ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ  ПОКАЗАТЕЛИ  В  МОЧЕ  БОЛЬНЫХ  С  ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ  МОЧЕВОГО  ПУЗЫРЯ  И  ХРОНИЧЕСКИМ  РЕЦИДИВИРУЮЩИМ  ЦИСТИТОМ

Руденко  Адель  Викторовна

д-р  биол.  наук,  зав.  лаб.  микробиологии,  вирусологии  и  микологии  ГУ  «Ин-т  урологии  НАМНУ»,  г.  Киев

E-mail: 

Корнилина  Елена  Михайловна

канд.  биол  наук,  ст.  научн.  сотр.  лаб.  микробиологии,  вирусологии  и  микологии  ГУ  «Ин-т  урологии  НАМНУ»,  г.  Киев

E-mail: 

Бардин  Андрей  Владимирович

канд.  мед.  наук,  зав.  ІІІ  урологическим  отделением  ГУ  «Ин-т  урологии  НАМНУ»,  г.  Киев

Старосила  Дарья  Борисовна

лаборант  І  категории  лаб.  микробиологии,  вирусологии  и  микологии,  ГУ  «Ин-т  урологии  НАМНУ»,  г.  Киев

Стойкая  дизурия,  уретральная  или  тазовая  боль  у  женщин  до  сих  пор  остаются  сложной  диагностической  и  терапевтической  проблемой.  Каждая  4—5  женщина  в  той  или  иной  форме  страдает  циститом,  а  10  %  больных  —  рецидивирующим  циститом  с  дизурическими  расстройствами  разной  степени  выраженности.  С  каждым  годом  увеличивается  количество  больных  с  циститами,  развитие  которых  вызывают  как  классические  бактерии,  чаще  всего  энтеробактерии,  так  и  хламидии,  микоплазмы,  уреаплазмы  [1].  Эти  бактериальные  возбудители  способны  вызывать  острые  или  хронические  формы  циститов,  что  сопровождается  пролиферативными  изменениями  слизистой  оболочки  мочевого  пузыря  (МП)  [4]. 

Что  касается  причин  возникновения  и  развития  лейкоплакии  МП  (ЛМП),  то  и  в  настоящее  время  отсутствует  единая  точка  зрения.  Считается,  что  среди  причинных  факторов  развития  лейкоплакии  мочевого  пузыря  (ЛМП)  может  быть  вирусная  инфекция,  особенно  на  фоне  нарушений  гормонального  баланса  [8].  За  данными  Ильинской  Е.В.  [2]  наиболее  значительная  структурная  реорганизация  слизистой  оболочки  МП  происходит  при  микоплазменной  инфекции,  а  работами  Раковской  И.В.  доказано,  что  даже  незначительное  изменение  в  антигеном  составе  мембран  микоплазм  может  привести  к  существенному  изменению  их  взаимоотношений  с  макроорганизмом  и  превращению  их  в  агрессивные  агенты  [6].

Часто  при  выраженных  морфологических  изменениях  слизистой  оболочки  МП,  характерных  для  лейкоплакии,  бактерии  отсутствуют,  то  есть  инфекционные  возбудители  вызывают  повреждение  уротелия  и  формирование  метаплазии,  а  дальнейшая  альтерация  происходит  уже  независимо  от  инфекции  [5].

В  развитии  ЛМП  на  фоне  бактериальной  флоры  значительная  роль  уделяется  местным  повреждающим  факторам,  в  связи  с  чем  делаются  попытки  выяснить  роль  иммунной  системы  в  нарушении  системных  и  местных  регуляторных  механизмов.  Так,  у  пациенток  с  микст-инфекциями  выявлены  изменения  в  системе  клеточного  иммунитета;  при  моноинфекциях  нарушается  функционирование  системы  нейтрофилов,  что  проявляется  в  их  неспособности  адекватно  реагировать  на  возбудителя  [3,  с.  245].  Сниженный  местный  иммунитет  может  способствовать  хронизации  инфекционно-воспалительного  процесса  в  мочевом  пузыре. 

При  развитии  лейкоплакии  изменяются  свойства  слизистой  оболочки,  что  приводит  к  нарушению  ее  защитных  функций,  т.  е.  участок  лейкоплакии  может  способствовать  адгезии  и  последующей  колонизации  бактериальной  флоры.  Ведущими  в  данном  случае  является  вид  возбудителя  и  особенности  его  взаимодействия  как  с  иммунокомпетентными,  так  и  эпителиальными  клетками  [11].  При  контакте  некоторых  бактерий  с  эпителиальными  клетками  происходит  стимуляция  выработки  медиаторов  воспаления  (цитокинов),  а  характер  иммунного  ответа  определяется  степенью  выраженности  воспалительной  реакции  и  соотношением  между  про-  и  противоспалительными  факторами  [9,  12]. 

