Статья опубликована в рамках: XVIII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Россия, г. Новосибирск, 06 мая 2013 г.)
Наука: Медицина
Секция: Акушерство и гинекология
Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции
- Условия публикаций
- Все статьи конференции
дипломов
L-АРГИНИН В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЕСТОЗА
Венцковская Ирина Борисовна
д-р мед. наук, профессор НМУ им. А.А. Богомольца, г. Киев
Яроцкая Юлия Олеговна
врач акушер-гинеколог, Перинатальный центр, г. Киев
Преэклампсия и эклампсия являются одними из ведущих причин материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Невзирая на успехи в изучении и познании патофизиологии индукции гипертензивных нарушений при беременности, современная наука ещё достаточно далека от окончательного решения профилактики развития и прогрессирования гестоза.
На современном этапе существует мнение, согласно которому основной причиной возникновения и развития гестоза является плацента, точнее нарушения имплантации и последующего развития дисфунции эндотелия. Выдвинуто 4 основные гипотезы механизма влияния плаценты на развитие эндотелиальной дисфункции, которые, скорей всего, не взаимоисключающие, а взаимодополняющие, играя совместную роль в развитии данного осложнения беременности: плацентарная ишемия, иммунная дезадаптация, липопротеины низкой плотности, оксидативный стресс [1, с. 15].
Дисфункция эндотелия приводит к вазоспазму в условиях снижения секреции эндотелий — релаксирующего фактора (по сути — оксид азота, — NO), который, в свою очередь, является основным вазодилятатором, препятствущим тоническому сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения. Основным местом синтеза оксида азота являются клетки эндотелия, в которых в качестве субстрата используется циркулирующий L-аргинин. Таким образом, наличие этой условно-незаменимой аминокислоты может иметь решающее значение для эндотелиальных адаптивно-регуляторных механизмов вазоспазма при гестозе. Мало того, стоит учитывать, что беременность сопровождается состоянием относительного дефицита аргинина, обусловленным повышением синтеза NO для поддержки адаптивной вазодилятации, и потреблением аргинина плодом [5, с. 6]. Дефициту аргинина в организме беременной способствует также повышение концентрации ассиметричного диметил-аргинина, конкурентного ингибитора NO-синтетазы, характерное в условиях развития и прогрессирования гестоза [6, с. 1512].
Исследования относительно использования L-аргинина и других донаторов азота для профилактики преэклампсии недостаточны, и требуют дальнейшего изучения, в частности относительно сроков гестации, когда наиболее целесообразно применения данной группы препаратов [4, с. 2]. Staff A. и соавт. сообщили об неэффективности использования L-аргинина у женщин с преэклампсией после 28-и недель беременности [7, с. 105]. В то же время Germain A., Valdez G. раскрыли очевидный положительный результат у женщин с высоким риском возникновения гестоза, которые получали L-аргинин начиная с 10-й недели беременности [3, с. 32].
Цель нашего исследования — поиск оптимального варианта профилактики развития и прогрессирования гестоза с использованием препарата «L-arginine» (Arginine hydrochloride).
Материалы и методы: нами определено 55 беременных высокого риска развития преэклампсии и разделены на 2 группы: 29 пациенток 1 группы (контрольной) получали профилактику преэклампсии по общепринятой методике: ацетилсалициловая кислота per os 75 мг [2, с. 25]. 26-и пациенткам 2 группы (основной), начиная с 19 недель гестации, дополнительно назначался препарат «L-arginine» (Arginine hydrochloride) 4,2 % — 100 мл внутривенно на протяжении 10 суток (суточная доза 4,2 г), с последующим переходом на пероральний приём по 5 мл три раза в сутки (суточная доза 3 г). Проведено 2 курса профилактического лечения с интервалом 5 недель. Всем пациенткам проведено обследование: объективный осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, суточная протеинурия, суточный диурез, биохимический анализ крови, коагулограмма, КТГ плода, биофизический профиль плода (после 30 недель гестации).
К клиническому исследованию привлечены беременные в возрасте от 29 до 40 лет. Средний возраст женщин основной группы составил 32 года, контрольной — 33 года. У восемьнадцати женщин основной группы (69,2 %) беременность была одноплодной, а у 8-и случаях (30,8 %) — беременность двойней. Относительно паритета, показатели распредилились следующим образом: основная группа — 20 первородящих (76,9 %) и 6 повторнородящих (предстоящие вторые роды — 23,1 %). При этом, у этих повторнородящих в ходе развития предыдущей беременности отмечалась преэклампсия средней степени. Группа контроля — 22 первобеременных (75,9 %) и 7 (24,1 %) повторнобеременных, из которых предстоящие вторые роды — у 6 женщин, третьи роды — у 1 женщины; в анамнезе преэклампсия средней степени.
