Телефон: +7 (383)-312-14-32

Статья опубликована в рамках: XVIII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Россия, г. Новосибирск, 06 мая 2013 г.)

Наука: Медицина

Секция: Акушерство и гинекология

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции

Библиографическое описание:
Венцковская И.Б., Яроцкая Ю.О. L-АРГИНИН В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЕСТОЗА // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. XVIII междунар. науч.-практ. конф. – Новосибирск: СибАК, 2013.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов
Статья опубликована в рамках:
 
Выходные данные сборника:

 

L-АРГИНИН  В  ПРОФИЛАКТИКЕ  РАЗВИТИЯ  И  ПРОГРЕССИРОВАНИЯ  ГЕСТОЗА

Венцковская  Ирина  Борисовна

д-р  мед.  наук,  профессор  НМУ  им.  А.А.  Богомольца,  г.  Киев

Яроцкая  Юлия  Олеговна

врач  акушер-гинеколог,  Перинатальный  центр,  г.  Киев

E-mail: 

 

Преэклампсия  и  эклампсия  являются  одними  из  ведущих  причин  материнской  и  неонатальной  заболеваемости  и  смертности.  Невзирая  на  успехи  в  изучении  и  познании  патофизиологии  индукции  гипертензивных  нарушений  при  беременности,  современная  наука  ещё  достаточно  далека  от  окончательного  решения  профилактики  развития  и  прогрессирования  гестоза.

На  современном  этапе  существует  мнение,  согласно  которому  основной  причиной  возникновения  и  развития  гестоза  является  плацента,  точнее  нарушения  имплантации  и  последующего  развития  дисфунции  эндотелия.  Выдвинуто  4  основные  гипотезы  механизма  влияния  плаценты  на  развитие  эндотелиальной  дисфункции,  которые,  скорей  всего,  не  взаимоисключающие,  а  взаимодополняющие,  играя  совместную  роль  в  развитии  данного  осложнения  беременности:  плацентарная  ишемия,  иммунная  дезадаптация,  липопротеины  низкой  плотности,  оксидативный  стресс  [1,  с.  15].

Дисфункция  эндотелия  приводит  к  вазоспазму  в  условиях  снижения  секреции  эндотелий  —  релаксирующего  фактора  (по  сути  —  оксид  азота,  —  NO),  который,  в  свою  очередь,  является  основным  вазодилятатором,  препятствущим  тоническому  сокращению  сосудов  нейронального,  эндокринного  или  локального  происхождения.  Основным  местом  синтеза  оксида  азота  являются  клетки  эндотелия,  в  которых  в  качестве  субстрата  используется  циркулирующий  L-аргинин.  Таким  образом,  наличие  этой  условно-незаменимой  аминокислоты  может  иметь  решающее  значение  для  эндотелиальных  адаптивно-регуляторных  механизмов  вазоспазма  при  гестозе.  Мало  того,  стоит  учитывать,  что  беременность  сопровождается  состоянием  относительного  дефицита  аргинина,  обусловленным  повышением  синтеза  NO  для  поддержки  адаптивной  вазодилятации,  и  потреблением  аргинина  плодом  [5,  с.  6].  Дефициту  аргинина  в  организме  беременной  способствует  также  повышение  концентрации  ассиметричного  диметил-аргинина,  конкурентного  ингибитора  NO-синтетазы,  характерное  в  условиях  развития  и  прогрессирования  гестоза  [6,  с.  1512].

Исследования  относительно  использования  L-аргинина  и  других  донаторов  азота  для  профилактики  преэклампсии  недостаточны,  и  требуют  дальнейшего  изучения,  в  частности  относительно  сроков  гестации,  когда  наиболее  целесообразно  применения  данной  группы  препаратов  [4,  с.  2].  Staff  A.  и  соавт.  сообщили  об  неэффективности  использования  L-аргинина  у  женщин  с  преэклампсией  после  28-и  недель  беременности  [7,  с.  105].  В  то  же  время  Germain  A.,  Valdez  G.  раскрыли  очевидный  положительный  результат  у  женщин  с  высоким  риском  возникновения  гестоза,  которые  получали  L-аргинин  начиная  с  10-й  недели  беременности  [3,  с.  32].