Целью  работы  было  изучение  иммунологических  показателей  в  моче  у  больных  с  ЛМП  и  с  хроническим  рецидивирующим  циститом  (ХРЦ)  и  определение  роли  инфекционных  возбудителей  разного  таксономического  происхождения  в  развития  лейкоплакии  и  цистита.

Объект  и  методы  исследования.  Было  обследовано  38  женщин  с  ЛМП  (средний  возраст  21,2±2,5  лет)  и  25  пациенток  с  ХРЦ  (39,4±2,1  лет).  Диагноз  лейкоплакия  был  установлен  при  цистоскопии.  Половина  женщин  с  ЛМП  в  анамнезе  имела  ХРЦ.  Контрольную  группу  составили  12  практически  здоровых  женщин.  Жалобами  больных  были  ускоренное,  болезненное,  режущее  мочеиспускание  малыми  порциями  с  периодическим  зудом,  боли  над  лоном  при  переполнении  мочевого  пузыря  и  после  его  опорожнения,  императивные  позывы  к  мочеиспусканию,  количество  которых  за  сутки  составляли  от  5  до  25  раз.

Материалом  для  исследования  была  моча.  По  данным  микробиологического,  молекулярно-генетического  и  вирусологического  исследования  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  были  обнаружены  классические  бактерии,  соответственно,  у  8  (21,0  %)  и  9  (36,0  %)  женщин;  моликуты  (M.hominis  и  Ureaplasma  spp.)  —  у  8  (21,0  %)  и  8  (32,0  %),  классические  бактерии  вместе  с  моликутами  —  у  6  (15,8  %)  и  2  (8,0  %)  пациенток.  У  16  (42,1  %)  и  6  (24,0  %)  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  микроорганизмы  не  обнаружены. 

В  образцах  мочи  с  помощью  иммуноферментных  тест-систем  определяли  уровень  иммуноглобулинов  А,  М,  G,  лактоферрина  (ЛФ)  и  секреторного  иммуноглобулина  А  («Вектор-Бест»,  Россия);  концентрацию  С3-компонента  комплемента  («Полигност»,  Россия),  секреторного  компонента  (SC)  («Цитокин»,  Россия),  уровень  фактора  некроза  опухоли-a  (ФНО-a),  интерлейкина  (ИЛ)-10  («Procon»,  Россия)  и  ИЛ-15  (Invitrogen,  Канада).

Статистическую  обработку  результатов  исследования  проводили  непараметрическими  методами  (U-критерий  Манна-Уитни)  с  использованием  Microsoft  Office  Exсel  2003  для  Windows  и  STATISTIKA  6.0  [7].  Статистически  значимыми  считали  отличия  с  Р<0,05.  Для  каждого  показателя  определяли  медиану  (Ме),  нижний  и  верхний  квартили  (25  %  и  75  %). 

Результаты  и  их  обсуждение.  Определение  содержания  гуморальных  факторов  иммунитета  было  проведено  в  образцах  мочи  63  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  и  12  здоровых  женщин  и  результаты  представлены  в  таблице  1. 

Таблица  1.

Показатели  гуморального  иммунитета  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ

Примечание:  верхняя  строчка  —  медиана,  нижняя  строчка  —  нижний  и  верхний  квартили  (25  %—75  %);  *  —  достоверные  отличия  (Р<0,05)  по  сравнению  с  группой  контроля;  ·  —  достоверные  отличия  (Р<0,05)  по  сравнению  с  больными  с  ХРЦ

При  сравнении  полученных  данных  было  установлено,  что  уровень  IgА  (по  величине  Ме)  был  повышенным  почти  в  одинаковой  степени  в  обеих  группах  больных  относительно  контрольного  показателя  (рис.  1).