В ходе изучения анамнеза вышеупомянутых женщин установлено: 31 % беременных группы контроля состояли на диспансерном учёте по поводу гипертонической болезни І—ІІ степени, 30 % имели индекс массы тела от 30 до 40 кг/м2 , 6 женщин (20,7 %) с привычным невынашиванием и применением дополнительных репродуктивных технологий, 22 % болеющих хроничным пиелонефритом. Касательно пациенток основной группы: 31 % страдающих ожирением, причём у одной из них индекс массы тела составил 46 кг/м2 , 21 %- с хроническим пиелонефритом, 42 % пациенток состояли на диспансерном учёте у терапевта по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу.
Результаты исследования и обсуждение: анализируя результаты лабораторных методов исследования, установлено, что у женщин основной группы содержание тромбоцитов в крови выше на 36,1 %, сравнительно с пациентками контрольной. Показатели гематокрита и тромбокрита отличались на 20,5 % и 33,3 % соответственно.
Что касается биохимических показателей крови исследуемых женщин, динамика изменений приобрела следующий вид: содержание креатинина пациенток группы контроля в целом превышало показатели нормы, сравнительно с женщинами основной группы — на 21,9 %; содержание мочевины — на 38,4 %, АЛТ, АСТ на 43,1 % и 32,3 % соответственно. Общий билирубин определялся на уровне 15,68 мкмоль/л, что в савненнии с группой контроля оказалось на 7,3 % ниже. Интересно, что при этом прямой билирубин составил 18,6 % от общего билирубина у женщин, принимавших препарат «L-arginine» (Arginine hydrochloride), в то же время уровень этого показателя крови женщин контрольной группы составил 24,2 %. Общий белок крови пациенток основной группы оказался на уровне 64,4 % против 54,7 % беременных группы контроля, т. е. выше на 15,1 %. В то же время содержание фракции альбумина у женщин основной группы на 31,9 % превышало аналогичный показатель в группе контроля.
Что касается показателей коагулограммы, результаты исследования приобрели следующий вид: Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) короче на 16,1 % в основной группе, и составило 29,9 с, против 35,6 с в группе контроля. Д-димер у беременных основной группы составил 195,9 нг/мл против 260,0 нг/мл контрольной группы, т. е. на 25 % ниже. Активированное время рекальцификации плазмы (АВР) в группе контроля — 78,3 с против 60,5 с у беременных основной группы (удлинён на 22,7 % в группе контроля). Касательно содержания фибриногена, показатели которого составили: беременные основной группы — 3,8 мкмоль/л, в группе контроля — 5,2 мкмоль/л, разница с основной группой составила 26,9 % в сторону увеличения. Разница в показателях МНО (международного нормализованного отношения) составила 8,4 % в пользу увеличения у беременных группы контроля. Протромбиновый индекс (ПТИ) находился в пределах 97,8 % у беременных основной, и 102,9 % беременных контрольной групп (разница составила 5 %).
Определяя суточную потерю белка с мочой, установлено, что женщины, получавшие предложенный нами препарат, теряли меньше, нежели беременные группы контроля, а именно: 0,72 г/сутки против 1,83 г/сутки соответственно, что, в конечном итоге, составило разницу на 39,3 в процентном соотношении.
Результаты лабораторных методов исследования отражены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели лабораторных методов исследования беременных после проведения профилактического курса лечения согласно общепринятой и предложенной методики
показатели |
основная группа (n=26) |
контрольная группа (n=29) |
Тромбоциты* |
210×109 ± 12,1 |
93,3×109 ± 11,2 |
Гематокрит |
0,35 ± 0,11 |
0,44 ± 0,15 |
Тромбокрит |
0,3 ± 0,10 |
0,1 ± 0,05 |
Креатинин |
0,82 ± 0,20 мкмоль/л |
1,05 ± 0,15 мкмоль/л |
Мочевина |
5,3 ± 0,40 ммоль/л |
8,6 ± 0,71 ммоль/л |
АЛТ* |
28,6 ± 1,8 Ед/л |
50,2 ± 2,2 Ед/л |
АСТ* |
35,7 ± 1,7 Ед/л |
45,9 ± 2,4 Ед/л |
Билирубин общий |
15,68 ± 0,8 мкмоль/л |
16,9 ± 1,2 мкмоль/л |
Билирубин прямой* |
2,92 ± 0,10 мкмоль/л |
4,1 ± 0,89 мкмоль/л |
Билирубин непрямой |
11,76 ± 0,9 мкмоль/л |
12,8 ± 0,76 мкмоль/л |
Общий белок* |
64,4 ± 3,8 г/л |
54,7 ± 2,7 г/л |
Альбумины |
48,4 ± 2,2 г/л |
24,9 ± 3,1 г/л |
Д-димер* |
195,9 ± 12,6 мг/л |
260,9 ± 13,9 мг/л |
АЧТВ* |
29,9 ± 2,5 сек |
35,6 ± 3,1 сек |
АВР плазмы |
60,5 ± 3,6 сек |
78,3 ± 4,1 сек |
Фибриноген |
3,8 ± 0,72 мкг/мл |
5,2 ± 0,94 мкг/л |
МНО |
1,1 ± 0,20 |
1,2 ± 0,18 |
ПТИ* |
97,8 ± 1,1 % |
127,7 ± 2,4 % |
Протеинурия* |
0,72 ± 0,56 г/сутки |
1,83 ± 0,73 г/сутки |
* р<0,05
У 76,9 % пациенток основной группы, получавших препарат «L-arginine» (Arginine hydrochloride) по предложенной нами схеме, клинических и лабораторных проявлений гестоза не обнаружено. В группе контроля данный показатель оказался на уровне 10,3 %. У 5-и беременных основной группы (19,2 %) гестоз реализовался в виде преэклампсии лёгкой степени. В то же время, у пациенток контрольной группы преэклампсия лёгкой степени констатирована в 58,6 %, преэклампсия средней степени — у 20,6 %, а одна беременность осложнилась развитием преэклампсии тяжёлой степени.