Цель  нашего  исследования  —  поиск  оптимального  варианта  профилактики  развития  и  прогрессирования  гестоза  с  использованием  препарата  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride).

Материалы  и  методы:  нами  определено  55  беременных  высокого  риска  развития  преэклампсии  и  разделены  на  2  группы:  29  пациенток  1  группы  (контрольной)  получали  профилактику  преэклампсии  по  общепринятой  методике:  ацетилсалициловая  кислота  per  os  75  мг  [2,  с.  25].  26-и  пациенткам  2  группы  (основной),  начиная  с  19  недель  гестации,  дополнительно  назначался  препарат  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride)  4,2  %  —  100  мл  внутривенно  на  протяжении  10  суток  (суточная  доза  4,2  г),  с  последующим  переходом  на  пероральний  приём  по  5  мл  три  раза  в  сутки  (суточная  доза  3  г).  Проведено  2  курса  профилактического  лечения  с  интервалом  5  недель.  Всем  пациенткам  проведено  обследование:  объективный  осмотр,  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи,  суточная  протеинурия,  суточный  диурез,  биохимический  анализ  крови,  коагулограмма,  КТГ  плода,  биофизический  профиль  плода  (после  30  недель  гестации).

К  клиническому  исследованию  привлечены  беременные  в  возрасте  от  29  до  40  лет.  Средний  возраст  женщин  основной  группы  составил  32  года,  контрольной  —  33  года.  У  восемьнадцати  женщин  основной  группы  (69,2  %)  беременность  была  одноплодной,  а  у  8-и  случаях  (30,8  %)  —  беременность  двойней.  Относительно  паритета,  показатели  распредилились  следующим  образом:  основная  группа  —  20  первородящих  (76,9  %)  и  6  повторнородящих  (предстоящие  вторые  роды  —  23,1  %).  При  этом,  у  этих  повторнородящих  в  ходе  развития  предыдущей  беременности  отмечалась  преэклампсия  средней  степени.  Группа  контроля  —  22  первобеременных  (75,9  %)  и  7  (24,1  %)  повторнобеременных,  из  которых  предстоящие  вторые  роды  —  у  6  женщин,  третьи  роды  —  у  1  женщины;  в  анамнезе  преэклампсия  средней  степени.

В  ходе  изучения  анамнеза  вышеупомянутых  женщин  установлено:  31  %  беременных  группы  контроля  состояли  на  диспансерном  учёте  по  поводу  гипертонической  болезни  І—ІІ  степени,  30  %  имели  индекс  массы  тела  от  30  до  40  кг/м,  6  женщин  (20,7  %)  с  привычным  невынашиванием  и  применением  дополнительных  репродуктивных  технологий,  22  %  болеющих  хроничным  пиелонефритом.  Касательно  пациенток  основной  группы:  31  %  страдающих  ожирением,  причём  у  одной  из  них  индекс  массы  тела  составил  46  кг/м,  21  %-  с  хроническим  пиелонефритом,  42  %  пациенток  состояли  на  диспансерном  учёте  у  терапевта  по  поводу  нейроциркуляторной  дистонии  по  гипертоническому  типу.

Результаты  исследования  и  обсуждение:  анализируя  результаты  лабораторных  методов  исследования,  установлено,  что  у  женщин  основной  группы  содержание  тромбоцитов  в  крови  выше  на  36,1  %,  сравнительно  с  пациентками  контрольной.  Показатели  гематокрита  и  тромбокрита  отличались  на  20,5  %  и  33,3  %  соответственно.