Рисунок  1.  Уровень  иммуноглобулинов  A,  М,  G  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  и  здоровых  доноров  (контроль)

Одновременно  наблюдалось  увеличение  концентрации  IgG  и  IgМ  в  моче  больных  с  ХРЦ,  при  этом  достоверная  разница  для  IgМ  обнаружена  как  относительно  доноров,  так  и  больных  с  ЛМП.  Наиболее  важную  роль  в  местном  иммунитете  играет  секреторный  иммуноглобулин  А  (sIgA),  способный  более  эффективно  нейтрализовать  вирусы  и  бактериальные  токсины.  Секреторный  IgА  проявляет  активность  в  биологических  средах  с  высоким  содержанием  протеолитических  ферментов,  а  резистентность  sIgA  к  действию  протеолитических  ферментов  обусловлена  секреторным  компонентом.  Медиана  и  квартильные  величины  для  sIgA  и  SC  у  больных  с  ХРЦ  были  незначительно  выше,  чем  у  больных  с  ЛМП  (рис.  2);  уровень  sIgA  у  больных  обеих  групп  достоверно  превышал  контрольный  показатель,  при  этом  увеличения  уровня  секреторного  компонента  в  моче  больных  с  ЛМП  не  наблюдалось,  что  может  свидетельствовать  о  недостаточной  функции  эпителиальных  клеток,  в  которых  происходит  синтез  SC. 

Наиболее  выраженные  отличия  обнаружены  у  больных  с  ЛМП  относительно  группы  доноров  и  больных  с  ХРЦ  при  анализе  содержания  лактоферрина  и  С3-компонента  комплемента  (рис.  3).  Существенный  рост  уровня  ЛФ  у  пациенток  с  ХРЦ  может  быть  обусловлен  не  только  увеличением  числа  нейтрофилов,  но  и  их  интенсивной  дегрануляцией,  которая  является  следствием  гиперактивации  клеток  веществами  бактериального  происхождения,  активированными  компонентами  комплемента  и  их  фрагментами,  и  свидетельствует  о  воспалении.  Концентрация  ЛФ  как  маркера  активации  нейтрофильных  гранулоцитов  может  служить  показателем  остроты  и  степени  выраженности  воспалительных  реакций.  Снижение  уровня  С3-компонента  комплемента  у  больных  с  ЛМП  по  сравнению  с  группой  здоровых  женщин  и  больных  с  ХРЦ  свидетельствует  об  ингибиции  системы  комплемента.  Известно,  что  некоторые  возбудители  способны  блокировать  активацию  системы  комплемента:  вирус  простого  герпеса  содержит  гликопротеин,  который,  соединяясь  с  С3b  повышает  нестабильность  С3bВb-комплекса  и  тем  самым  замедляет  классический  и  альтернативный  пути  активации  комплемента;  бактерии  (стрептококки,  кишечная  палочка)  содержат  сиаловые  кислоты,  которые  усиливают  связывание  фактора  Н  с  фрагментом  С3b.

Рисунок  2.  Уровень  секреторного  IgA  и  секреторного  компонента  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  и  здоровых  женщин  (контроль)

Развитие  локального  воспаления  в  мочевыводящих  путях  под  воздействием  инфекционных  факторов  обусловлено  альтерацией  клеток.  Типичной  реакцией  клетки  на  повреждение  является  дестабилизация  цитоплазматической  мембраны  с  выходом  внутриклеточного  содержания  за  ее  пределы.  В  ответ  на  это  происходит  активация  клеток  мононуклеарно-фагоцитирующей  системы  с  последующим  выбросом  пула  медиаторов  воспаления,  синтезирующихся  de  novo,  к  которым  относятся  про-  и  противовоспалительные  цитокины. 

Рисунок  3.  Содержание  С3-компонента  комплемента  и  лактоферрина  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  и  здоровых  женщин  (контроль)

В  конечном  итоге  создаются  благоприятные  предпосылки  для  полного  обезвреживания  микроорганизмов  в  очаге  воспаления.  С  другой  стороны,  нарушение  динамического  равновесия  в  системе  взаимоконтролирующих  факторов  —  провоспалительного  (ФНО-a)  и  противовоспалительного  (ИЛ-10)  цитокинов  —  приводит  к  их  накоплению  и  реализации  деструктивных  эффектов.  У  больных  обеих  групп  наблюдался  рост  медианы  для  ФНО-a  и  снижение  ее  значения  для  ИЛ-10,  при  этом  наибольший  дисбаланс  в  системе  цитокинов  был  обнаружен  у  больных  с  ХРЦ  (рис.  4).  Следовательно,  развитие  воспалительного  процесса  при  хроническом  цистите  сопровождается  нарастанием  в  моче  провоспалительного  цитокина  в  результате  атаки,  в  первую  очередь,  бактериальными  агентами  эпителиального  покрытия  мочевого  пузыря  и  активации  локальных  механизмов  иммунной  защиты  слизистой  оболочки  от  повреждения.