Все пациентки родили живых, доношенных детей. У 19,2 % детей, рождённых от матерей основной группы, наблюдался синдром задержки развития плода (ассиметрическая форма). Среди детей, рождённых матерями контрольной группы, этот показатель составил 30 %. Симметрическая форма синдрома задержки развития плода не определялась ни у пациенток группы контроля, ни основной группы исследуемых женщин.
Дистресс плода в родах встречался одинаково часто у женщин обеих групп, а именно: по три случая, что составило 10 % и 11,5 % от общего числа пациенток каждой группы соответственно.
88,5 % родов у беременных основной группы закончились через естественные родовые пути, что на 9,2 % больше, чем в группе контроля.
Особенности течения беременности и результат родов отражены в таблице 2.
Таблица 2.
Течение и исход беременности у женщин, получивших профилактический курс лечения согласно общепринятой и предложенной методики
Клинические проявления и характер родоразрешения |
Основная группа (n=26) |
Контрольная группа (n=29) |
Отсутствие признаков гестоза |
20 (76,9 %) |
3 (10,3 %) |
Преэклампсия лёгкой степени |
5 (19,2 %) |
17 (58,6 %) |
Преэклампсия средней степени |
- |
6 (20,6 %) |
Преэклампсия тяжёлой степени |
- |
1 (3,4 %) |
Синдром задержки развития плода, асимметрическая форма |
5 (19,2 %) |
3 (30 %) |
Синдром задержки развития плода, симметрическая форма |
- |
- |
Дистресс плода в родах |
3 (11,5 %) |
3 (10 %) |
Родоразрешение через естественные родовые пути |
23 (88,5 %) |
23 (79,3 %) |
Кесарево сечение |
2 (7,7 %) |
5 (17,2 %) |
Стоит отдельно отметить, что существенных побочных явлений во время профилактического лечения с применением препарата «L-arginine» (Arginine hydrochloride) не возникло, переносимость терапии оказалась хорошей во всех пациенток. Также не наблюдались и отдалённые последствия или побочное действие вышеупомянутого лекарственного средства.
Выводы
1. Эффективность профилактичних мероприятий в группе беременных, дополнительно получавших препарат «L-arginine» (Arginine hydrochloride) оказалась выше, о чём свидетельствует:
·содержание тромбоцитов в крови пациенток основной группы выше в условиях нормы показателей гематокрита и тромбокрита;
·отсутствие признаков нарушения азотовыделительной функции почек;
·значительное снижение ферментативной активности в крови беременных основной группы, в сравнении с пациентками группы контроля;
·более выражены нарушения белок-синтезирующей функции печени и уровня билирубина у беременных контрольной группы;
·риск тромбообразования ниже;
·гестоз развился у 19,2 % женщин основной группы, и реализовался лёгкой степенью тяжести;
·случаев консервативного родоразрешения больше;
·более благоприятный перинатальный исход родов
Позитивный результат исследования способствует необходимости углублённого изучения роли донаторов азота на этапе пренатального наблюдения с целью предупреждения возникновения гестоза и развития его тяжёлых форм у беременных высокого риска.
Невзирая на вышеизложенное, считаем неправильным на данном этапе рассматривать донаторы азота, в частности «L-arginine» (Arginine hydrochloride), как панацею в профилактике и лечении различных форм гестоза. Поэтому ставим перед собой задачу провести ряд широкомасштабных исследований в этом направлении, включая анализ иммунных, генетических, гистохимических данных, и применением различных комбинаций с другими медикаментозными средствами (нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты) для достижения наиболее эффективного результата.
Список литературы:
- Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. — М.: МЕДпресс информ, 2008. — 272 с.
- Наказ МОЗ України від 31.12.2004 № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», 2004. — 162 с.
- Germain AM, Valdez G, et al. Letter to the editor: evidence supporting a beneficial role for long term l-arginine supplementation in high-risk pregnancies. Hypertension. 2004. — Р. 44.
- Meher S, Duley L. Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2007. — Р. 2.
- Morris N, Eaton BM. Nitric oxide, the endothelium, pregnancy and pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol. 1996. — Р. 4—15.
- Savvidou MD, Hingorani AD, Tsikas D, et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimetylarginine in pregnant women who subsequently develop pre-eclampsia. Lancet. 2003. — Р. 1511—1517.
- Staff AC, Berge L, Haugen G, et al. Dietary supplementation with l-arginine or placebo in women with pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004. — Р. 103—107.
дипломов
Оставить комментарий