Что  касается  биохимических  показателей  крови  исследуемых  женщин,  динамика  изменений  приобрела  следующий  вид:  содержание  креатинина  пациенток  группы  контроля  в  целом  превышало  показатели  нормы,  сравнительно  с  женщинами  основной  группы  —  на  21,9  %;  содержание  мочевины  —  на  38,4  %,  АЛТ,  АСТ  на  43,1  %  и  32,3  %  соответственно.  Общий  билирубин  определялся  на  уровне  15,68  мкмоль/л,  что  в  савненнии  с  группой  контроля  оказалось  на  7,3  %  ниже.  Интересно,  что  при  этом  прямой  билирубин  составил  18,6  %  от  общего  билирубина  у  женщин,  принимавших  препарат  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride),  в  то  же  время  уровень  этого  показателя  крови  женщин  контрольной  группы  составил  24,2  %.  Общий  белок  крови  пациенток  основной  группы  оказался  на  уровне  64,4  %  против  54,7  %  беременных  группы  контроля,  т.  е.  выше  на  15,1  %.  В  то  же  время  содержание  фракции  альбумина  у  женщин  основной  группы  на  31,9  %  превышало  аналогичный  показатель  в  группе  контроля.

Что  касается  показателей  коагулограммы,  результаты  исследования  приобрели  следующий  вид:  Активированное  частичное  тромбопластиновое  время  (АЧТВ)  короче  на  16,1  %  в  основной  группе,  и  составило  29,9  с,  против  35,6  с  в  группе  контроля.  Д-димер  у  беременных  основной  группы  составил  195,9  нг/мл  против  260,0  нг/мл  контрольной  группы,  т.  е.  на  25  %  ниже.  Активированное  время  рекальцификации  плазмы  (АВР)  в  группе  контроля  —  78,3  с  против  60,5  с  у  беременных  основной  группы  (удлинён  на  22,7  %  в  группе  контроля).  Касательно  содержания  фибриногена,  показатели  которого  составили:  беременные  основной  группы  —  3,8  мкмоль/л,  в  группе  контроля  —  5,2  мкмоль/л,  разница  с  основной  группой  составила  26,9  %  в  сторону  увеличения.  Разница  в  показателях  МНО  (международного  нормализованного  отношения)  составила  8,4  %  в  пользу  увеличения  у  беременных  группы  контроля.  Протромбиновый  индекс  (ПТИ)  находился  в  пределах  97,8  %  у  беременных  основной,  и  102,9  %  беременных  контрольной  групп  (разница  составила  5  %).

Определяя  суточную  потерю  белка  с  мочой,  установлено,  что  женщины,  получавшие  предложенный  нами  препарат,  теряли  меньше,  нежели  беременные  группы  контроля,  а  именно:  0,72  г/сутки  против  1,83  г/сутки  соответственно,  что,  в  конечном  итоге,  составило  разницу  на  39,3  в  процентном  соотношении.

Результаты  лабораторных  методов  исследования  отражены  в  таблице  1.

Таблица  1.

Показатели  лабораторных  методов  исследования  беременных  после  проведения  профилактического  курса  лечения  согласно  общепринятой  и  предложенной  методики

показатели

основная  группа  (n=26)

контрольная  группа  (n=29)