Анализ  содержания  ИЛ-15  в  моче  выявил  снижение  величины  Ме,  нижнего  (25  %)  и  верхнего  (75  %)  квартилей  у  больных  обеих  групп  по  сравнению  с  контролем,  статистическая  разница  установлена  только  для  больных  с  ЛМП  (рис.  4).  ИЛ-15  продуцируется  макрофагами,  моноцитами,  эпителиальными  клетками;  принимает  участие  в  регуляции  активности  природных  киллеров,  лимфокинактивированных  киллеров  и  цитотоксических  Т-лимфоцитов,  потому  этот  цитокин  является  важным  для  противоопухолевой  защиты  [10]. 

При  детальном  анализе  результатов  иммунологического  исследования  мочи  в  зависимости  от  выделенных  возбудителей  разного  таксономического  происхождения  было  показано,  что  наибольшая  разница  установлена  для  больных  с  ХРЦ:  подгруппа  больных,  в  моче  которых  обнаружены  классические  бактерии,  имели  наиболее  повышенные  величины  Ме,  25  %  и  75  %  для  IgA,  IgM,  IgG,  sIgA,  SC,  ЛФ,  ФНО-a/ИЛ-10  по  сравнению  с  аналогичными  показателями  группы  контроля  и  больных,  в  моче  которых  обнаружены  моликуты  (табл.  2). 

Рисунок  4.  Содержание  цитокинов  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  и  здоровых  женщин  (контроль)

Таблица  2.

Показатели  гуморального  иммунитета  в  моче  у  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  в  зависимости  от  таксономического  происхождения  обнаруженных  возбудителей

Примечание:  числитель  —  медиана,  (25  %—75  %)  для  больных  с  ЛМП;  знаменатель  —  медиана,  (25  %—75  %)  для  больных  с  ХРЦ;  достоверные  различия  (Р<0,05)  по  сравнению  с  группой  контроля  (*),  с  больными  с  ХРЦ  (Ñ)  и  при  сравнении  между  собой  больных  одной  группы  (  ·)

При  сравнении  изучаемых  показателей  у  больных  с  ЛМП  в  зависимости  от  обнаруженных  в  моче  возбудителей  существенной  разницы  не  обнаружено;  только  у  больных  с  бактериурией  отмечено  существенное  увеличение  величин  Ме,  25  %  и  75  %  для  ФНО-a  на  фоне  снижения  этих  показателей  для  ИЛ-10.  Половина  больных  в  данной  подгруппе  имели  уровень  sIgA  менее  0,20  мкг/мл;  а  в  подгруппе  больных,  у  которых  были  выявлены  в  моче  моликуты,  величина  медианы  была  выше  (0,58  мкг/мл).  У  большинства  больных  с  ЛМП,  независимо  от  обнаруженных  в  моче  возбудителей,  уровень  С3-компонента  комплемента  был  значительно  сниженным  относительно  контроля  и  больных  с  ХРЦ.  Следовательно,  наличие  в  моче  микоплазм  и  уреаплазм  не  приводило  к  адекватной  иммунологической  перестройке  со  стороны  слизистой  оболочки  мочевого  пузыря  даже  у  больных  с  хроническим  воспалительным  процессом  в  данном  органе. 

Больные  с  ХРЦ,  в  моче  которых  на  момент  забора  материала  не  было  обнаружено  никаких  возбудителей,  по  иммунологическим  показателям  похожи  на  больных,  у  которых  воспалительный  процесс  в  мочевом  пузыре  обусловлен  бактериальной  инфекцией.  Состояние  местного  гуморального  иммунитета  в  аналогичной  подгруппе  среди  больных  с  ЛМП  еще  раз  подтверждает  мысль,  что  при  лейкоплакии  наблюдается  слабый  иммунологический  ответ  со  стороны  макроорганизма  даже  в  присутствии  бактерий.

Выводы.

1.Установлены  достоверные  отличия  содержания  секреторного  IgA  и  лактоферрина  в  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  относительно  гриппы  контроля,  однако  наибольшие  отклонения  выявлены  у  больных  с  ХРЦ.

2.В  моче  больных  с  ЛМП  обнаружено  существенное  снижение  уровня  С3-компонента  комплемента  по  сравнению  с  группой  контроля  и  больными  с  ХРЦ,  что  свидетельствует  об  ингибиции  системы  комплемента,  преимущественно  при  наличии  моликутов  в  моче. 

3.Повышение  концентрации  иммуноглобулина  M  и  G  в  моче  больных  с  ХРЦ  подтверждает  факт  наличия  воспалительного  процесса  в  слизистой  оболочке  мочевого  пузыря.

