МЕТОДЫ  ЛЕЧЕНИЯ  ОСТРОЙ  МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ  ИШЕМИИ  И  ОЦЕНКА  ИХ  ЭФФЕКТИВНОСТИ

Криворчук  Игорь  Григорьевич

хирург  высшей  категории,  заместитель  главного  врача,  Александровской  больницы,  г.  Киев,  Украина

Мишалов  Владимир  Григорьевич

профессор,  зав.  кафедрой  хирургии  №  4  Национального  медицинского  университета  им.  А.А.  Богомольца,  г.  Киев,  Украина

E-mail: 

Острая  мезентериальная  ишемия  представляет  собой  сложную  медицинскую,  экономическую  и  социальную  проблему  [1,  с.  83;  2,  с.  49].

Принимая  во  внимание  современную  демографическую  тенденцию  направленную  на  увеличение  продолжительности  жизни  населения  и  тенденцию  «омолаживания»  сосудистой  патологии  [3,  с.  4,  5;  4,  с.  186],  можно  с  высокой  степенью  вероятности  утверждать,  что  показатель  встречаемости  такой  патологии,  как  острая  мезентериальная  ишемия,  будет  только  увеличиваться.  До  настоящего  времени  остается  много  нерешенных  вопросов,  среди  которых  главный  —  отсутствие  эффективного  алгоритма  диагностики  и  лечения  [2,  с.  54;  5,  с.  183;  6,  с.  19]. 

Нами  было  обследовано  75  (100  %)  больных  с  острой  артериальной  мезентериальной  ишемией.  Из  них  у  15  (20  %)  при  проведении  диагностической  лапароскопии  случай  был  признан  некурабельным  и  неоперабельным  в  связи  с  наличием  тотального  некроза.  4  (5,3  %)  умерли  вскоре  после  госпитализации  в  связи  с  исходно  критическим  состоянием.

Статистическая  обработка  данных  проводилась  при  помощи  процедур,  которые  обеспечивали  возможность  получения  достоверных  показателей  при  работе  с  небольшим  количеством  данных  и  с  данными,  которые  значительно  отличаются  между  собой  по  численности.  Методы  статистического  анализа  системы  (Statistica  for  Windows)  не  требуют  специального  контроля  количества  наблюдений,  а  все  допустимые  оценки  и  выводы  выполняются  с  учетом  фактических  данных.

Для  изучения  факторов  прогноза  использовали  коэффициент  корреляции  (r)  .  Оценку  информативности  выборки  определяли  при  помощи  показателя  (р).

Целью  лечения  оставшихся  56  (74,6  %)  является  восстановление  кровотока  и  коррекция  постишемических  проявлений.  Лечение  начиналось  сразу  после  установки  диагноза.  Направлениями  лечения  были  реанимационные  мероприятия,  снятие  сосудистого  спазма,  профилактика  ДВС-синдрома,  уменьшение  реперфузионного  синдрома,  антибактериальная  терапия.  Гепаринизацию  проводили  сразу  после  постановки  диагноза  независимо  от  риска  кровотечения.  Оперативный  метод  был  главным  в  лечении  больных  с  острой  мезентериальной  ишемией  (ОМИ).  Лапаротомия  с  лечебной  целью  была  проведена  у  56  (74,6  %)  пациентов.

Большинство  больных  51  (71,8  %)  были  прооперированы  через  24—48  часов  после  возникновения  первых  симптомов  заболевания.  Только  8  (11,2  %)  больных  получали  лечение  не  позднее,  чем  через  6—12  часов,  а  12  (16,9  %)  —  не  позднее,  чем  через  24  часа.

У  4  (5,3  %)  больных,  когда  был  установлен  клинический  диагноз,  оперативное  лечение  не  проводилось  в  связи  с  тяжелым  состоянием.  Несмотря  на  интенсивное  консервативное  лечение,  все  больные  умерли.

Эксплоративная  лапаротомия  была  проведена  у  10  (13,3  %)  больных  со  100%  показателем  летальности.  Все  больные  имели  признаки  перитонита,  были  поздно  госпитализированы  в  тяжелом  состоянии.

По  нашим  данным  у  8  (10,6  %)  больных  выполнена  лапаротомия  с  реваскуляризацией  кишки  путем  проведения  тромбэктомии  (таблица  1).  Восстановление  кровотока  в  кишке  уменьшает  участок  резекции.  Поскольку  невозможно  точно  сказать  насколько  вовремя  выполнена  реваскуляризация  и  определиться  в  четких  границах  резекции  сразу  после  тромбэктомии,  таким  больным  была  проведена  программированная  релапаротомия  через  8—12  часов  после  первой  операции  с  последующей  резекцией  кишки  и  наложением  тонко-тонкокишечного  анастомоза.  В  результате  проведенного  лечения  вижило  4  пациента,  что  составляет  50  %  среди  всех,  которым  проведено  выше  изложенное  лечение.  Следует  отметить,  что  больные  были  госпитализированы  в  первые  6—10  часов  после  появления  первых  симптомов.  Всем  пациентам  с  реваскуляризацией  кишки  на  этапе  диагностического  исследования  проведена  ангиография  с  достоверной  верификацией  диагноза.  4  больных  умерли  в  связи  с  наростанием  явлений  полиорганной  недостаточности  на  фоне  пожилого  возраста  и  наличия  сопутствующих  заболеваний.

Первичная  резекция  кишки  без  реваскуляризации  с  наложением  анастомоза  была  проведена  у  10  (13,3  %  среди  всех  75  обследованных  больных).  В  результате  лечения  выжило  3  (30  %  среди  10  пациентов  данной  группы)  больных  (таблица  1).  Следует  отметить,  что  трое  выживших  больных  имели  возраст  до  60  лет,  были  госпитализированы  в  ранние  сроки  заболевания  и  соответственно  раньше  у  них  было  начато  лечение.  У  7  умерших  пациентов  сроки  оперативного  вмешательства  превышали  24  часа  от  начала  заболевания.

У  25  (33,3  %  от  75  обследованных)  выполнялась  первичная  резекция  кишки  с  выведением  илео-колостомы  (таблица  1).  Все  больные  в  этой  группе  поступили  в  сроки  превышающие  24—48  часов  от  начала  заболевания  с  явлениями  перитонита,  соответственно  позже  было  начато  лечение.

В  послеоперационном  периоде  летальность  в  этой  группе  составила  22  (88  %).  Причиной  смерти  был  эндотоксический  шок,  полиорганная  недостаточность,  в  трех  случаях  —  острый  коронарный  синдром.  Выжило  3  (12  %  среди  25  прооперированных).

Таблица  1.

Оперативные  вмешательства  у  больных  с  острой  мезентериальной  ишемией

Релапаротомия  после  первичной  резекции  кишки  проводилась  у  9  (12  %  среди  75  обследованных)  больных.  Это  оперативное  вмешательство  было  связано  с  наростаниями  явлений  перитонита,  признаками  прогрессирования  ишемии  и  некроза  кишки.  После  релапаротомии  всем  больным  проводилась  ререзекция  кишки  с  выведением  илео-колостомы.  Умерло  8  больных,  что  среди  всех  прооперированных  в  этой  группе  составило  88,8  %.  Вижил  один  больной  возрастом  51  год.

В  послеоперационном  периоде  всем  больным  проводилась  коррекция  метаболического  ацидоза  и  гиперкалиемии.  При  условии  расширенной  резекции  развивается  желудочная  гиперкислотность,  потому  с  целью  профилактики  острых  язв  и  кровотечений  сразу  после  операции  назначали  Н2  блокаторы  или  ингибиторы  протонной  помпы.  Антикоагулянтная  терапия  гепарином  назначалась  на  6  недель,  далее  больные  принимали  непрямые  антикоагулянты.

Таким  образом,  общая  летальность  среди  всех  больных,  которым  проведена  лапаротомия  составила  80,3  %  .

Проведеный  анализ  зависимости  между  выживанием  больного  и  типом  оперативного  вмешательства  в  нашем  исследовании  показал,  наличие  существенной  корреляции  при  проведении  висцеральной  реваскуляризации,  которая  предшествует  резекции  кишки  (r  —  0,52;  р<0,05)  (таблица  2).  Восстановление  кровотока  в  кишке  уменьшает  участок  резекции.  Если  во  время  лапаротомии  после  проведения  тромбоэмболии  жизнеспособность  кишки  сомнительная,  целью  повторного  осмотра  показана  плановая  релапаротомия,  даже  несмотря  на  ее  большой  риск.

Таблица  2

Корреляционная  зависимость  между  выживанием  больных  и  типом  оперативного  вмешательства

Решение  о  проведении  «second  look»  лапаротомии  принималось  во  время  этого  вмешательства,  и  это  решение  выполнялось  не  зависимо  от  того,  насколько  улучилось  состояние  больного.

В  первые  6  часов  реперфузии  отмечаются  наибольшие  поражения  слизистой,  поэтому,  коррекцию  реперфузионного  синдрома  целесообразно  проводить  именно  в  это  время.  Частое  развитие  некроза  кишки  после  проведенной  тромбоэмболии  свидетельствует  о  тяжести  оценки  визуальных  изменений  и  невозможность  полной  коррекции  реперфузионного  синдрома.  В  нашем  исследовании  всем  выжившим  больным  после  предыдущей  реваскуляризации  проводилась  программированная  релапаротомия  с  резекцией  кишки.

Реваскуляризацию  с  помощью  эндоваскулярных  методов  необходимо  использовать  в  сочетании  с  хирургическим  методом,  дополняя,  но  не  заменяя  его  полностью.  Лапаротомия  должна  оставаться  стандартом  лечения  доказанных  артериальных  эмболий.  Агрессивное  хирургическое  лечение  должно  выполняться  настолько  быстро,  насколько  это  возможно  у  пациента  после  установки  диагноза  острая  мезентериальная  ишемия.  Тяжелое  состояние  больного  не  может  быть  противопоказанием  к  операции,  потому  что  только  хирургическая  коррекция  предотвратит  прогрессирование  эндотоксикоза.

Список  литературы:

1. Даниленко  І.А.  Клініка  та  діагностика  гострих  порушень  мезентеріального  кровоообігу  /  Хірургія  України.  —  2011.  —  №  1.  —  С.  83—90.
2. Орел  Ю.Г.  Діагностично-лікувальний  алгоритм  при  гострій  мезентеріальнй  ішемії  /  Ю.Г.  Орел//  АМL.  —  2009.  —  №  4.  —  С.  49—54.
3. Acosta  S:  Epidemiology  of  mesenteric  vascular  disease:  clinical  implications/  Acosta  S//  Semin  Vasc  Surgery.  —  2010.  —  №  23.  —  P.  4—8.
4. Byard  RW.  Acute  mesenteric  ischaemia  and  unexpected  death.  /  Byard  RW//  Journal  Forensic  Leg  Medicine.  2012.  —  №  19.  —  P.  185—190. 
5. Walker  T.G.  Mesenteric  Ischemia  /  T.G.  Walker  //  Semin.  Intervention  Radiology.  —  2009.  —  Vol.  26,  №  3.  —  P.  175—183.
6. Wyers  M.C.  Acute  mesenteric  ischemia:  diagnostic  approach  and  surgical  treatment/  Wyers  M.C.//.  Semin  Vascular  Surgery.  —  2010.  —  №  23.  —  P.  9—20.