Тромбоциты*

210×109  ±  12,1

93,3×109  ±  11,2

Гематокрит

0,35  ±  0,11

0,44  ±  0,15

Тромбокрит

0,3  ±  0,10

0,1  ±  0,05

Креатинин

0,82  ±  0,20  мкмоль/л

1,05  ±  0,15  мкмоль/л

Мочевина

5,3  ±  0,40  ммоль/л

8,6  ±  0,71  ммоль/л

АЛТ*

28,6  ±  1,8  Ед/л

50,2  ±  2,2  Ед/л

АСТ*

35,7  ±  1,7  Ед/л

45,9  ±  2,4  Ед/л

Билирубин  общий

15,68  ±  0,8  мкмоль/л

16,9  ±  1,2  мкмоль/л

Билирубин  прямой*

2,92  ±  0,10  мкмоль/л

4,1  ±  0,89  мкмоль/л

Билирубин  непрямой

11,76  ±  0,9  мкмоль/л

12,8  ±  0,76  мкмоль/л

Общий  белок*

64,4  ±  3,8  г/л

54,7  ±  2,7  г/л

Альбумины

48,4  ±  2,2  г/л

24,9  ±  3,1  г/л

Д-димер*

195,9  ±  12,6  мг/л

260,9  ±  13,9  мг/л

АЧТВ*

29,9  ±  2,5  сек

35,6  ±  3,1  сек

АВР  плазмы

60,5  ±  3,6  сек

78,3  ±  4,1  сек

Фибриноген

3,8  ±  0,72  мкг/мл

5,2  ±  0,94  мкг/л

МНО

1,1  ±  0,20

1,2  ±  0,18

ПТИ*

97,8  ±  1,1  %

127,7  ±  2,4  %

Протеинурия*

0,72  ±  0,56  г/сутки

1,83  ±  0,73  г/сутки

 

*  р<0,05

 

У  76,9  %  пациенток  основной  группы,  получавших  препарат  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride)  по  предложенной  нами  схеме,  клинических  и  лабораторных  проявлений  гестоза  не  обнаружено.  В  группе  контроля  данный  показатель  оказался  на  уровне  10,3  %.  У  5-и  беременных  основной  группы  (19,2  %)  гестоз  реализовался  в  виде  преэклампсии  лёгкой  степени.  В  то  же  время,  у  пациенток  контрольной  группы  преэклампсия  лёгкой  степени  констатирована  в  58,6  %,  преэклампсия  средней  степени  —  у  20,6  %,  а  одна  беременность  осложнилась  развитием  преэклампсии  тяжёлой  степени.

Все  пациентки  родили  живых,  доношенных  детей.  У  19,2  %  детей,  рождённых  от  матерей  основной  группы,  наблюдался  синдром  задержки  развития  плода  (ассиметрическая  форма).  Среди  детей,  рождённых  матерями  контрольной  группы,  этот  показатель  составил  30  %.  Симметрическая  форма  синдрома  задержки  развития  плода  не  определялась  ни  у  пациенток  группы  контроля,  ни  основной  группы  исследуемых  женщин.

Дистресс  плода  в  родах  встречался  одинаково  часто  у  женщин  обеих  групп,  а  именно:  по  три  случая,  что  составило  10  %  и  11,5  %  от  общего  числа  пациенток  каждой  группы  соответственно.

88,5  %  родов  у  беременных  основной  группы  закончились  через  естественные  родовые  пути,  что  на  9,2  %  больше,  чем  в  группе  контроля.

Особенности  течения  беременности  и  результат  родов  отражены  в  таблице  2.

Таблица  2.

Течение  и  исход  беременности  у  женщин,  получивших  профилактический  курс  лечения  согласно  общепринятой  и  предложенной  методики

Клинические  проявления  и  характер  родоразрешения

Основная  группа  (n=26)

Контрольная  группа  (n=29)

Отсутствие  признаков  гестоза

20  (76,9  %)

3  (10,3  %)

Преэклампсия  лёгкой  степени

5  (19,2  %)

17  (58,6  %)

Преэклампсия  средней  степени

-

6  (20,6  %)

Преэклампсия  тяжёлой  степени

-

1  (3,4  %)

Синдром  задержки  развития  плода,  асимметрическая  форма

5  (19,2  %)

3  (30  %)

Синдром  задержки  развития  плода,  симметрическая  форма

-

-

Дистресс  плода  в  родах

3  (11,5  %)

3  (10  %)

Родоразрешение  через  естественные  родовые  пути

23  (88,5  %)

23  (79,3  %)

Кесарево  сечение

2  (7,7  %)

5  (17,2  %)

 

 

Стоит  отдельно  отметить,  что  существенных  побочных  явлений  во  время  профилактического  лечения  с  применением  препарата  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride)  не  возникло,  переносимость  терапии  оказалась  хорошей  во  всех  пациенток.  Также  не  наблюдались  и  отдалённые  последствия  или  побочное  действие  вышеупомянутого  лекарственного  средства.