4.В  моче  больных  с  ЛМП  и  ХРЦ  установлено  нарушение  равновесия  в  системе  взаимоконтролирующих  цитокинов  —  провоспалительного  ФНО-a  и  противовоспалительного  ИЛ-10,  наиболее  показательное  —  в  группе  больных  с  ХРЦ.  Концентрация  ИЛ-15  в  моче  была  сниженной  у  больных  обеих  групп,  но  в  большей  мере  у  больных  с  ЛМП.

5.За  результатами  иммунологического  исследования  мочи  в  зависимости  от  обнаруженных  в  ней  возбудителей  наибольшие  отклонения  от  контрольных  показателей  установлены  для  больных,  в  моче  которых  были  обнаружены  классические  бактерии,  и  в  первую  очередь  для  женщин  с  ХРЦ.  Наличие  в  моче  моликутов  у  больных  обеих  групп  не  вызывало  адекватной  иммунологической  реакции  в  ответ  на  воспалительный  процесс,  что  свидетельствует  о  недостаточности  мукозального  иммунитета  мочевого  пузыря,  возможно  за  счет  их  иммунодепрессивного  действия.

Список  литературы:

1.Адаскевич  В.П.  Инфекции,  передаваемые  половым  путем.  Руководство  для  врачей.  —  М.,  1999.  —  С.  127—162.

2.Ильинская  Е.В.  Клинико-лабораторные  особенности  лейкоплакии  слизистой  оболочки  мочевого  пузыря  у  женщин  /  В  кн.:  Актуальные  вопросы  охраны  здоровья  населения  регионов  Сибири.  Материалы  научно-  практ.  конф.  —  Красноярск,  2007.  —  С.  197—199. 

3.Ильинская  Е.В.,  Лебедева  Р.Н.  Лейкоплакия  мочевого  пузыря  и  иммунный  статус  пациенток  /  В  кн.:  Актуальные  вопросы  диагностики  и  лечения  урологических  заболеваний:  Материалы  межрегиональной  научно-практ.  конф.  урологов  Западной  Сибири,  Белокуриха,  2007.  —  С.  245. 

4.Лоран  О.Б.,  Синякова  Л.А.,  Косова  И.В.  Роль  урогенитальных  инфекций  в  этиологии  цистита  и  необструктивного  пиелонефрита  у  женщин  //  Урология.  —  2005.  —  №  3.  —  С.  63—66.

5.Особенности  хронического  цистита  с  лейкоплакическими  изменениями  слизистой  оболочки  мочевого  пузыря  /  А.И.  Неймарк,  С.И.  Васильченко,  Е.В.  Ильинская  [и  др.]  //  Военно-медицинский  журнал.  —  2007.  —  Т.  328,  №  6.  —  С.  58—61.

6.Раковская  И.В.  Микоплазмы  человека  и  микоплазменные  инфекции  (Лекция.  Часть  I)  //  Клин.  лабор.  диагностика.  —  2005.  —  №  2.  —  С.  25—32.

7.Реброва  О.Ю.  Статистический  анализ  медицинских  данных:  применение  пакета  прикладных  программ  STATISTIKA.  —  М.:  Медиа  Сфера,  2002.  —  C.  109—111. 

8.Семенюк  А.А.,  Смирнов  Д.С.  Лейкоплакия  мочевого  пузыря  у  женщин:  диагностика  и  лечение  //  Мед.  вестник  МВД.  —  2006.  —  Т.  21,  №  3.  —  С.  250—251.

9.Cytokine  repertoire  of  epithelial  cells  lining  the  human  urinary  tract  /  L.  Hang,  B.  Wullt,  Z.  Shen  [et  al.]  //  The  Journal  of  Urology.  —  1998.  —  Vol.  159.  —  P.  2185—2190.

10.Decreased  interleukin-15  from  activated  cord  versus  adult  peripheral  blood  mononuclear  cells  and  the  effect  of  interleukin-15  in  upregulating  antitumor  immune  activity  and  cytokine  production  in  cord  blood  /  J.X.  Qian,  S.M.  Lee,  Y.  Suen  [et  al.]  //  Blood.  —  1997.  —  Vol.  90,  №  8.  —  P.  3106—3117. 

11.Kagnoff  M.F.,  Eckmann  L.  Epithelial  cells  as  sensors  for  microbial  infection  //  J.  Clin.  Invest.  —  1997.  —  Vol.  100.  —  P.  6—10.

12.Svanborg  C.,  Godaly  G.,  Hedlund  M.  Cytokine  responses  during  mucosal  infections:  role  in  disease  pathogenesis  and  host  defence  //  Curr.  Opin.  Microbiol.  —  1999.  —  №  2.  —  Р.  99—105.