.  в  2002  году,  27,1  у.  е.  в  2006  и  уже  41,7  у.  е.  соответственно  в  2011  году.  Показатели,  отражающие  деятельность  ДС  имеют  четко  выраженную  регрессивную  динамику:  оборот  пациенто-места  снизился  практически  в  2  раза,  занятость  пациенто-места  уменьшилась  с  301  дня  в  2002  году  до  240  дня  в  2006  году.

Таблица  5.

Оценка  экономических  результатов  использования  фонда  пациенто-мест  ДС  при  АПУ  НУЗ  Октябрьской  ж.  д.  в  различные  периоды.  Модель  №  5

Для  оценки  территориальных  систем  здравоохранения  дополнительно  используются  показатели  структурной  эффективности  [5].  Необходимость  этого  определяется  наличием  в  здравоохранении  серьезных  структурных  диспропорций,  недостаточной  мотивацией  главных  субъектов  здравоохранения  к  их  преодолению.  Одним  из  вышеуказанных  частных  индикаторов  структурной  эффективности  выступают  доля  койко-дней,  проведенных  в  дневных  стационарах,  в  общем  числе  койко-дней  стационарного  лечения.  При  оценке  региональных  моделей  развития  СТЗ  можно  отметить  отчетливую  положительную  динамику  этого  индикатора  практически  на  всех  дорогах.  Эти  данные  позволяют  сделать  вывод  о  повышении  структурной  эффективности  медицинского  комплекса  железнодорожного  транспорта

Выводы.

При  оценке  деятельности  негосударственных  медицинских  организаций  (НУЗ  ОАО  «РЖД»)  очень  важен  такой  компонент  как  медико-экономическая  эффективность  медицинского  учреждения.  Это  в  одинаковой  мере  относится  и  к  такому  виду  медико-организационных  технологий  как  стационарозамещающая  помощь.  Для  выбора  одного  из  возможных  альтернативных  усовершенствований  должен  проводиться  анализ  эффективности  затрат.  Любые  дополнительные  затраты,  включая  увеличение  ресурсов,  требуют  обоснования.

Проведенный  анализ  позволил  разработать  алгоритм  оценки  экономической  эффективности  деятельности  ДС  при  АПУ,  который  был  использован  нами  при  определении  параметров  деятельности  НУЗ  железнодорожного  здравоохранения  и  проведении  моделирования  условий  их  функционирования  на  региональном  (дорожном)  уровне.  На  основании  полученных  данных  можно  сделать  определенные  выводы.

В  результате  исследования  выявлено  несколько  моделей  развития  (пять  основных)  СЗТ:  от  интенсивно  динамичной  до  регрессивной.  При  этом  важно  отметить,  что  стартовые  условия  у  всех  были  одинаковы  в  принципе.  Но  в  процессе  функционирования  (в  зависимости  от  условий  деятельности,  особенностей  рыночного  сегмента,  проводимых  руководством  мероприятий  по  совершенствованию  лечебно-диагностического  процесса,  направления  и  темпов  реформирования  сети  дорожных  медицинских  учреждений)  ДС  НУЗ  направление  развития  и  особенности  функционирования  изменились.

Модель  развития  СЗТ  в  амбулаторно-поликлинических  учреждениях  (подразделениях)  на  Южно-Уральской  железной  дороге  представляется  оптимальной  с  точки  зрения  наиболее  эффективного  использования  ресурсной  базы.

Отдельные  дороги  (регионы)  не  в  полной  мере  используют  имеющиеся  при  осуществлении  структурной  реформы  медицины  железнодорожной  отрасли  возможности.

Список  литературы:

1. Анализ  деятельности  негосударственных  учреждений  здравоохранения  ОАО  «РЖД»  в  2002—11  годах.  —  Департамент  здравоохранения  ОАО  «РЖД».  Служебная  записка  от  02  мая  2011  г.  №  ЦУВСЛ  —  6/2.—  М.,  2011.  С.  3—11.
2. Атьков  О.Ю.  Основные  принципы  развития  отраслевого  здравоохранения  /О.Ю.  Атьков  //1-ый  съезд  врачей  железнодорожного  транспорта  России:  тезисы  докл.  М.,  2004.  —  С.  3. 
3. Концепция  реформирования  комплекса  объектов  здравоохранения  ОАО  «РЖД»  на  период  2010—2015  гг.  (ОАО  «РЖД»  департамент  здравоохранения).  —  препринт.  М.,  2010.  —  С.  2—19.
4. Методика  оценки  эффективности  функционирования  территориальных  систем  здравоохранения  в  РФ.  Разработана  Независимым  институтом  социальной  политики  по  заказу  Европейского  бюро  ВОЗ.  Авторский  коллектив:  СВ.  Шишкин  (руководитель  разработки),  СП.  Ермаков,  Е.П.  Какорина,  Л.Д.  Попович,  Э.М.  Фрид,  И.М.  Шейман.  М.,  2006.  —  С.  15.
5. Новокрещенова  И.Г.  Социально-экономические  и  организационные  основы  функционирования  территориального  (муниципального)  здравоохранения:  автореф.  дис  доктора  мед.  наук/  И.Г.  Новокрещенова  —  СПб.,  2008.  —  С.  15—20.
6. Стратегия  улучшения  здоровья  работников  ОАО  «РЖД»  на  период  2010—2015  гг.  (ОАО  «РЖД»  департамент  здравоохранения)  —  препринт.  М.,  2010.  —  С.  5—12.