Выводы

1.  Эффективность  профилактичних  мероприятий  в  группе  беременных,  дополнительно  получавших  препарат  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride)  оказалась  выше,  о  чём  свидетельствует:

·содержание  тромбоцитов  в  крови  пациенток  основной  группы  выше  в  условиях  нормы  показателей  гематокрита  и  тромбокрита;

·отсутствие  признаков  нарушения  азотовыделительной  функции  почек;

·значительное  снижение  ферментативной  активности  в  крови  беременных  основной  группы,  в  сравнении  с  пациентками  группы  контроля;

·более  выражены  нарушения  белок-синтезирующей  функции  печени  и  уровня  билирубина  у  беременных  контрольной  группы;

·риск  тромбообразования  ниже;

·гестоз  развился  у  19,2  %  женщин  основной  группы,  и  реализовался  лёгкой  степенью  тяжести;

·случаев  консервативного  родоразрешения  больше;

·более  благоприятный  перинатальный  исход  родов

Позитивный  результат  исследования  способствует  необходимости  углублённого  изучения  роли  донаторов  азота  на  этапе  пренатального  наблюдения  с  целью  предупреждения  возникновения  гестоза  и  развития  его  тяжёлых  форм  у  беременных  высокого  риска.

Невзирая  на  вышеизложенное,  считаем  неправильным  на  данном  этапе  рассматривать  донаторы  азота,  в  частности  «L-arginine»  (Arginine  hydrochloride),  как  панацею  в  профилактике  и  лечении  различных  форм  гестоза.  Поэтому  ставим  перед  собой  задачу  провести  ряд  широкомасштабных  исследований  в  этом  направлении,  включая  анализ  иммунных,  генетических,  гистохимических  данных,  и  применением  различных  комбинаций  с  другими  медикаментозными  средствами  (нестероидные  противовоспалительные  средства,  антиоксиданты)  для  достижения  наиболее  эффективного  результата.

 

Список  литературы:

  1. Гестоз:  теория  и  практика  /  Э.К.  Айламазян,  Е.В.  Мозговая.  —  М.:  МЕДпресс  информ,  2008.  —  272  с.
  2. Наказ  МОЗ  України  від  31.12.2004  №  676  «Про  затвердження  клінічних  протоколів  з  акушерської  та  гінекологічної  допомоги»,  2004.  —  162  с.
  3. Germain  AM,  Valdez  G,  et  al.  Letter  to  the  editor:  evidence  supporting  a  beneficial  role  for  long  term  l-arginine  supplementation  in  high-risk  pregnancies.  Hypertension.  2004.  —  Р.  44.
  4. Meher  S,  Duley  L.  Nitric  oxide  for  preventing  pre-eclampsia  and  its  complications.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  2007.  —  Р.  2.
  5. Morris  N,  Eaton  BM.  Nitric  oxide,  the  endothelium,  pregnancy  and  pre-eclampsia.  Br  J  Obstet  Gynaecol.  1996.  —  Р.  4—15. 
  6. Savvidou  MD,  Hingorani  AD,  Tsikas  D,  et  al.  Endothelial  dysfunction  and  raised  plasma  concentrations  of  asymmetric  dimetylarginine  in  pregnant  women  who  subsequently  develop  pre-eclampsia.  Lancet.  2003.  —  Р.  1511—1517. 
  7. Staff  AC,  Berge  L,  Haugen  G,  et  al.  Dietary  supplementation  with  l-arginine  or  placebo  in  women  with  pre-eclampsia.  Acta  Obstet  Gynecol  Scand.  2004.  —  Р.  103—107.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом